第179條：“問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約—云絡 是也⑴；正陽陽明者，胃家實是也⑵；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也⑶。”

〔講解〕本條以問答文體論述了陽明病的成因。脾約、胃家實、大便難，是言陽明里實的程度。

(1)太陽陽明者，……是也：太陽病汗不得法，或誤用吐、下、利小便等法，徒傷津液，使表邪入里，化為燥熱，約束脾陰，不能為胃行其津液，而反小便頻數(shù)，大便秘結，則稱為“脾約”之證，名曰太陽陽明。

(2)正陽陽明者，……是也：外邪侵犯陽明經(jīng)表，邪氣進而循經(jīng)入腑化熱成燥，因燥成實；或是宿食化燥，因燥成實，皆可形成陽明腑實證，即名正陽陽明。

(3)少陽陽明者，……是也：少陽病誤用汗、吐、下等法，損傷津液，少陽邪氣由熱化燥入于陽明，形成胃中燥熱實證，而見大便困難，名曰少陽陽明。

    〔臨證意義〕本條據(jù)邪氣的來路不同，將陽明病分為三類。所謂脾約、胃家實、大便難，是言陽明里實的不同程度。但從臨證角度看，太陽陽明與脾約，正陽陽明與胃家實，少陽陽明與大便難具有一定對應關系，故不可忽視。

247條：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則鞕，其脾為約⑴，麻子仁丸主之⑵?！?/strong>

麻子仁二升 芍藥半斤 枳實半斤，炙 大黃一斤，去皮 厚樸一尺，炙，去皮 杏仁一升，去皮、尖，熬，別作脂

上六味，蜜和丸如梧桐子大。飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。

〔講解〕本條論述脾約證治。

(1)趺陽脈浮而澀，……為約：趺陽脈主候脾胃后天之氣，浮澀之脈見于趺陽，浮主胃陽亢盛，故曰“浮則胃氣強”；澀主脾陰不足，必受胃陽約束，而不能為胃行其津液，使津液偏滲而見小便數(shù)多，故曰“澀則小便數(shù)”?！案嗖?，即胃陽盛而煎灼脾陰，胃燥而津傷，不能滋潤大腸，則大便硬已成必然。此即是脾約證。

(2)麻子仁丸主之：麻子仁丸由麻子仁、芍藥、枳實、大黃、厚樸、杏仁六藥組成，即小承氣湯加麻子仁、杏仁、芍藥。麻子仁丸方義麻子仁丸中含有小承氣湯的大黃、厚樸、枳實，其意相同，意在清熱行氣通便。

      方中主藥是麻子仁，質潤能通便，《神農(nóng)本草經(jīng)》說：“麻子，味甘，平，無毒，主補中益氣?！庇寐樽尤誓康某耸菨櫮c外，更重要的是其甘平之性能補胃氣，而非甘溫能助熱，緩補不使太過。

       杏仁雖然亦能潤腸，但由于其味甘溫能宣降肺氣，幫助脾氣散精而上歸于肺，使津液能往上輸布，而不偏滲膀胱，緩解小便數(shù)之根源，使大便不硬。因此麻仁與杏仁均是作用在脾氣散精的前后臟腑，是本方組成的重要部分。

      芍藥之意，在《傷寒論》316條真武湯加減法中“若下利者，去芍藥”，即指芍藥有通利大便之功，再參279條“腹?jié)M時痛、大實痛”用桂枝加大黃湯，方中芍藥用量較桂枝湯加倍，可知芍藥配伍大黃的目的，在于解除氣滯腹?jié)M，用于脾虛氣滯腹?jié)M證，目的是加強通下力量?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載芍藥能“治邪氣腹痛……破堅積……益氣”，若使用麻子仁丸后，胃氣得恢復，可是大便仍堅硬，則可出現(xiàn)腹?jié)M而痛，芍藥則能行腹中氣滯而止痛，且芍藥有通降營氣而益氣之功，用于此脾胃虛弱的腹?jié)M便結，尤為合適。

