邵牧民¹，畢嘉欣¹，王曉玫²，成志強²

作者單位：¹深圳市中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院病理科，深圳 518033

          ²深圳市人民醫(yī)院病理科，深圳 518020

隨著疾病治療模式的發(fā)展變化，微創(chuàng)穿刺活檢病理診斷及穿刺細胞學診斷的應用越來越普遍。乳腺細胞學病理診斷是乳腺疾病診治過程中的常用技術(shù)手段，主要包括細針穿刺吸取細胞學（fine needle aspiration cytology, FNAC）、術(shù)中冷凍標本印片細胞學（intraoperative imprint cytology）和乳頭溢液細胞學（nipple discharge cytology）等方法。其中，FNAC臨床應用最為普遍。FNAC是指采用外徑<0.9 mm的穿刺針穿刺吸取病灶中的病變細胞并制作成染色涂片，由病理醫(yī)師根據(jù)病變細胞的形態(tài)特點判斷病變性質(zhì)并作出診斷的一種細胞學診斷方法^[1]。FNAC具有多角度、多次穿刺抽吸病變成分的優(yōu)點，與粗針穿刺活檢（core needle biopsy, CNB）結(jié)合使用，可以減少因取樣問題導致的CNB假陰性結(jié)果，提高診斷準確率^[2-4]。FNAC主要應用于以下方面：（1）結(jié)合臨床和影像，可以確認良性病變；（2）單獨用于臨床可觸及的乳腺包塊性質(zhì)的判斷；（3）用于淋巴結(jié)狀態(tài)評估；（4）用于難以進行CNB穿刺的臨近胸壁的病變評估。乳腺FNAC是一種安全、可靠、準確、快速、節(jié)省成本、幾乎無并發(fā)癥、無需麻醉的方法。目前，FNAC結(jié)合CNB判斷病變性質(zhì)，在很大程度上取代了術(shù)中冷凍切片和手術(shù)切取組織活檢判斷乳腺病變性質(zhì)的傳統(tǒng)方法^[3]。乳腺FNAC檢查也存在一定的局限性，假陰性結(jié)果通常出現(xiàn)在特殊類型的乳腺癌，如小葉癌和小管癌；假陽性診斷通常與制片不良、哺乳和治療相關(guān)的變化有關(guān)。同時，FNAC的準確性也受病理醫(yī)師閱片經(jīng)驗及涂片質(zhì)量等因素影響^[5-7]。

2017年，國際細胞學學會（the International Academy of Cytology, IAC）制定乳腺細針穿刺細胞學FNAC診斷指南^[8]，該指南包括五方面內(nèi)容：（1）乳腺FNAC細胞學檢查指征；（2）FNAC技術(shù)、涂片制作和材料處理程序；（3）一個實用、標準化和可重復的報告系統(tǒng)；（4）適當?shù)妮o助診斷和預后測試；（5）與臨床管理的關(guān)系。最新的IAC橫濱報告分類系統(tǒng)（The International Academy of Cytology Yokohama System for reporting breast fine needle aspiration cytopathology）于2019年在線發(fā)表^[9]，提出了五分類報告系統(tǒng)，并分別對這五個類別的報告名稱進行了定義、診斷標準描述及相應的后續(xù)臨床病理處理辦法，具有很好的應用價值。2021年發(fā)表的一項前瞻性研究表明，該乳腺細胞學報告系統(tǒng)在FNAC方面具有令人滿意的準確性，支持FNAC可以作為乳腺腫物檢查的有效手段^[10]。為了更好應用橫濱報告分類系統(tǒng)，該文結(jié)合實際病例，采用HE方法進行細胞學染色，探討乳腺細胞學診斷的關(guān)鍵形態(tài)學特征及分類系統(tǒng)的實際應用。

