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                                     寒，脾腎陽(yáng)虛，上火啦！虛，脾胃虛，腎氣虛等等就說(shuō)出來(lái)了。弄的病人暈頭轉(zhuǎn)向，不知自己是什么情況，還有一大部采取方證對(duì)應(yīng)，問(wèn)病人哪里難受，比如說(shuō)來(lái)個(gè)病人感冒了。會(huì)問(wèn)頭疼不疼？發(fā)不發(fā)燒？出汗不出汗？身上冷了冷？等。依著病人表述上打著方子就出來(lái)了，有汗桂枝湯，無(wú)汗麻黃湯，口干口苦小柴胡湯，時(shí)方就用銀翹散，桑菊飲，試問(wèn)有幾個(gè)病人？是一感冒就來(lái)找大夫看的。大部分病人自行購(gòu)藥，吃了效果不好才來(lái)的，病程已發(fā)生傳變還是桂枝湯麻黃湯嗎？其實(shí)好多人都不能在脈上區(qū)分桂枝湯，麻黃湯，葛芩連，大青龍，小柴胡，大柴胡，柴桂干，理中湯，麻附細(xì)，烏梅丸等脈象，更不會(huì)通過(guò)脈辨六經(jīng)，陰陽(yáng)，寒熱，虛實(shí)是單一經(jīng)病還是多經(jīng)合病。好多大家描述脈象時(shí)一說(shuō)虛浮弱，一說(shuō)上火滑脈，一說(shuō)寒沉脈摸不著。臨床上真的是這樣嗎？

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我的師父趙杰先生通過(guò)30年的臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立經(jīng)方扶陽(yáng)學(xué)派,經(jīng)方扶陽(yáng)派的五臟學(xué)說(shuō)在臨床應(yīng)用中對(duì)其獨(dú)特憑脈用藥技術(shù)緊密相關(guān)的。五臟之功能狀態(tài)表現(xiàn)于脈，根據(jù)脈診結(jié)果選擇經(jīng)方及用藥組合，并隨時(shí)根據(jù)脈象的變化觀察療效并調(diào)整治療方案，這是我們經(jīng)方扶陽(yáng)派鮮明的臨床特色。

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下面我們回顧一下《傷寒論》中古人對(duì)脈的描述一段文字傷寒論平脈法。開(kāi)篇原文如下，問(wèn)曰：脈有三部，陰陽(yáng)相乘，榮衛(wèi)血?dú)?，在人體躬。呼吸出入，上下于中，因息游布，津液流通。隨時(shí)動(dòng)作，效象形容。春弦秋浮，冬沉夏洪。察色觀脈，大小不同，一時(shí)之間，變無(wú)經(jīng)常。尺寸參差，或短或長(zhǎng)，上下乖錯(cuò)，或存或亡。病輒改易，進(jìn)退低昂，心迷意惑，動(dòng)失紀(jì)綱。愿為具陳，令得分明。師曰：子之所問(wèn)，道之根源。脈有三部，尺寸及關(guān)，榮衛(wèi)流行，不失衡銓。腎沉心洪，肺浮肝弦，此自經(jīng)常，不失銖分。出入升降，漏刻周旋，水下二刻，一周循環(huán)。當(dāng)復(fù)寸口，虛實(shí)見(jiàn)焉。變化相乘，陰陽(yáng)相干。風(fēng)則浮虛，寒則牢堅(jiān)，沉潛水滀，支飲急弦。動(dòng)則為痛，數(shù)則熱煩，設(shè)有不應(yīng)，知變所緣。三部不同，病各異端，太過(guò)可怪，不及亦然。邪不空見(jiàn)，終必有奸，審察表里，三焦別焉。知其所舍，消息診看，料度臟腑，獨(dú)見(jiàn)若神。為子條紀(jì)，傳與賢人。

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以上這段文字大家多讀幾遍，認(rèn)真體會(huì)《傷寒論平脈法》中古人對(duì)脈象的描述，疾病的傳變，正是我們經(jīng)方扶陽(yáng)派對(duì)脈證應(yīng)用的有力支撐。佐證了我們的思想是正確的。

