導(dǎo)讀

患瘧疾之人，以一日發(fā)作一次者多見，間日瘧次之，三日瘧更次之。如以月而論，節(jié)氣之變更，人身之氣亦隨之變更。五日為一候，三候為一氣，天氣每十五日一更。而人與自然息息相應(yīng)，氣候之變更則旺，人之氣亦隨之一更，氣更則邪當(dāng)解，故云“當(dāng)以十五日愈”；假令瘧疾不愈，則再過十五日天人之氣再更時，氣旺則病除，所以說“當(dāng)月盡解”。

感受瘧疾之邪有輕重，人之體質(zhì)亦有強弱，其發(fā)展與轉(zhuǎn)歸亦有區(qū)別；如體質(zhì)較弱，又治療不當(dāng)，演成邪盛正虛，必然十五日不差，一月也不愈，逐漸發(fā)展到痞塊結(jié)于脅下而為“瘧母”；假如病者體質(zhì)較強，加之治療得當(dāng)且及時，則正盛邪衰，瘧疾自然很快消除。正如《素問·刺瘧論》所載：“一刺則衰，二刺則知，三刺則已”，足以證明正盛邪衰之必然轉(zhuǎn)歸。此者，即為“十五日愈”和“一月盡解”之機理所在。

如經(jīng)十五日、一月而瘧疾仍不愈，正氣日衰，瘧邪勢必假血依痰，聚結(jié)于脅下，形成痞塊，而為瘧母?？肿搪y圖，故文中著重指出，“急治之”。因瘙疲在脅下，影響氣血運行，容易產(chǎn)生各種病變，故投鱉甲煎丸以扶正祛邪，攻堅破積，消瘙化積。此即《素問·至真要大論》所謂“堅者削之，客者除之，結(jié)者散之，留者攻之”之意也。

組成

鱉甲煎丸方

鱉甲十二分（炙） 烏扇三分（燒） 黃芩三分 柴胡六分 鼠婦三分（熬） 干姜三分 大黃三分 芍藥五分 桂枝三分 葶藶一分（熬） 石葦三分（去毛） 厚樸三分 牡丹五分（去心） 瞿麥二分 紫葳三分 半夏一分 人參一分 ?蟲五分（熬） 阿膠三分（炙） 蜂窩四分（炙） 赤硝十二分 蜣螂六分（熬） 桃仁二分

上二十三味，為末，取鍛灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒盡一半，著鱉甲于中，煮令泛爛如膠漆，絞取汁，內(nèi)諸藥，煎為丸，如梧桐子大，空心服七丸，日三服。

注：《千金方》用鱉甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，魔蟲五分，無鼠婦、赤硝二味，以鱉甲煎和諸藥為丸。

烏扇即射干；鍛灶灰即鍛鐵灶中之灰，又稱爐灰；鼠婦又名鼠魚，即地虱；紫葳即凌霄花；?蟲即土鱉蟲；赤硝即硝石。

方義

方中鱉甲咸平，入肝，軟堅散結(jié)消癥，除邪養(yǎng)正，《本經(jīng)》謂其“主心腹癥瘕堅積，寒熱”，合鍛灶灰浸酒以祛瘀消積而為主藥；大黃、芒硝、桃仁、桂枝瀉血中之熱，破瘀血，通氣滯；蜣螂、土鱉蟲、蜂窠協(xié)助硝黃、桃仁、而消堅破瘀；凌霄花、牡丹皮活血涼血，以去血中之伏熱；射干、葶藶開痹利肺，合石葦、瞿麥以清利濕熱之結(jié)；人參、阿膠、芍藥補氣養(yǎng)血，扶正以和營衛(wèi)；柴胡、黃芩、桂枝、干姜、半夏、厚樸理肝膽之氣，調(diào)治寒熱而運化痰濕。諸味相伍，化瘀消瘙，攻補兼施，寒熱并調(diào)，理氣理血，祛痰逐濕。諸法兼?zhèn)?，確為急治之仲景大方。

臨證要領(lǐng)

瘧母、癥瘕，結(jié)于脅下，按之有塊，推之不移，飲食減少，肌肉消瘦，腹中疼痛，或時有寒熱，脈弦小緊。

醫(yī)案舉例

01

童某之妻，30歲。六月初間日病瘧，日哺寒熱，胸脅苦滿，頭眩嘔逆，舌苔黃厚，脈弦滑。顯然肝膽同病。經(jīng)水二月未至，自稱懷孕。囑處方勿傷胎氣，投以柴平煎（未服）復(fù)診（八月初二）：面色萎黃，脈象弦緩兼沉，舌苔水黃兼滑。腹脅硬塊，筑之而動。此時寒少熱多，間瘧如故，兼有留瘀，當(dāng)去其邪，兼消瘧母。青皮6克、厚樸3克、柴胡4.5克、炒黃芩4.5克、煨草果仁2.4克、半夏6克、焦白術(shù)4.5克、白茯苓9克、甘草5克、藿梗9克、生姜1片。連服四劑，另鱉甲煎丸3克，晚間吞服。三診（八月初六）：服煎丸四日以來，舌苔脈象如故，而腹脅之間跳動漸平，隱隱然痛，硬塊較前稍軟，小便前后或有一點濁水，似血非血，可見濁瘀下行，惟恨行之太少耳。仍以原法主之，但磨瘀化濁之品稍加一二。原方柴胡、黃芩、煨草果仁、白茯苓、生姜量略增，連服五劑，每夜鱉甲煎丸改服4.5克。