      縱觀全方，改用丸劑，每服藥量甚輕，張仲景稱小承氣湯為“和胃”法，清熱祛邪則和胃，則麻子仁丸更重潤腸通便以緩和胃氣。

〔臨證意義〕

       本條介紹了陽明病的又一種類型，即胃強脾弱之脾約證。其主要特點是大便硬而難出，但不見發(fā)熱汗出及腹?jié)M硬痛等大實證，不宜承氣湯類攻下，應以麻子仁丸潤下。臨床上多見于年老及亡血陰虧者。

     “脾約”一詞在《傷寒論》中只出現(xiàn)兩次次，在179條說：“太陽陽明者，脾約是也”，因為247條說“其脾為約，麻子仁丸主之”，故此過往在解釋179條“脾約”的時候，多以麻子仁丸證互參。但在《傷寒論》中，這種提綱式的條文，多不局限于一證一方，例如各經(jīng)的“之為病”條文，抑或如太陽病的中風、傷寒、溫?。?、3、6條），明顯不是某一方能直接對應，而是在于揭示某種典型病機。再看正陽陽明與少陽陽明，也不是專指用某一方來對應治療，因此單以麻子仁丸解釋脾約證，則顯得相對局限，更未能解釋為何脾約稱為“太陽陽明”。欲知脾約的機理，先從脾的生理功能說起。

       《素問·經(jīng)脈別論》這樣說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”這條解釋了飲入胃之后的傳輸過程，飲入胃之后，先在胃中轉化為“精氣”，精氣從胃上輸?shù)狡?，再由脾將精氣上輸?shù)椒?。而?jù)《臟腑真原》的考證：“'通條水道，下輸膀胱’8字不能與上文連讀……'通調(diào)水道’即'水道通調(diào)’，其本義是說下焦的功能正常，水液（包括津液）歸于膀胱?！逼湟饧粗杆嫴⒎巧蠚w于肺之后再下輸膀胱，而是飲入于胃之后可以直接下輸膀胱。闡述脾的生理功能。從這段經(jīng)文看，水飲入胃之后，能否走上歸肺，抑或走下至下焦膀胱，主要在乎胃與脾的功能。若胃氣充足則能“游溢精氣”，使水飲上輸于脾，相反若胃氣偏虛，則難以“游溢精氣”，水飲只能透過“通調(diào)水道”而下輸膀胱。

      歷代典籍中解釋“脾約”和麻子仁丸證時，多解釋為“脾之轉輸功能為胃熱所約束，不能為胃行其津液，以致腸燥便結者”，或“胃腸燥熱，損傷津液，使脾不能為胃行其津液，以致大便秘結”，兩者意思基本相同，均是指由于胃中燥熱，制約了脾，而脾不能傳輸津液至胃中以滋潤胃燥，故便秘。屬于腸燥便秘的一個類型。

      這一說法，雖然來自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，實與《內(nèi)經(jīng)》的思想相悖?！捌⒉荒転槲感衅浣蛞骸币痪?，語出《素問·太陰陽明論》，原文說：“帝曰：脾病而四肢不用，何也？岐伯曰：四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！?/strong>此條說的脾不能為胃行其津液，是胃中無病，胃腐熟水谷而產(chǎn)生水谷精氣后，由于脾病，脾不能將精氣輸布至四肢，因而生病。同篇繼續(xù)解釋：“帝曰：脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液，何也？岐伯曰：足太陰者三陰也，其脈貫胃屬脾絡嗌，故太陰為之行氣于三陰。陽明者表也，五臟六腑之海也，亦為之行氣于三陽。臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽明，故為胃行其津液?！?/strong>此條明確地指出，是脾臟受氣于陽明胃，“脾為胃行其津液”的意思是指脾將胃的津液輸布至四肢。

        《素問·厥論》篇說：“帝曰：熱厥何如而然也？岐伯曰：酒入于胃，則絡脈滿而經(jīng)脈虛，脾主為胃行其津液者也。陰氣虛則陽氣入，陽氣入則胃不和，胃不和，則精氣竭，精氣竭，則不榮其四肢也?！本迫胛钢?，出現(xiàn)“絡脈滿而經(jīng)脈虛”，是由于“脾主為胃行其津液”，加上“酒氣盛而慓悍”，酒入胃后迅速被脾為其散布精氣，因而出現(xiàn)“絡脈滿而經(jīng)脈虛”。