與組織病理學一樣，對異常細胞學的識別和判斷也是基于對正常細胞形態(tài)的認識基礎(chǔ)之上。正常乳腺細胞形態(tài)雖然與患者年齡、生理周期等變化有關(guān)，但基本呈現(xiàn)經(jīng)典的“良性細胞”形態(tài)學特征（圖1）。乳腺細胞形態(tài)學評估主要包括以下內(nèi)容：（1）細胞數(shù)量：與病變類型及針吸技術(shù)有關(guān)；通常惡性病變細胞量較多。（2）細胞排列方式：單層、緊密排列、規(guī)則的細胞團多提示良性病變。（3）背景成分：背景中出現(xiàn)大量雙極裸核細胞（即肌上皮細胞）常是良性病變的特征；壞死組織碎片常見于惡性腫瘤，亦見于梗死；背景中出現(xiàn)大量黏液可能為良性病變（黏液變的纖維腺瘤）或惡性病變（黏液癌）。（4）細胞類型及特征：主要有兩種細胞：上皮細胞和肌上皮細胞。核的多形性和異型性（核大小不一、核增大、核偏位、成角、染色質(zhì)粗、核仁不規(guī)則）見于惡性病變，但低級別乳腺癌的細胞核無明顯多形性，需結(jié)合細胞排列結(jié)構(gòu)及背景成分判斷。

圖1 正常乳腺組織細胞學及組織學對照：A.黏附性強的細胞巢，混合有腺上皮細胞（細胞相對較大，細胞核圓形、卵圓形，染色質(zhì)細膩，胞質(zhì)嗜酸性）和肌上皮細胞（細胞體積較小，胞質(zhì)少或無，細胞核似瓜子仁，核略深染）；B.正常乳腺組織切片

目前，IAC推薦橫濱系統(tǒng)作為乳腺細胞病理報告的分類參考，主要是根據(jù)乳腺病變惡性的風險（risk of malignancy, ROM）分為五個類別^[9]：C1類（Code 1），標本不充分或不滿意（Insufficient or Inadequate material）；C2類（Code 2），良性（Benign）；C3類（Code 3），非典型（Atypical）；C4類（Code 4），可疑惡性（Suspicious malignant）；C5類（Code 5）：惡性（Malignant）。結(jié)合文獻及實際工作體會，我們對該分類系統(tǒng)進行解讀和補充，以協(xié)助細胞病理醫(yī)師更好理解和掌握乳腺細胞病理診斷的基本方法和原則。

2.1 標本不充分或不滿意 不滿意標本定義：（1）細胞量不足（圖2A）；（2）涂片質(zhì)量差或固定不合格。滿意標本的理想狀態(tài)：至少7個上皮細胞團，每個細胞團含不少于20個上皮細胞（圖2B）。臨床處理：有可觸及的腫塊、或影像學可見腫塊但不可觸及者，需重復FNAC或CNB。注意事項：（1）出現(xiàn)任何數(shù)量的具有非典型特征的細胞，需報告非典型性，不能評估為標本不滿意；（2）缺乏診斷性上皮細胞，但以下幾種情況可以視為標本滿意：①涂片為囊內(nèi)容物，未見任何大汗腺細胞或其他上皮細胞，超聲觀察FNAC全部吸出內(nèi)容物后腫塊消失；②脂肪壞死（圖2C），脂肪瘤，單純梭形細胞病變。

圖2 A.FNAC細胞涂片，標本不充分或不滿意；B.涂片細胞較豐富，標本滿意；C.細胞涂片顯示脂肪壞死，雖然細胞少，但能體現(xiàn)病變性質(zhì)，不能認為是標本不滿意

2.2 良性病變 （1）細胞特點：細胞有黏附性，單層片狀排列，無異型，細胞染色質(zhì)細膩，核膜光滑，核質(zhì)比低，無多形性；常見兩類細胞，上皮細胞團內(nèi)及背景出現(xiàn)雙極的裸核細胞（肌上皮）；可見大汗腺細胞；可見泡沫樣組織細胞。（2）該分類的乳腺病變包括：急性乳腺炎、乳腺膿腫、脂肪壞死、囊腫、纖維囊性改變、正常乳腺組織、導管上皮良性增生、纖維腺瘤（圖3A、B）、導管內(nèi)乳頭狀瘤、哺乳期及非哺乳期乳腺炎（圖3C、D）、腺病和硬化性腺病等。（3）臨床管理：細胞學良性 臨床陰性 影像陰性，隨訪6～12個月，可以確定良性診斷。

