冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)又稱冠脈搭橋術(shù)，從患者身上取下一段正常血管，通常為大隱靜脈及乳內(nèi)動脈，一端與升主動脈相連，另一端與冠狀動脈狹窄部位的遠側(cè)相連。這樣主動脈的血液就可以通過移植的血管順利到達冠狀動脈狹窄病變的遠端，恢復缺血心肌的正常供血，達到解除心絞痛、改善生活質(zhì)量防止嚴重并發(fā)癥的目的。搭橋手術(shù)是目前國際上公認的治療冠狀動脈狹窄、心肌缺血最有效的方法之一，至今已有五十年的歷史。隨著體外循環(huán)和心肌保護技術(shù)的成熟，以及圍術(shù)期處理經(jīng)驗的完善，其早期和遠期療效均得到一致的認可。

一、冠狀動脈解剖

通常說冠心病幾支病變，是指右冠狀動脈、回旋支、前降支這三支血管而言。

主要原因:冠狀動脈粥樣硬化引起血管管腔狹窄或閉塞 。

二、用物準備

1. 麻醉方式:全身麻醉

2. 手術(shù)體位:仰臥位，胸背部墊高

3. 一次性物品:輸液器、輸血器、紗布(大、小)、腹紗、三通閥、靜脈連接管、體外連接管/吸引頭、負極板、導尿包、無菌手套、留置針、紅尿管(8＃、14＃)、慕斯線(4、7、10、4-0)、清潔片、注射器(20ml、5ml、1ml)、骨蠟、明膠海綿、電刀、傷口敷貼、腔鏡保護套(套胸骨鋸用)、普通繃帶、彈力繃帶、引流管28＃、胸腔閉式引流瓶。

4.特殊耗材:冠脈刀、打孔器、銀夾、胸科鋼絲(8＃)、滌綸補片  

5.縫線:普利靈4-0小、普利靈5-0大、普利靈8-0、普利靈7-0、可吸收(4-0角針、2-0圓針)、起搏導線        

6.敷料：體循包一套(骨科單)、心臟手術(shù)衣 

7.器械:心臟基礎(chǔ)、搭橋器械、吸針盒、剖腹碗、持物罐、燈把罩、心內(nèi)除顫手柄、量杯吸爾球。

8.體循環(huán)耗材：體外循環(huán)管道（臺上用）、雙極管、主動脈插管、右心吸引頭、冷罐灌注器及冷罐針。

9.儀器設(shè)備:除顫儀、胸骨鋸、高頻電刀、負壓吸引裝置

三、手術(shù)步驟

1.皮膚消毒：消毒皮膚，常規(guī)鋪單，協(xié)助術(shù)者貼手術(shù)貼膜，連接電刀、吸引器。   

2.剝橋血管：配置肝素罌粟堿液:(2ml肝素抽8ml鹽水推掉2ml余8ml＋罌粟堿30mg融入500ml鹽水中充分攪勻)。下肢內(nèi)踝前方22＃刀片切皮，干紗兩塊，皮鑷、蚊式鉗兩把、組織剪剪開皮膚及皮下組織剝離血管，20mL注射器連接橄欖頭抽取配置好的肝素罌粟堿液，游離大隱靜脈后切斷，遠端用鉗線2-0線結(jié)扎，近端將橄欖頭置于血管內(nèi)用鉗線2-0結(jié)扎固定，注入肝素罌粟堿液(用于防止大隱靜脈痙攣)，血管分支先用蚊式鉗暫時夾閉，用鉗線4-0結(jié)扎，推注肝素罌粟液檢查有無漏孔，如有遞銀夾夾閉。大隱靜脈取下后遞濕腹紗展開再次檢查有無血管分支出血和破損，如有準備銀夾結(jié)扎、普利靈7-0或普利靈8-0縫補，靜脈剪修剪靜脈，將取下的靜脈浸泡于配置好的肝素罌粟堿液內(nèi)備用。剝離創(chuàng)面和切口徹底止血，可吸收2-0圓針縫皮下，可吸收4-0角針做皮內(nèi)美容縫合，紗布、傷口敷貼、彈力繃帶加壓包扎下肢，腿部切口縫合后及時加蓋無菌中單保暖，術(shù)后注意觀察足背動脈搏動。

3.開胸、切開心包：連接胸骨鋸，22＃刀片切皮，干紗兩塊，皮鑷、電刀切割分離皮下組織、胸骨骨膜，遞直角鉗剝離胸骨甲狀肌的胸骨附著處，胸骨鋸鋸開胸骨，骨蠟止血，干紗布填塞，骨膜用電凝止血。電刀縱行切開心包，用壓舌板保護心臟，避免誤傷心臟，牽開器牽開胸骨，暴露心臟，圓針7＃線懸吊心包。   