      以上三段《內(nèi)經(jīng)》原文，均非指“胃燥而需要脾傳輸津液至胃”，而是與前述《經(jīng)脈別論》篇的“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”的過程一樣，是“脾不能為胃行其津液”的本義，指脾病而使胃中所產(chǎn)生的精氣、津液不能透過脾的輸布。進而言之，從生理上是胃的精氣傳到脾、脾再散精，而不是脾將津液反過來傳給胃，胃中本身有水谷津液，根本不需要脾再返傳滋潤。主流對“脾約”的解釋，雖然運用了《內(nèi)經(jīng)》的文字，卻意義相反，是對《內(nèi)經(jīng)》思想的誤讀。

      《說文解字》說：“約，纏束也?！币昙醇s束之意，因此“脾約”即指“脾氣散精”的功能受到約束。然則為何會受到約束？由于“脾氣散精”的下一步是“上歸于肺”，假若肺氣宣降出現(xiàn)問題，則會影響脾氣散精往上。這一點在《傷寒論》中可找到不少證據(jù)，典型者莫如葛根湯證。

  太陽病，項背強幾幾，無汗，惡風⑴，葛根湯主之⑵。[31]    

  太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之⑴。[32]

   太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之⑵。[33]

葛根四兩 麻黃三兩，去節(jié) 甘草二兩，炙 芍藥二兩 桂枝二兩，去皮 生姜二兩，切 半夏半升，洗 大棗十二枚，擘

上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黃，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，復取微似汗。

〔講解〕 這兩條論述太陽與陽明合病而見自下利或嘔吐的證治。

(1)太陽與陽明合病者，……主之：兩經(jīng)以上同時發(fā)病謂之“合病”。此言太陽與陽明合病，當是太陽經(jīng)表之證與陽明經(jīng)表之證同時出現(xiàn)。太陽經(jīng)表之證，當見惡寒，發(fā)熱，無汗、頭項強痛；陽明經(jīng)表之證，乃陽明經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利，陽氣被郁，證如《傷寒例》所述：“身熱，目痛，鼻干，不得臥”，這是由于陽明經(jīng)脈行于面部，夾鼻，絡于目之故。本篇第48條又補充了“面色緣緣正赤”一證。太陽與陽明兩經(jīng)同時受邪，兩經(jīng)經(jīng)表之證俱見，故謂合病。二陽經(jīng)表受邪，正氣抗邪于表，則不能顧護于里，?？蓪е吕餁獠缓?，升降紊亂，脾氣不升，則見下利。因這種下利既非邪氣入里，也非誤用下法，故曰“自下利”。治用葛根湯，兩解太陽，陽明經(jīng)表之邪，表邪去，胃腸和則自利止。(2)不下利但嘔者，……主之：不下利但嘔，是正氣抗邪于表，不能顧護于里，里氣升降紊亂，胃氣不降而上逆所致。治用葛根湯解二陽經(jīng)表之邪，因方中無和胃降逆之品，故加半夏這一辛溫入脾胃之藥，以和胃降逆止嘔。

   〔臨證意義〕 臨床上，表氣不和影響里氣不利、升降失常的情況很多見，中風有干嘔，傷寒有嘔逆，皆是。此類病，在治療上應以解外為主，外邪得去，表氣得和，里氣自可復常，吐利自止。

     葛根湯，前用于太陽寒邪在經(jīng)，經(jīng)輸不利，項背強幾幾。此用于太陽、陽明經(jīng)表受邪的自下利，抑或嘔吐之證。二者均有良好的效果。《金匱要略》則用治“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語”的“欲作剛痙”之證。后世還專用治陽明經(jīng)表受邪，經(jīng)氣被郁，面赤而頭額作痛之證。