圖3 A、B為乳腺纖維腺瘤：A.血液背景中有成團上皮細胞和少量散在分布的細胞；形態(tài)大小一致、染色均勻的腺上皮細胞和夾雜其中的形態(tài)略小而深染的肌上皮細胞，可見分散的裸核肌上皮細胞；B.冷凍切片為典型乳腺纖維腺瘤；C、D為肉芽腫型小葉性乳腺炎：C.細胞涂片炎癥背景顯著，類上皮細胞形成肉芽腫結(jié)構(gòu)，乳腺上皮成分少，背景見豐富的淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞，有大小不等的脂質(zhì)空泡；D.冷凍切片顯示伴有囊性中性粒細胞成分的肉芽腫型小葉性乳腺炎

2.3 非典型（1）細胞特點：與良性類似，但細胞較豐富，輕度擁擠，可有三維結(jié)構(gòu)；細胞核增大，有多形性，可有輕度異型性。（2）該分類的乳腺病變包括：伴或不伴上皮異型增生的導管內(nèi)乳頭狀瘤（圖4A、B）；纖維腺瘤，伴明顯腺上皮細胞增生；低級別葉狀腫瘤（圖4C、D）；伴或不伴異型增生的纖維囊性病變（包括放射性瘢痕）；柱狀細胞病變，柱狀細胞增生，平坦型上皮非典型增生；普通型導管增生；硬化性腺病；小葉腫瘤；腺肌上皮瘤；梭形細胞病變（纖維瘤病、結(jié)節(jié)性筋膜炎）等。（3）臨床管理：臨床及影像檢查不典型、不確定或可疑時，建議行粗針穿刺。如臨床及影像未發(fā)現(xiàn)不典型性，隨訪3～6個月后重復細針穿刺。

2.4 可疑惡性 （1）細胞特點：高度非典型，細胞學有惡性病變特點，但細胞量少或特征不充分，不足以診斷惡性；常見原因：①細胞量少或涂片保存不良；②僅在良性背景中見局灶性異型細胞；③或非典型程度超過先前描述的C3類但不足以診斷為C5類。（2）該分類的乳腺病變包括：不典型導管增生；低級別導管原位癌；低級別非特殊型浸潤性癌（圖5A、B）；取樣不充分的浸潤性癌；特殊類型的癌,如小葉癌（圖5C、D）、實性乳頭狀癌（圖5E、F）、小管癌和篩狀癌等。（3）臨床管理：粗針穿刺或切除活檢（無論臨床及影像什么情況）。

圖5 A、B為低級別乳腺癌（細胞學難以明確）：A.細胞巢團狀排列，隱約可見腔隙狀結(jié)構(gòu)；細胞核深染，大小不等、核質(zhì)比高，染色質(zhì)分布尚均勻，核形尚規(guī)則；B.冷凍切片示低級別浸潤癌；C、D為浸潤性小葉癌：C.細胞間黏附性差,類似條索狀排列，細胞核增大不明顯，核輕度大小不等，核深染，核質(zhì)比輕度增高；D.冷凍切片示小葉原位癌及小葉浸潤癌。E、F.實性乳頭狀癌：E.豐富的上皮細胞，片狀分布；細胞形態(tài)大小一致，核增大不明顯，細胞界限清楚，胞質(zhì)豐富紅染、略偏位，胞核圓形或卵圓形，核染色不深，染色質(zhì)細顆粒狀、分布均勻，無核仁；F.組織切片示實性乳頭狀癌

