▲鄧鐵濤（1916.10-2019.01）首屆國(guó)醫(yī)大師、國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)中醫(yī)診法代表性傳承人，廣州中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科創(chuàng)始人之一，現(xiàn)代著名中醫(yī)學(xué)家。國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)、中醫(yī)藥抗擊非典特殊貢獻(xiàn)獎(jiǎng)、首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎(jiǎng)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終身成就獎(jiǎng)、新中國(guó)成立70周年紀(jì)念章獲得者。（攝像 陳安琳）

每天18時(shí)，以案說(shuō)醫(yī)。醫(yī)案是中醫(yī)臨床實(shí)踐的記錄，體現(xiàn)了診療過(guò)程中理、法、方、藥的具體運(yùn)用，是醫(yī)家診治疾病思維過(guò)程的表現(xiàn)。歷代名家醫(yī)案是中醫(yī)藥寶庫(kù)中的瑰寶。我們推出【以案說(shuō)醫(yī)】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進(jìn)步。

【基本資料】

某女，31歲，護(hù)士。

【發(fā)病過(guò)程】

患者自小有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作史。于1985年3月因“心悸、氣促、咳血絲痰”就診于中山二院及省人民醫(yī)院，經(jīng)×線吞鋇、心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查確診為風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄、左房右室增大、食道受左房壓迫，肺淤血。多次勸告其手術(shù)治療，并認(rèn)為若不抓緊時(shí)機(jī)，病情容易惡化成二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全、心衰。因患者害怕手術(shù)而請(qǐng)余診治。

【首診證候】

患者心悸怔仲，短氣乏力，步行稍快則喘咳甚而需停下休息片刻，時(shí)咳咯血絲痰，平時(shí)易驚善恐，失眠夢(mèng)多，反復(fù)感冒難愈。兩面頰紅而帶黯，舌淡稍胖黯，苔薄白，脈細(xì)數(shù)澀時(shí)促，重按無(wú)力。

【辨證論治】

治則治法：治宜益心氣、活血祛瘀為主，擬方應(yīng)緊守此法而兼顧其他。

處方：五爪龍30克，太子參30克，白術(shù)12克，云茯苓15克，雞血藤30克，川芎10克，桃仁10克，當(dāng)歸12克，丹參18克，紅花5克，甘草5克。

【隨診過(guò)程】

以上方為基礎(chǔ)，氣血虛甚時(shí)，加吉林參10克（另燉），黃精18克；血瘀嚴(yán)重時(shí)，于短時(shí)間內(nèi)加三棱、莪術(shù)各10克活血化瘀，注意中病即止，恐其太過(guò)，正氣不支；出現(xiàn)下肢浮腫時(shí)，加茯苓皮30克，澤瀉15克；咳血時(shí)，加仙鶴草、白芨各15克；陽(yáng)損及陰而有心陰虛表現(xiàn)時(shí)，加麥冬12克，五味子10克；關(guān)節(jié)不適時(shí)，加桑寄生、豨薟草各30克等。

患者服藥后，日漸好轉(zhuǎn)，診治達(dá)一年多，從不間斷。一年來(lái)，很少感冒發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛與水腫，咳血等也很少發(fā)生，逐漸走路甚至上二樓也不覺(jué)氣喘，面頰和舌質(zhì)的黯紅也漸消失。一年來(lái)能夠上日班堅(jiān)持工作，從事一般的家務(wù)勞動(dòng)如煮飯、洗衣服等。惟仍不能適應(yīng)跑步和較重的體力勞動(dòng)。經(jīng)檢查，病情穩(wěn)定，仍然是單純二尖瓣狹窄。

【按語(yǔ)】

辨證思路：慢性風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎病過(guò)程所致的瓣膜損害，多屬中醫(yī)“心痹”范疇。鄧教授認(rèn)為，慢性風(fēng)濕性心臟病是在人體正氣內(nèi)虛的情況下，風(fēng)寒濕三氣雜至侵犯，引起痹證，痹證遷延不愈，或復(fù)感外邪，內(nèi)舍于血脈、心臟，反復(fù)日久，導(dǎo)致心臟瓣膜損害而成。其病機(jī)可以概括為本虛標(biāo)實(shí)，以心之陽(yáng)氣(或兼心陰)虧虛為本，血瘀水停為標(biāo)；以心病為本，他臟(腎脾肺肝)之病為標(biāo)。鄧教授治療風(fēng)心病，以治本為主，在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上標(biāo)本同治。自擬“治風(fēng)濕性心臟病方”。

基本方：太子參30克，白術(shù)15克，云茯苓15克，甘草5克，桃仁10克，紅花5克，五爪龍30克，雞血藤24克，桑寄生30克。

治療經(jīng)驗(yàn)：“治風(fēng)濕性心臟病方”用四君子湯加減以益氣活血，治重陽(yáng)氣。在補(bǔ)氣溫陽(yáng)中，可稍佐行氣藥，如枳殼、橘皮之類(lèi)，使補(bǔ)而不滯。兼血瘀，加桃仁、紅花、雞血藤之屬以活血養(yǎng)血；伴水腫，加北芪、桃仁、紅花、雞血藤、熟附子、茯苓皮溫陽(yáng)利水，養(yǎng)血活血；有心衰癥狀加北芪、防己、桂枝，丹參以益氣利尿，活血祛瘀。水氣射肺凌心，心腎陽(yáng)氣大虛，當(dāng)以獨(dú)參湯（常用高麗參）合真武湯濃煎頻服，溫陽(yáng)益氣利水；急性風(fēng)濕性心臟炎以心陰虛和風(fēng)濕多見(jiàn)，而心氣虛與血瘀也不可忽視。生脈散益氣養(yǎng)陰以固本，酌加威靈仙、桑寄生、豨薟草、木瓜、防己、雞血藤、絡(luò)石藤等以祛風(fēng)濕，并選加桃仁、紅花、丹參、失笑散之類(lèi)以活血祛瘀止痛。

本案患者為風(fēng)濕性心臟病合并二尖瓣狹窄，治以四君子湯為主方，五爪龍，益氣健脾，祛痰平喘，行氣化濕，舒筋活絡(luò)，可加強(qiáng)其益氣作用。患者有咯血加雞血藤、桃仁、當(dāng)歸、丹參、紅花等以養(yǎng)血活血。

臨證體會(huì)：慢性風(fēng)濕性心臟病多已有心瓣膜的損害與變形，中藥與西藥一樣，不能使其在解剖結(jié)構(gòu)上恢復(fù)到正常，但中醫(yī)通過(guò)辨證論治，補(bǔ)不足，損有余，調(diào)節(jié)機(jī)體在有瓣膜損害的情況下，最大限度達(dá)到陰陽(yáng)平衡，從而減輕病人痛苦，減少并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者壽命。

慢性風(fēng)濕性心臟病患者應(yīng)注意生活調(diào)理。適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)抗病能力，有效地提高心臟儲(chǔ)備力，起到“治本”的作用。要注意后天之本脾胃的運(yùn)化，勿食滯胃腸而加重心臟負(fù)擔(dān)。還應(yīng)注意防寒避濕，防止外感，避免風(fēng)寒濕邪再次侵入為害。如此，方能帶病延年。

（本案編寫(xiě)：劉成麗 邱仕君）