      《傷寒論》31條、32條的疾病類型均與肺脾有關，外感風寒，導致經(jīng)輸不利和肺的宣發(fā)功能失調(diào)，導致人體津液水液輸布障礙有關。32條說：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之?！睘楹翁柵c陽明合病，會出現(xiàn)下利？一般認為是“下利，則病涉及陽明胃腸，故稱太陽、陽明合病……風寒之邪束于肌表不得外解，而內(nèi)迫大腸，致傳導太過所致……下利由于風寒內(nèi)迫腸道而自然發(fā)生”，風寒之邪未解是正確的，但為何會內(nèi)迫大腸？假若以此種先因風寒束表，繼而導致內(nèi)迫大腸的解釋，在《傷寒論》中稱作“并病”，而非“合病”，與仲景之意不合，并且未能完滿解釋“合病”與“下利”的聯(lián)系。下利的原因，需要從太陽病和陽明病的病機特點作分析。太陽主表、主皮毛，而肺與皮毛相應；陽明的特點是“胃家實”，除了指胃實熱證外，是因胃氣盛實而使正邪交爭激烈。太陽與陽明合病，是兩經(jīng)俱病，而正氣盛實，由于表氣郁滯較重，上焦肺氣不通，因而脾氣不能上升；同時胃氣亦盛實，胃中“游溢精氣”所產(chǎn)生的津液，由于不能透過脾而往上歸肺，于是逼迫趨下而下利。此即脾的功能受到約束。這一種下利的機理，在《傷寒論》356條亦有相關論述：“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也?！边@里明確指出下利的成因可以由“水漬入胃”所導致，可證明脾氣散精受到約束，使胃中津液停滯則可出現(xiàn)葛根湯證的下利。因此，陽明病篇179條的“太陽陽明者，脾約是也”，主要指的是32條“太陽與陽明合病”的葛根湯證，下利的原因，除了是風寒外束的因素，亦必須要考慮胃氣實的關系。除了葛根湯外，還有其他條文亦當屬脾約。如33條的“太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之”，本條見不下利而嘔，可知津液上有出路，因而無逼迫下利，反映脾氣欲散精于上，可是上焦肺氣仍有郁滯，因此需要以葛根湯解除表郁，同時以半夏、生姜的辛溫走上以助脾氣散精。34條的葛根黃芩黃連湯證，由于在太陽中風證誤下而見下利，若見“喘而汗出”，即代表病仍在上，下利的原因是因為熱郁在肺，肺氣不利；而中風誤下后病仍未進入他經(jīng)，可知胃氣充實，尚未傳經(jīng)。因此本條當屬太陽與陽明的并病，亦因肺氣郁滯兼胃氣實而下利。36條“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”，太陽傷寒見“喘”，當用麻黃湯，而此處強調(diào)“胸滿”，即是病仍在上焦，亦是由于太陽陽明合病，可是并不能像32條、33條能夠有下利或嘔的出路，氣機郁滯在上，雖然病亦在陽明可是表未解則不可下，于是使用權宜之計，以麻黃湯宣降肺氣。以上數(shù)條，亦當屬“脾約”之列，均由于上焦肺氣不利，使脾氣受到制約，視乎上焦郁滯情況，因而選擇不同方劑治之。從張仲景原文的寫作手法推測，32條葛根湯證強調(diào)“必自下利”，當屬太陽陽明脾約的典型類型，而33條、34條、36條則屬于脾約的變證。