四診（八月十一日）：進上方后，寒熱諸癥如故，但留瘀漸行，有時思索飲食，肝脾漸和，邪濁漸解化之象。續(xù)進原法，加重投之。上方加重量至柴胡9克、炒黃芩9克、煨草果仁4.5克、半夏9克、焦白術(shù)6克。余皆同上。連服九劑，每晚服鱉甲煎丸加為6克。

五診（八月二十日）：連服下行濁水，兼有紫塊瘀血，腹內(nèi)之瘧母塊已消，寒熱已除，舌苔薄白如常，脈象軟弦兼緩，顯然濁瘀下行，留邪已達，肝脾漸和，改用逍遙丸法調(diào)理，以冀收功。每晨晚前各服逍遙丸9克，溫開水送下，服一月而愈。

原按：此案初診時在六月初，病者自稱懷孕，經(jīng)水二月未至。至八月復(fù)診時，懷孕當(dāng)以四月，則滑數(shù)之脈，理應(yīng)更顯，然而脈反弦緩兼沉，可見非孕，實系留瘀所致。韓老先生不為病人所惑，據(jù)脈斷病，據(jù)證處方，毅然以鱉甲煎丸攻之。其胸中自有成竹也。其后數(shù)診守定原方不變，而用量逐次遞增，最后以逍遙丸收功，看似平常，實具深意。蓋運籌若定，乘勝追擊，而進退皆有尺度也。（《瘧疾專輯》上海市中醫(yī)文獻研究館編）

02

張某，“早期肝硬化”來診。患者面色翼黑，左右兩脅肝脾痛如錐刺，日輕夜重，小便色黃，大便尚可，惟飲食不馨，食后每見腹中夯脹為甚。切其脈弦而責(zé)責(zé)，舌質(zhì)紫暗，苔則白潤。余辨此證為肝脾血絡(luò)瘀滯。肝不疏泄，脾不運化，而氣血疑滯，則三焦為之不利。

疏方：柴胡12克、黃芩6克、半夏10克、生姜10克、黨參6克、炙甘草6克、大棗7枚、桂枝10克、赤芍10克、鱉甲30克、生牡蠣30克、紅花10克、茜草10克、?蟲10克、蜣螂10克、射干10克、紫葳10克、石葦12克、瞿麥12克?；颊邌栍喾幰娦У臅r間，余曰：服此方15劑為一療程，而汝之病癥已入血分，大約在服六十劑后（為四個療程），可望病減而肝脾之痛得廖?；颊甙此鶎俜?，兩月后，面色變白，精神有增，肝脾之痛消失，而且胃開能食，腹脹不發(fā)，體力轉(zhuǎn)佳。再三向余道謝！（《光明中醫(yī)》1989；2：9）

03

王某，干部。1983年5月初，由其妻陪同，從嘉興專程來杭治病。王某嗜酒已數(shù)十年，膏梁厚味，日食不輟。近半年來自覺中脘痞滿，兩脅脹痛，日益加劇，飲食漸少，倦怠乏力，不能堅持正常工作，休息在家。經(jīng)西醫(yī)檢查，肝脾俱已腫大。診得脈緩，舌苔膩而略黃，邊呈青紫色。此乃酒濕與氣血相混，結(jié)成癥瘕，日久正氣漸衰。囑其戒酒，治宜湯丸并進。用半夏瀉心湯苦辛通降以治其痞，配合鱉甲煎丸緩消漸散以化其癥。方用：制半夏9克、黃芩9克、干姜4.5克、黃連3克、黨參9克、炙甘草3克、大棗3枚、神粬12克。另配鱉甲煎丸250克、每日12克，空腹時分2次吞服?；颊叻幇朐拢须淦M大為好轉(zhuǎn)，兩脅脹痛見減，飲食增加，精神轉(zhuǎn)佳。遂囑其停服湯劑，單服鱉甲煎丸以緩消癥積，連服用一個半月。1984年7月，余至嘉興隨訪，知患者精神、飲食一如常人，肝脾腫大明顯縮小，并擔(dān)任本部門領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)，能每日上班正常工作。（《歷代名方精編》浙江科學(xué)技術(shù)出版社；1987）

現(xiàn)代臨證

鱉甲煎丸除治療瘧母外，還多用于慢性肝炎、血吸蟲病、黑熱病所致的肝脾腫大及其他瘀血證，如原發(fā)性肝癌、白血病、子宮肌瘤、卵巢囊腫等屬正虛邪實者。