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脈是什么？西醫(yī)來(lái)說(shuō)，脈是反映血液在血管內(nèi)流動(dòng)的速度和充盈程度。我們中醫(yī)知識(shí)把這種血液流動(dòng)的速度，以及在血管內(nèi)的充盈程度。結(jié)合五臟的功能觀，六經(jīng)的結(jié)構(gòu)觀，三焦的部位觀。以一種像的形式呈現(xiàn)出來(lái)。如浮沉遲數(shù)弦滑澀聚等。臨床上很少有單一脈象。多半是兼挾脈象多經(jīng)合病。如太陽(yáng)陽(yáng)明，少陽(yáng)陽(yáng)明。太陰少陰，太陰厥陰以及三陰同病。三陽(yáng)同病等。因?yàn)槿耸且粋€(gè)整體。脈真正呈現(xiàn)和傳遞給我們信息的是人體細(xì)胞，血液循環(huán)，細(xì)胞間質(zhì)肌筋膜腺體的分泌，以及整體能量代謝是否運(yùn)行正常，而我們要做的是通過(guò)脈來(lái)指導(dǎo)我們臨床用方調(diào)整治療方案。實(shí)現(xiàn)一個(gè)目的“糾偏”。使人體達(dá)到陰陽(yáng)平衡，陰平陽(yáng)秘，這是我們經(jīng)方扶陽(yáng)派的鮮明臨床特色。

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經(jīng)方扶陽(yáng)派在脈診上采取讀取寸口法。寸關(guān)尺及浮中沉三部九候之定位與傳統(tǒng)無(wú)異。但在體察和記錄脈象時(shí)，則要求必須分別記左右手寸關(guān)尺六部脈的脈象，以供分析病情使用。左手寸關(guān)尺分別侯，心肝腎三臟，右手寸關(guān)尺，分別侯肺脾腎三臟，兩尺脈同侯腎，左尺重點(diǎn)侯腎精的多少，右尺重點(diǎn)侯腎中陽(yáng)氣的盛衰。

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舉例:如一患者腹脹氣短（食入及氣短）胃底癌肝轉(zhuǎn)移。脈診:左寸浮弱關(guān)浮滑尺弱沉
右寸弱關(guān)浮滑弱尺沉弦
處方:炙甘草30克，干姜30克，黨參30克，陳皮15克
     附子45克，代赭石30克，人參15克。山萸肉75克， 
     川椒30克，吳茱萸15克，生姜30克，大棗30克
經(jīng)方扶陽(yáng)派辨脈總的原則是先分有余不足，諸有力洪大滑實(shí)者為有余，主實(shí)證，反之無(wú)力沉細(xì)澀弱沉弦者為不足主虛證，寒證。臨床除掌握大致原則外還要考慮兼挾脈，即寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜。如弦滑，弦滑聚，浮滑，浮弱，浮弱滑，沉弦澀，沉弦滑，沉弦細(xì)弱等。

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下面我總結(jié)分析一下，跟師臨床診病具體脈象以及處方用藥。首先來(lái)說(shuō)右寸主肺分虛實(shí)兩端。虛脈多沉弱浮弱為肺氣不足，肺氣不斂，人體陽(yáng)氣的上升源于肝，如果肺脈沉弱除肺本身有問(wèn)題外，其本質(zhì)原因肝陽(yáng)升發(fā)無(wú)力一定要考慮左關(guān)脈。如左關(guān)也沉弱則可確之。臨床我們除用補(bǔ)肺氣的藥之外，可結(jié)合應(yīng)用烏梅，柏子仁，炒棗仁等養(yǎng)肝升發(fā)肝陽(yáng)的藥，如果右寸脈浮弱或浮弱滑上沖魚(yú)際，多為肺氣不能斂降?？蔀闄C(jī)體功能虛性亢奮之虛勞，咳逆，失眠，焦慮眩暈頭疼等。根據(jù)病情如果是焦慮引起的可選用百合類(lèi)方，竹葉石膏湯。如果伴有咳逆上氣可選用麥門(mén)冬湯，胃氣挾肺氣上逆可用旋覆代赭湯等。

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實(shí)脈可見(jiàn)滑數(shù)弦大上魚(yú)際等，多為實(shí)邪郁肺，痰中帶血或炎性病理代謝產(chǎn)物刺激于肺，也就是中醫(yī)講的痰，飲，水，濕，瘀，熱毒，癥瘕積聚等，臨床多見(jiàn)于支氣管炎，肺炎，肺膿腫，肺癌等疾患。如果右脈沉弦水飲引起可用大小青龍湯葶藶大棗瀉肺湯，苓甘姜辛五味湯；如果痰濁化熱可用射干麻黃湯桔梗湯，肺癌患者可從肺痿，胸痹胸痛論治可選用甘草干姜湯，咳而脈浮厚樸麻黃湯，脈沉澤漆湯，氣逆麥門(mén)冬湯，胸水十棗湯，胸痛氣短瓜蔞薤白枳實(shí)桂枝湯合桂枝茯苓丸化痰濁通心陽(yáng)，膿痰滑實(shí)為主千金葦莖湯，晚期風(fēng)引湯合破格救心湯，平脈整體辨治。要考慮兼挾脈是否多經(jīng)合病。