4.剝?nèi)閮?nèi)血管：遞乳內(nèi)牽開器向上向左牽開左側(cè)胸骨，顯露乳內(nèi)動脈，鑷子、電刀游離，肋間小分支電刀止血，大分支用銀夾夾閉，剝離后遞血管夾暫時夾閉乳內(nèi)動脈中段，靜脈剪剪斷乳內(nèi)動脈，遠端小圓針4＃線縫扎，肝素罌粟堿液注洗乳內(nèi)動脈并向血管周圍噴灑，肝素罌粟堿小紗布包裹放于胸腔內(nèi)備用（防止血管痙攣)。

5.建立體外循環(huán)：

（1）主動脈插管:普利靈4-0小針縫荷包2針(正、反)，繼續(xù)縫雙極管荷包(右心耳處)1針，阻斷管、蚊式鉗固定。中彎鉗夾住并提起主動脈外膜，組織剪剪開，尖刀在荷包內(nèi)切開主動脈，將帶管鉗的主動脈插管插入，鉗線10＃線綁扎主動脈插管和阻斷管，皮針10＃線縫扎固定于胸部切口上端，用碗接血(吻合血管用)，連接體循管道動脈端和主動脈插管。

（2）雙極管:尖刀在荷包內(nèi)切開右心房，中彎鉗擴切口，插入雙極管，用鉗線10＃線綁扎。

（3）冷灌針:普利靈4-0小針縫荷包(主動脈根部)1針，阻斷管、蚊式鉗固定，排氣后插入冷灌針。阻閉升主動脈:遞阻閉鉗，阻閉升主動脈。

6.吻合血管：

（1）冠狀動脈遠端吻合:大濕紗布填塞抬高心臟，紗布扒開心臟表面脂肪，遞15＃圓片切開冠狀動脈外膜，冠脈剪刀延長切口，冠脈探條探查冠脈內(nèi)徑及其遠端通暢情況，普利靈8-0雙針或普利靈7-0雙針縫靜脈與冠狀動脈切口端側(cè)吻合，冠脈探條探查，5ml注射器抽取碗內(nèi)主動脈血液打入靜脈內(nèi)排氣測試通暢及是否出血，在心臟自然膨脹情況下測量橋血管長度，用靜脈剪剪斷(如搭4根橋，步驟同前）。

（2）吻合乳內(nèi)動脈:松開狗頭夾，觀察血流后良好后夾閉，根據(jù)吻合口確定乳內(nèi)動脈長度，靜脈剪修剪    

7.拔管：尖刀拆線，拔出導管及阻斷管后收緊荷包線，吸水球手上打水，打結(jié)結(jié)扎止血，有出血點用普利靈5-0大針或普利靈4-0小針雙針帶墊片縫扎。   

8.放引流、縫合包：放引流:11＃刀片切開，在縱隔下、心包下各放置一根引流管，皮針7＃線固定。   

縫合包扎:小圓針4 ＃線縫心包，8＃胸科鋼絲穿繞左右胸骨，明膠海綿墊(6片)于胸骨切口上止血，擰緊鋼絲，鋼絲剪剪斷，笨針持對合，胖圓針10＃線縫肌層，可吸收2-0圓針縫皮下，可吸收4-0角針縫做皮內(nèi)美容縫合。

四、配合要點  

1.臺上配置肝素罌粟堿液時應(yīng)注意兩種藥品分開抽取與生理鹽水充分融合，防止發(fā)生反應(yīng)(絮狀物沉積)。

2取下的橋血管浸泡于肝素罌粟堿鹽水中，注意保護好橋血管，輕拿輕放，防止銳器損傷。

3.術(shù)中剩余的橋血管要保存至手術(shù)完畢，切勿丟棄。

4.手術(shù)物品應(yīng)做到三前兩后五次清點，嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

5.吻合血管時用20ml注射器帶留置針軟針頭鹽水沖洗。

6.做好臺上隔離:取大隱靜脈和開胸手術(shù)器械應(yīng)分開，避免造成污染。

7.滑線打結(jié)時，手上打水必須保證干凈未被血液或其他物質(zhì)混入的水。

8.在手術(shù)過程中，添加用物應(yīng)即刻清點即刻記錄，做好縫針、紗布的管理，縫針用后及時回收針線，防止遺失。

9.術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解手術(shù)及手術(shù)器械的特殊要求，做到心中有數(shù)，認真做好術(shù)前準備工作，以保證手術(shù)順利進行。           

審核者：楊光、祝恒山

作者：韓丹

單位：眉山心腦血管病醫(yī)院