2.5 惡性 （1）細胞學特點：細胞豐富，彌漫分布，細胞重疊，三維排列的細胞團，細胞黏附差，常見單個腫瘤細胞；細胞學特征為惡性（高核/質(zhì)比、不規(guī)則核輪廓、染色深、核仁明顯）；背景中雙極裸核少或缺如，可見壞死。（2）該分類的乳腺病變包括：高級別導管原位癌（圖AB）、高級別非特殊型浸潤性癌（圖6CD）及一些特殊類型的癌[可被特異性識別或考慮的，如微乳頭狀癌（圖6EF）、黏液癌（圖6GH）、髓樣癌等]。（3）臨床管理：切除活檢。如樣本量充分，可對涂片細胞進行免疫組化染色（圖7），為臨床提供必要的免疫表型信息，供臨床是否行新輔助治療等方案參考。

圖6 A、B.高級別導管原位癌：A. 細胞核大深染，黏附成團，核異型明顯，背景可見壞死及泡沫樣組織細胞；B.冷凍切片為高級別導管原位癌（粉刺型）。該例細胞涂片內(nèi)有較多壞死，但并非為浸潤癌所特有，還需要警惕存在粉刺型DCIS可能；C、D為浸潤性乳腺癌（非特殊型），組織學Ⅲ：C.細胞涂片見腫瘤細胞大小不等、核型不規(guī)則，異型性顯著，背景有細胞壞死碎片；D.組織切片示高級別浸潤性癌；E、F為浸潤性微乳頭狀癌：E.涂片內(nèi)大量細胞巢，黏附成大小較為一致的實性細胞團或乳頭狀；細胞異型明顯；F.組織切片示浸潤性微乳頭癌；G、H為黏液癌：G.涂片見大量細胞成分形態(tài)大小較一致，富于胞質(zhì)，少量細胞核呈明顯增大的惡性特征，背景見黏液成分；H.冷凍切片呈典型黏液癌改變

圖7 惡性病變，可以在FNAC涂片上做免疫組化，提供細胞免疫表型信息：A. 細胞涂片見明顯異型的惡性腫瘤細胞；B. FNAC涂片免疫組化，腫瘤細胞ER陽性；C. 組織學證實為浸潤性癌；D.腫瘤組織ER陽性

2.6 難以確定良惡性的乳腺病變 該類病變并未被列入橫濱分類系統(tǒng)，但實際工作中確實存在，給細胞病理診斷帶來困難，主要包括以下幾種常見情況。

2.6.1 乳頭狀病變 （1）細胞學特點：①細胞豐富；②細胞黏附性差，單個細胞多；③三維排列的乳頭狀細胞團；④柱狀或高柱狀上皮細胞，常排列成柵欄狀。FNAC難以鑒別乳頭狀瘤或乳頭狀癌，一般建議診斷為乳頭狀腫瘤或乳頭狀病變，然后描述可能為良性還是惡性（圖8）。（2）可能為良性的細胞學特點：常見單層片狀排列、規(guī)則的上皮細胞巢團；肌上皮細胞常見；可見大汗腺化生細胞及不典型大汗腺化生細胞。（3）可能為惡性的細胞學特點：細胞更豐富；裸核的不典型細胞較多，缺乏肌上皮細胞；孤立散在細胞多；背景多見出血或含鐵血黃素細胞。（4）臨床管理：切除活檢。

圖8 乳頭狀病變：A.細胞涂片，上皮細胞成分呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，細胞排列擁擠，有非典型性；B.冷凍切片亦很難判斷上皮是否有克隆性增生，未做免疫組化之前，較難判斷該乳頭狀病變性質(zhì)

2.6.2 乳腺葉狀腫瘤 細胞學特點：細胞豐富程度不定；上皮細胞常呈分支狀或鹿角狀排列；背景肌上皮細胞豐富；纖維性間質(zhì)較多，間質(zhì)細胞密集；間質(zhì)細胞較肥大，核長梭形，呈一定的不典型性；上皮細胞核異型性不定。間質(zhì)細胞的密度、異型性及核分裂數(shù)均隨腫瘤級別上升而增加（圖9）。