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左寸主心，分虛實(shí)兩端。
虛脈多沉，弱，細(xì)，為心陽(yáng)不足，咳血，用桂枝甘草湯，桂枝加龍骨牡蠣湯桂枝救逆湯等

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若左關(guān)脈弱，加用烏梅丸，左脈尺脈弱，金匱腎氣丸。右關(guān)脈弱合附子理中湯。若左脈細(xì)數(shù)伴心煩失眠。可選用黃連阿膠湯。左寸脈弱而數(shù)右寸浮弱滑上沖左關(guān)沉細(xì)滑，可選用炙甘草湯。實(shí)脈多滑數(shù)或浮滑沉滑，如左寸沉滑右寸浮滑右關(guān)弦滑，可選用小陷胸湯。左寸滑右關(guān)弦滑瀉心湯類(lèi)方。左寸浮滑右寸浮滑，右關(guān)浮滑伴胸悶短氣背痛可選用瓜蔞薤白枳實(shí)桂枝湯，橘枳姜湯，茯苓杏仁甘草湯。化痰濁利水氣通心陽(yáng)。如左右寸浮滑尺沉弦緊，可用引火湯，桂枝加桂湯降沖逆。臨床隨證治之。

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右關(guān)主太陰陽(yáng)明脾胃運(yùn)化功能。
虛則為太陰，臨床表現(xiàn)為右關(guān)沉弱，浮弱，浮弱滑，沉弦細(xì)弱，弦弱滑沉弦澀，沉弦緊等依次選用附子理中，小建中，酸棗仁湯，資生湯，砂半理中湯，溫脾湯，大建中湯。溫陽(yáng)散寒增強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能增強(qiáng)細(xì)胞能量代謝。實(shí)則陽(yáng)明臨床表現(xiàn)為脈洪大。浮滑，浮弱滑，滑實(shí)，滑數(shù)，臨床熱在氣分可選用白虎湯，白虎加人參湯，白虎加桂枝湯。熱在腸道形成腑實(shí)證，可選用承氣類(lèi)處方（調(diào)胃承氣，大承氣，小承氣），如果空腔臟器蠕動(dòng)減慢引起痰濁宿便阻滯中焦可選用橘枳姜湯，厚樸三物湯，厚樸七物湯等。
臨床特別注意，單純虛或?qū)嵰邹q，虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜則易忽略或混淆，比如瀉心湯，柴胡桂枝干姜湯等方的應(yīng)用。

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左關(guān)主少陽(yáng)厥陰，肝膽運(yùn)化功能，也分虛實(shí)兩端，虛者，沉弦緊，沉弱，細(xì)澀，為厥陰病。弦緊，弦滑，弦滑聚為少陽(yáng)病。
臨床厥陰與少陽(yáng)在治療過(guò)程中可相互轉(zhuǎn)換，厥陰經(jīng)過(guò)暖肝養(yǎng)肝可轉(zhuǎn)出少陽(yáng)柴胡劑，少陽(yáng)在用柴胡劑把肌筋膜張力半表半里代謝產(chǎn)物一清也會(huì)出現(xiàn)本質(zhì)厥陰脈象，根據(jù)脈隨證治之，也有厥陰少陽(yáng)同時(shí)存在的，比如有柴胡證但脈上不足柴胡脈時(shí)，我們可加用吳茱萸，山萸肉，柏子仁，暖肝養(yǎng)肝促成柴胡劑，就走了，反的大柴胡，柴胡桂枝干姜湯的路子。臨床一定活學(xué)活用，不可死在條文之下。左關(guān)弦滑，小柴胡湯等；右關(guān)沉弦滑，左關(guān)弦滑聚，右關(guān)滑，大柴胡；左關(guān)弦滑，右寸關(guān)浮滑，柴胡桂枝干姜湯；左關(guān)弦滑，右脈浮弱，柴胡桂枝湯；左關(guān)弦滑，右寸關(guān)尺浮弱滑，柴胡加龍牡；右寸關(guān)浮滑，左關(guān)沉弦弱滑，不是柴胡劑時(shí)可加用吳茱萸，柏子仁，炒棗仁等暖肝養(yǎng)肝藥促成柴胡劑。虛證左關(guān)沉細(xì)緊沉細(xì)弱，可烏梅丸，與熟地，柏子仁同用；左關(guān)沉弦緊，吳茱萸湯；右寸浮滑關(guān)沉弦澀尺沉弦緊，左關(guān)沉弦澀尺沉緊，可溫經(jīng)湯、溫脾湯、去瘀血湯，大建中湯化裁；左關(guān)弦弱滑，舌體胖大，肝血虛，水氣不利，可當(dāng)歸芍藥散；左關(guān)沉弦澀，袪瘀血湯；左關(guān)沉細(xì)弱，虛用大量熟地，滋肝養(yǎng)肝時(shí)，患者脾胃不好可易柏子仁，炒棗仁，或加大生姜干姜川椒肉桂等用量溫化他；左關(guān)浮弱尺沉弱，可用金匱腎氣丸；左寸沉滑關(guān)弦弱滑尺沉緊，整體脈象有力，黃連阿膠湯；右關(guān)浮弱滑，左關(guān)弦弱滑，心煩失眠，可用酸棗仁湯；如需降低應(yīng)激反應(yīng)，需大劑量應(yīng)用生地或熟地時(shí)，一定要從脈上辨，如百合地黃湯，除右寸浮滑外，還要看左關(guān)，滋肝養(yǎng)肝血就用熟地，清肝涼血就選用生地等等。臨床用藥處方化裁一定考慮整體脈象。