       《傷寒論》中脾約用麻子仁丸，法出自《傷寒論》247條：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)；浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之?！弊C中全無太陽病之象，因此并非是179條“太陽陽明”的脾約，屬另一種原因而造成的。從條文的癥狀來看，“浮則胃氣強”，趺陽脈浮的原因是“胃氣強”，主流觀點多解釋為“胃熱”，但假若是胃實熱證，為何不用其他承氣湯？此必與承氣湯的胃熱有所不同。假若是胃實熱證，趺陽脈當見“數(shù)”，如《金匱要略》十三篇2條“趺陽脈浮而數(shù)……數(shù)即消谷而大堅”，十三篇8條“趺陽脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅，小便即數(shù)”，十四篇第7條“趺陽脈當伏，今反數(shù)，本自有熱，消谷，小便數(shù)”，此三條的脈數(shù)，均同時見“消谷”，而麻子仁丸證雖然有大便硬、小便數(shù)，可是無消谷與脈數(shù)，表示其熱不實，屬胃虛而有熱。從《傷寒論》的角度看，“強”多指“亢盛”、“太過”，用在貶義，例如95條說桂枝湯證的“營弱衛(wèi)強”，衛(wèi)氣“強”不是真正的強，而是因為正邪交爭，衛(wèi)氣亢奮于外；《金匱要略》十四篇2條“風氣相搏，風強則為隱疹……氣強則為水”，這里的風強、氣強，都是太過之意；又例如葛根湯證見“項背強[插圖]”，這里的“強”也不是強壯，而是過于亢奮的僵緊狀；又如285條的“以強責少陰，汗也”、294條的“無汗，而強發(fā)之”，398條的“人強與谷”，“強”均是指“勉強”，屬于“太過”之意。因此，“胃氣強”不是指真正的“胃氣壯實”，而是胃氣亢奮，因胃虛而亢盛虛浮。趺陽脈浮主胃氣虛，有不少條文可證。如《金匱要略》十七篇第5條“趺陽脈浮而澀，浮則為虛”，這里浮則為虛，即指胃氣虛；再如五篇第5條“趺陽脈浮而滑……浮則汗自出”，自汗出則如營弱衛(wèi)強的自汗相約，胃氣相對偏虛則亢奮自汗；再如《辨脈法》中說“今趺陽脈浮而澀，故知脾氣不足，胃氣虛也”，“趺陽脈浮而數(shù)，浮則傷胃”，此等條文均明確表示仲景脈法之中，趺陽脈浮主胃氣虛。另，浮脈的相反為沉脈，《平脈法》說“趺陽脈沉而數(shù)，沉為實”，亦證趺陽脈浮主虛。

       而麻子仁丸證見趺陽脈“澀”，澀脈之意，如前述《金匱要略》十七篇第5條“澀則傷脾”、《辨脈法》“脾氣不足，胃氣虛也”，再如《平脈法》“趺陽脈伏而澀……澀則食不得入”，均是指脾胃氣虛而言。澀脈是相對于滑脈，在《金匱要略》五篇第5條說“趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實”，另外《平脈法》說“趺陽脈滑而緊，滑者胃氣實”，這兩條的“谷氣實”與“胃氣實”意思相同，可是實的意思并非生理的胃氣充足，而是病理的太過之意，因為《金匱要略》十四篇6條、7條說“趺陽脈當伏”，《辨脈法》又說“趺陽脈遲而緩，胃氣如經(jīng)也”，足陽明胃經(jīng)的趺陽脈屬里，常脈當見遲緩或伏，若見脈滑，則屬于太過。趺陽脈滑，即由于胃氣過盛，于是見脈滑，相反脈澀即代表胃氣虛弱。胃氣充足則能腐熟水谷，水谷精氣能充盈脈道，故脈滑利，但若胃虛則精氣不足，脈道不榮，故脈澀不暢。從以上趺陽脈的論述，浮脈主要反映胃氣虛，澀脈則反映脾氣虛。由于食氣入胃，胃虛不能化生精氣，缺少精氣上輸于脾，因此脾氣虛是由于胃氣虛而來，可理解為脾受到胃虛而約束。

      另一個角度從麻子仁丸證分析。麻子仁丸證見小便數(shù)與大便硬，兩者屬于因果關系，是由于小便數(shù)才導致大便硬。在《傷寒論》203條說：“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也?！?44條又說：“若小便數(shù)，津液偏滲大便則硬。”若小便數(shù)，津液偏滲大便則硬。為何出現(xiàn)小便數(shù)？是因為虛則小便數(shù)。如《傷寒論》29條、203條，《金匱要略》第七篇5條肺痿肺中冷，十四篇5條說“小便數(shù)者，皆不可發(fā)汗”，小便數(shù)均屬虛證。由于脾胃氣虛，津液不能上輸于肺，而直接從胃透過“通調(diào)水道，下輸膀胱”而往下走，因此出現(xiàn)小便數(shù)而大便硬。再參《金匱要略》十四篇7條：“趺陽脈當伏，今反數(shù)，本自有熱，消谷，小便數(shù)。”小便數(shù)之因，亦可因為有熱，再結合麻子仁丸以方測證，方中包含了小承氣湯藥物，可知本方證亦當有熱，而屬于胃虛而生熱，胃虛則小便數(shù)，熱則使小便數(shù)少，津傷大便則硬。

