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讓您在碎片時(shí)間，也能體系化學(xué)習(xí) 婦產(chǎn)暢學(xué)計(jì)劃 ——  產(chǎn)科病例往往具有起病急、變化快的特點(diǎn)，這對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生的技術(shù)提出了更高的要求。 婦產(chǎn)暢學(xué)計(jì)劃首期，聚焦14個(gè)終身難忘的產(chǎn)科病例，特別策劃“驚險(xiǎn)危重病例””驚奇罕見病例”2大版塊，以真實(shí)病例回顧 疾病診治要點(diǎn)講解，打破枯燥單一的學(xué)習(xí)方式，讓您學(xué)得更暢快！ 除此之外，婦產(chǎn)暢學(xué)計(jì)劃還將陸續(xù)推出性激素六項(xiàng)解讀、胎監(jiān)圖判讀、孕期營養(yǎng)等系列內(nèi)容，敬請(qǐng)期待~  對(duì)于一般的認(rèn)知來說，子宮切除以后，陰道和腹腔之間的通道便封閉了，精子和卵子不能相遇，如何會(huì)懷孕呢？宮外孕怎么會(huì)有？ 萬事不要太絕對(duì)，我還真遇到過一例子宮切除后的異位妊娠。當(dāng)然，由于似乎不合常理，所以發(fā)生率很低，我十多年工作期間也就遇到過這么一例，和大家分享。  那是十多年前，我參加工作不太久。一個(gè)病人因突發(fā)下腹痛就診，具體痛了多久記不太清了。病人四十來歲，兩個(gè)月前在外院行開腹子宮次全切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好。這次無誘因出現(xiàn)下腹痛，持續(xù)性。急診B超提示盆腹腔大量積液，腹穿抽出不凝血。急診行剖腹探查術(shù)。 那天是我值班，我和上級(jí)醫(yī)師一起上臺(tái)手術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)大量暗紅血液及凝血塊，約2000毫升。清理積血后見一側(cè)輸卵管糟脆，似有陳舊破裂，當(dāng)時(shí)未見明顯活動(dòng)性出血。盆腹腔仔細(xì)探查未找到活動(dòng)出血點(diǎn)，找不到原因，忐忑中只好切除輸卵管后關(guān)腹。術(shù)后病檢報(bào)告：輸卵管內(nèi)見陳舊退變絨毛。 因?yàn)槭中g(shù)搶救時(shí)也有不少醫(yī)生到場(chǎng)觀看，幫忙出主意想辦法。病理結(jié)果出來后一說，有醫(yī)生連說不可能，告訴她是病理報(bào)告才勉強(qiáng)接受。后來再次仔細(xì)詢問病史，終于找到原因。   患者既往月經(jīng)規(guī)則，周期28天。做子宮次切手術(shù)時(shí)大概為月經(jīng)第十七八天，術(shù)前幾天曾有同房?？紤]排卵后受精，受精卵在輸卵管內(nèi)向?qū)m腔行走過程中，行子宮次全切除術(shù)，近端輸卵管結(jié)扎，受精卵出口關(guān)閉，只好在輸卵管內(nèi)繼續(xù)發(fā)育，扎根成長，最終破裂。 宮外孕病程中最常見的三大主征：停經(jīng)、出血、腹痛。 因?yàn)橐呀?jīng)進(jìn)行了子宮切除，停經(jīng)被忽略，內(nèi)膜剝脫導(dǎo)致的出血也不存在，所以前兩者不會(huì)出現(xiàn)，只有發(fā)展到最后階段，破裂引起的腹痛直接出現(xiàn)了。 考慮到術(shù)后切斷了子宮動(dòng)脈的輸卵管支及卵巢支，輸卵管血供受影響，僅靠卵巢血管滋養(yǎng)，也會(huì)影響胚胎發(fā)育。早期營養(yǎng)需求量不大，血供尚能滿足，后面不能滿足時(shí)輸卵管妊娠停止發(fā)育，形成陳舊性腫塊。輸卵管局部變薄張力增大，稍有外力作用即有可能破裂，導(dǎo)致內(nèi)出血。 搞清了這些原因后，有恍然大悟的感覺。上級(jí)醫(yī)生感慨的說，看來老祖宗要求的婦科擇期手術(shù)盡量在月經(jīng)前半期做，還是有道理的。這道理雖然我們有時(shí)不能領(lǐng)悟，不注意間就會(huì)給你一個(gè)教訓(xùn)。 然后，每當(dāng)臨床工作中年輕醫(yī)生一時(shí)大意，說“某種情況不可能宮外孕”時(shí)，了解這件事的老醫(yī)生就開始教訓(xùn)她：子宮切除以后都可以宮外孕，沒有什么不可能的！  是啊，臨床醫(yī)生都有這個(gè)體會(huì)：做的越久，知道的越多，就越膽小，不像剛畢業(yè)時(shí)的無知無畏了。大多數(shù)的疾病發(fā)生發(fā)展，按照教科書的常規(guī)思路就可以搞定，一旦碰上罕見、疑難病例自己的經(jīng)驗(yàn)就不夠用了。因此做醫(yī)生腦袋里還是要多一根弦，多想想其它可能性，平時(shí)多學(xué)習(xí)、多交流，吸取別人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，使自己少走彎路。 這個(gè)病人次切手術(shù)后時(shí)間較短，宮外孕原因還可以追溯到術(shù)前。 以前看過一個(gè)報(bào)道，也是子宮次切術(shù)后一年，發(fā)生的宮外孕。仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)宮頸殘端有一小孔與腹腔相通，推測(cè)精液經(jīng)此進(jìn)入腹腔，被輸卵管傘端吸收后在管腔內(nèi)與卵子結(jié)合，導(dǎo)致宮外孕。 鑒于此，個(gè)人認(rèn)為子宮切除術(shù)后的異位妊娠發(fā)生原因應(yīng)該分為兩種： 距離切除時(shí)間很近的考慮手術(shù)時(shí)即有異位胚胎形成可能，而距離子宮切除時(shí)間較長的應(yīng)該是陰道與腹腔存在異常通道。 有人曾搜集到國內(nèi)外30多例的子宮切除術(shù)后異位妊娠的病例報(bào)道，發(fā)病時(shí)間從子宮全切術(shù)后22 天到12年不等, 臨床表現(xiàn)無特異，常見為腹痛、盆腔痛、惡心、嘔吐，部分患者可有少量陰道流血、流液（這種情況我考慮可能有異常通道，積血經(jīng)過通道流出；或者子宮次切時(shí)留有少量子宮內(nèi)膜）,術(shù)前確診率低,大多為術(shù)中探查確診,67.6％(23/34)就診時(shí)已發(fā)生異位妊娠破裂，經(jīng)陰道子宮全切術(shù)后異位妊娠發(fā)生率高于經(jīng)腹子宮切除術(shù)。 因此得出結(jié)論：育齡期婦女即使子宮切除術(shù)后也有異位妊娠可能，易誤診和延誤治療。當(dāng)前隨著疾病理念和手術(shù)方式的改變，切除子宮時(shí)大多同時(shí)切除了輸卵管，除了減少輸卵管病變及卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)外，客觀上也杜絕了輸卵管妊娠的發(fā)生。 聲明 |
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