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右尺主腎陽(yáng)，主大小腸，主下焦分虛實(shí)兩端。
虛者，沉遲細(xì)弱，為腎陽(yáng)不足。
實(shí)者，多遲而有力，多為便秘，如長(zhǎng)期便秘患者，中青年，多非實(shí)證，參考右關(guān)脈，右關(guān)沉弦，或沉弦澀，為中陽(yáng)不運(yùn)，屬寒證，需用附子理中，溫脾湯，大建中之類(lèi)方。如果是老年患者要注意腎虛引起的便秘，須在整體辨證用藥基礎(chǔ)上加用肉蓯蓉，菟絲子，補(bǔ)骨脂，巴戟天，肉桂等暖腎陽(yáng)的藥。右尺沉弦澀，下焦膀胱蓄血，可用桃核承氣湯，或抵擋湯，大黃甘遂湯。

左尺主腎精，分虛實(shí)兩端。
虛者，多沉弱，沉弦弱，沉細(xì)弱，沉遲等為腎精虧。虛而大，浮弱，為腎不藏精，腎精不斂，如果是心火不降，可用桂枝加桂湯，如果因肺氣不能肅降，可選用麥門(mén)冬湯；如果元陽(yáng)外泄，可用引火湯，引火歸元，如果尺脈虛而不屬，虛而有熱，表現(xiàn)為弦滑脈時(shí)，可用封髓丹；左尺沉弦滑，下焦有濕熱時(shí)，可選用黃柏或虎杖或瓜蔞瞿麥丸清利濕熱，伴有前列腺炎，小便不利的可用當(dāng)歸貝母苦參丸和祛瘀血湯和方化裁來(lái)運(yùn)用。這里還要提到一點(diǎn)，兩關(guān)至尺均沉緊或沉弦緊，沉細(xì)緊，除關(guān)部用干姜川椒砂仁吳茱萸等溫陽(yáng)外，在尺脈用藥選擇上要做區(qū)分附子，肉桂，細(xì)辛，附子，暖而不守，肉桂守而不走，細(xì)辛，辛散力強(qiáng)，如果為散少陰厥陰的寒可選細(xì)辛，大黃附子細(xì)辛，當(dāng)歸四逆；如果暖腎陽(yáng)可以引火歸元，守住暖選肉桂；如果既要暖中焦脾陽(yáng)又要溫腎陽(yáng)，可選干姜附子，肉桂，臨床可同用；但在具體用量上看你治療的目的是什么，根據(jù)側(cè)重點(diǎn)不同，選藥適量加大。

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以上只是對(duì)左右手寸關(guān)尺三部脈從虛實(shí)兩端做了一個(gè)大體的概述。人是一個(gè)復(fù)雜的整體，單一脈象，單一經(jīng)病少見(jiàn)。臨床通過(guò)望聞問(wèn)切四診合參，多半是兼挾脈象，多經(jīng)合病多見(jiàn)。虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜，既有水氣又有痰濁，瘀滯，一定要有整體觀念系統(tǒng)的去辨證論治，處方用藥六經(jīng)皆有表，里，半表半里。結(jié)合五臟的功能觀，融入一起，去思考和處理問(wèn)題。

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                                                                   明醫(yī)堂中醫(yī)館