        因此麻子仁丸證屬脾胃虛熱而便結。麻子仁丸證，當與小承氣湯證鑒別?！秱摗?50條說：“微煩，小便數(shù)、大便因硬者，與小承氣湯，和之愈。”本條與麻子仁丸證同見小便數(shù)、大便硬，可是本條用小承氣湯，是因見“微煩”，若是麻子仁丸證，參考244條：“小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也?！彪m然仍是小便數(shù)大便硬，可是患者當無特殊不適，亦無微煩的胃熱見證，可知麻子仁丸證比小承氣湯證的胃熱相對較輕，而兩者皆有胃虛的基礎（參《傷寒治內(nèi)方證原意·三承氣湯證治再考》一文，指出小承氣湯屬于胃熱胃虛腑實證）；仔細而言，相對于小承氣湯，麻子仁丸證的胃虛較輕，并無腹脹、大便初硬后溏等胃虛見證，麻子仁丸證的脾虛是由于胃虛進一步而成的。由于脾胃俱虛而熱象較輕，因此不可單以小承氣湯，恐其清熱力量過猛而傷脾胃；另由于便結已成，若此時以補胃氣之法，則慮其加重胃熱，轉變成陽明腑實的大、小承氣湯證。在這種矛盾情況下，改以麻子仁丸，以圖緩治。假若津液耗傷，胃氣虛更重，則麻子仁丸亦不可用。在《傷寒論》233條說：“陽明病，自汗出。若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之；當須自欲大便，宜蜜煎導而通之；若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導?！庇捎诮蛞禾澨?，麻子仁丸并不能補津液，又不能以承氣湯猛攻，故此以潤導法先急則治標，通便以防津液耗損?！秱摗?8條說：“亡津液，陰陽自和者，必自愈?！痹诖朔N津液虧虛的情況下，張仲景多采用“等待”，讓其自行津液得復，則“自欲大便”，而后世見此情況，則可選用增液行舟之法。

       麻子仁丸證的“脾約”，是由于胃氣虛，不能“游溢精氣”，即胃虛無法腐熟水谷，津液不足以上輸于脾，于是脾氣散精的功能受到制約。此與太陽陽明脾約的機理正好相對，從《經(jīng)脈別論》篇水液輸布是從胃脾肺的過程，太陽陽明是肺氣郁滯而使脾氣不能上升，而麻子仁丸則是胃氣虛而不能輸布于脾，兩者正好在一前一后的角度約束了脾的散精功能。麻子仁丸證中，全無涉及“太陽病”，故此不屬于179條“太陽陽明”的脾約。按原文之意，張仲景在麻子仁丸證上寫的是“其脾為約”，而不是寫“脾約”，似乎亦表達了此證并非可用“脾約”命名，但是與脾受到約束的機理有相似之處，故此特作提示。

      假如麻子仁丸不是太陽而來，亦可稱作“脾約”，那么其他因為上焦郁滯，或胃虛而下利或便結證，亦當可稱作脾約，只是與太陽陽明的脾約有所不同。脾約而下利的其他見證，例如165條“心中痞硬、嘔吐而下利”而用大柴胡湯，是由于邪在上焦且影響胃氣；172條的太陽與少陽合病用“黃芩湯”，亦因為胃虛與上焦郁滯而下利，若胃虛較輕，則可見嘔吐而用黃芩加半夏生姜湯，與葛根湯和葛根加半夏湯之理相約；生姜瀉心湯、甘草瀉心湯證見下利，是因為胃虛而水氣停滯所致。脾約而便結的其他見證，如110條因“胃中水竭”而見“大便硬，小便當數(shù)，而反不數(shù)及不多”；137條大陷胸湯證見“不大便五六日”；148條“陽微結”的大便硬；233條的蜜煎導、土瓜根或大豬膽汁；245條的亡津液而大便硬；還如279條的桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯見便結，在280條說：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。”可知其大便不通亦與胃虛有關。以上方證的下利或便結，按其機理均可稱為“脾約”。

        綜上所述，作者認為脾約證必須結合脾胃的生理功能，正確理解“脾約”的含義后，對于《傷寒論》中的諸種下利與便結的成因，能有更深入的認識。本文對陽明病的“太陽陽明”進行了正本清源，對揭示太陽傳入陽明的來路也有重要意義。