圖9 葉狀腫瘤: A. 涂片可見幾團上皮細胞，背景有較多裸核的肌上皮細胞和胞質(zhì)較豐富的間質(zhì)細胞成分；B. 冷凍切片可見間質(zhì)過度生長的葉狀結(jié)構(gòu)。

2.6.3導管原位癌（低級別） 細胞學特點：細胞量多少不等，細胞單一，背景雙極裸核細胞甚少；背景有散在分布的腫瘤細胞；細胞小至中等大小，異型性不明顯；細胞排列呈三維的乳頭狀或篩狀；細胞學與導管上皮普通型增生形態(tài)上有重疊，易混淆，診斷為惡性的線索是單一的細胞成分及多量單獨游離的細胞，少量細胞內(nèi)有胞質(zhì)空泡；細胞團中篩狀圓孔或卵圓孔是篩狀導管原位癌的特點（圖10）。

圖10 低級別篩狀型DCIS: A. 涂片細胞較豐富，細胞呈團片狀，有可疑篩孔結(jié)構(gòu)，細胞核略增大，細胞形態(tài)大小較一致，染色質(zhì)較均勻；細胞形態(tài)學上很難區(qū)分是普通型增生還是非典型增生；B. 冷凍切片顯示為低級別原位癌，細胞形態(tài)大小均勻一致。

2.7 細胞涂片在評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌中的應用 FNAC或術(shù)中細胞印片評估前哨淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移癌的方法有明顯優(yōu)勢，特別是針對微轉(zhuǎn)移（圖11）或腫瘤細胞類似于竇組織細胞形態(tài)（圖12）時，明顯不同于正常淋巴結(jié)細胞學圖片（圖13），可以很好體現(xiàn)細胞學價值^[11-12]。

圖11 乳腺腫瘤，前哨淋巴結(jié)活檢：A.低倍鏡下很難在淋巴結(jié)內(nèi)看到是否有腫瘤成分；僅在個別淋巴竇內(nèi)可以見到少量非典型細胞，與竇組織細胞難以區(qū)分（箭頭）；B.細胞印片可以非常清晰顯示淋巴細胞背景內(nèi)突兀的腫瘤細胞（箭頭），提示淋巴結(jié)有微小轉(zhuǎn)移癌灶。

圖12 乳腺腫瘤，前哨淋巴結(jié)活檢：A. 淋巴結(jié)冷凍切片，結(jié)構(gòu)不正常，有大片紅染細胞成分，難以確定是組織細胞、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤還是轉(zhuǎn)移癌；B.細胞印片，可以看到淋巴細胞背景內(nèi)有明顯的異型細胞（箭頭），該細胞不具有淋巴結(jié)細胞的形態(tài)特點；C.免疫組化CK陽性支持上皮源性腫瘤細胞轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，免疫組化方法如SP法；D.乳腺腫瘤石蠟切片證實為組織細胞亞型的浸潤性小葉癌。

圖13 正常腋窩淋巴結(jié)組織學與細胞學：A.正常腋窩淋巴結(jié)組織學切片；淋巴竇擴張，竇組織細胞分散排列；B.細胞印片顯示竇組織細胞核淡染、染色質(zhì)分布均勻，有小核仁，胞質(zhì)豐富，細胞形態(tài)明顯區(qū)別于累及淋巴竇的腫瘤細胞。

細胞病理報告應盡可能對臨床醫(yī)師有指導性幫助，應注明細胞病理診斷類別，并詳細解釋能證明特定類別的鏡下發(fā)現(xiàn)。如果是惡性腫瘤，建議對腫瘤細胞核級進行評價。報告模板主要包括以下內(nèi)容：（1）標本名稱：細針穿刺吸取細胞學/乳頭溢液/細胞印片/乳腺導管灌洗液；（2）診斷意見；（3）建議。

乳腺細針穿刺細胞學診斷報告模板應用參考

C1 無法診斷或標本不滿意

僅為囊液

無細胞成分

其他（血液多，無法判別細胞成分，涂片不滿意）

報告示例：（左乳）FNAC：樣本不充分（C1）。涂片顯示只有血液和偶爾可見的退變細胞

C2 良性病變

炎癥性病變（傾向乳腺炎；脂肪壞死）

上皮性病變（傾向良性增生；乳頭狀腫瘤等）

纖維上皮性病變（傾向纖維腺瘤；葉狀腫瘤）

其他

報告示例：（左乳）FNAC：良性病變（C2）。涂片見較多細胞成分，上皮細胞呈片狀或分枝狀，細胞無異型性，有多量裸核肌上皮細胞；可見較多散在梭形間質(zhì)細胞或間質(zhì)細胞片段，細胞形態(tài)大小較一致，核梭形或類圓形，核型規(guī)則，染色質(zhì)分布均勻，胞質(zhì)淡染。細胞學支持良性纖維上皮性腫瘤，若臨床及影像學符合，則首先考慮為纖維腺瘤

C3 非典型病變

上皮性病變（傾向乳頭狀腫瘤；UDH等）

纖維上皮性病變（傾向葉狀腫瘤；其他間葉源性腫瘤）

其他

報告示例：（右乳）FNAC：非典型病變，可能是良性（C3）。涂片細胞較豐富，輕度擁擠，上皮細胞成分呈單個分布或呈三維結(jié)構(gòu)，細胞形態(tài)大小不一，有輕度多形性，部分細胞核增大、輕度異型；染色質(zhì)分布尚均勻，核膜光滑，偶見小核仁。裸核肌上皮細胞易見，可見大汗腺化生細胞。細胞形態(tài)具有一定非典型性，但細胞異型性輕微，傾向于良性病變。這種細胞形態(tài)可見于伴或不伴上皮輕度異型增生的導管內(nèi)乳頭狀瘤、葉狀腫瘤、柱狀細胞增生、普通型導管增生、小葉腫瘤等多種情況。若臨床及影像檢查不典型、不確定或可疑，建議做粗針穿刺活檢。如臨床及影像未發(fā)現(xiàn)不典型性，建議隨訪3-6個月后重復細針穿刺

C4 可疑惡性

上皮性病變（傾向?qū)Ч茉话?；乳頭狀腫瘤；小葉癌）

纖維上皮性病變（傾向葉狀腫瘤；其他間葉源性腫瘤）

其他

報告示例：（右乳）FNAC： 可疑惡性病變，可能是原位癌或浸潤癌（C4）。涂片見有明顯異型細胞，細胞學有惡性病變特點，但細胞量數(shù)少、且涂片質(zhì)量欠佳，不足以診斷惡性。此細胞特點可以出現(xiàn)在不典型導管增生、低級別導管原位癌、未充分取樣的浸潤性癌以及特殊類型的乳腺癌（如小葉癌、小管癌和篩狀癌）。建議粗針穿刺或切除活檢（無論臨床及影像什么情況）。

C5 惡性

上皮性病變（傾向浸潤性癌）

纖維上皮性病變（傾向惡性葉狀腫瘤；其他惡性間葉源性腫瘤）

其他

報告示例：（右乳）FNAC：惡性腫瘤（C5）。涂片細胞豐富，單個腫瘤細胞彌漫分布，細胞黏附差、重疊，較多三維排列的細胞團；細胞異型性明顯，高核/質(zhì)比，核輪廓不規(guī)則，核深染，染色質(zhì)分布不均，核仁明顯；背景中雙極裸核少見或缺如，可見壞死。細胞學呈明確惡性，符合非特殊型浸潤性癌或特殊類型癌（黏液癌、髓樣癌、微乳頭狀癌等）。建議切除活檢。

備注：若涂片較多，可直接用涂片做免疫組化，作為是否行術(shù)前新輔助治療的依據(jù)

[感謝步宏、劉冬戈、謝文杰（香港）教授對本文內(nèi)容提出建設(shè)性指導意見，以及深圳病理質(zhì)控中心的專家們對本文的大力斧正，特此致謝！]