前言：肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)判斷，CT影像特征是最重要的手段。我們一般認(rèn)為實(shí)性結(jié)節(jié)的毛刺征、胸膜凹陷征、分葉征、血管征等惡性影像特征是判斷結(jié)節(jié)良惡性的重要依據(jù)。但近幾年，讓我印象非常深刻的有幾例病例卻表現(xiàn)為圓形或類圓形，表面較為光滑，隨訪生長緩慢或幾無進(jìn)展的實(shí)性結(jié)節(jié)最后的病理卻是浸潤性腺癌的。我們今天一起回顧一下，期望大家以后碰到類似表現(xiàn)的還是要提高警惕，而且再次推薦我的理念“不以最后病理類型來決定手術(shù)與否，而是基于風(fēng)險高低來考慮”。

病例一：

基本情況：

患者，男性，省外結(jié)友，于近2年前查出肺結(jié)節(jié)，前后輾轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)匾约氨本?、沈陽、鄭州等多地多家醫(yī)院就診過，也曾于次年6月以及第三年3月等不同時間點(diǎn)復(fù)查，但一直沒有一個確切的說法，對于結(jié)節(jié)到底是不是惡性以及要不要手術(shù)舉棋不定，因?yàn)榻釉\醫(yī)生有的認(rèn)為考慮良性，有的認(rèn)為不能除外惡性，有的認(rèn)為還能隨訪，有的建議手術(shù)，但即使建議手術(shù)的理由也說的不清楚。后來找我面診。

關(guān)鍵影像：

上圖是次年6月時的，右上葉近肺門處實(shí)性結(jié)節(jié)，膨脹性似乎不厲害，表面較為光滑，毛刺分葉或牽拉都不明顯。

上圖是第三年3月的，相差9個月，大小似乎進(jìn)展不厲害，感覺上略微飽滿一點(diǎn)。

對比的圖片，是有緩慢進(jìn)展的，但一般來說，實(shí)性結(jié)節(jié)如果惡性，應(yīng)該進(jìn)展要相對快一些。而且由于位置的關(guān)系，沒法先局部楔形切除，所以遲遲下不了到底該不該手術(shù)的決心。曾經(jīng)做過PET，提示輕度攝取。

我的想法：

1、這個結(jié)節(jié)惡性的可能性大于良性；2、考慮低度惡性腫瘤，比如類癌可能性較大?；蛘邜盒猿潭鹊偷钠渌窠?jīng)內(nèi)分泌癌；3、手術(shù)與否我們?nèi)绻隽紣盒缘呐袛?，從風(fēng)險大小著眼來評估，那么是這樣的：（1）如果良性，當(dāng)然是風(fēng)險小的，可它有緩慢進(jìn)展；（2）肉芽腫性炎的話，消炎或隨訪也好不了；（3）如果惡性，隨訪有增大，繼續(xù)隨訪是有風(fēng)險的，這種實(shí)性的不比純磨玻璃結(jié)節(jié)，磨玻璃結(jié)節(jié)即使惡性，也可隨訪，不影響預(yù)后。但這個病灶如果確實(shí)是惡性，那么過度隨訪可能會存在轉(zhuǎn)移的風(fēng)險；（4）如果低度惡性，也是要手術(shù)才能治愈的?？偟膩碚f，放著是要提風(fēng)險的！良性也是要手術(shù)才能治愈的。所以我建議手術(shù)干預(yù)。

最后結(jié)果：

胸腔鏡下右上葉切除，病理示：浸潤性腺癌，腺泡型。

術(shù)中所見

腫瘤剖面觀

病理結(jié)果

病例二：

這是個網(wǎng)絡(luò)咨詢的病例，相關(guān)信息截圖如下：

這例的影像表現(xiàn)也并不是很像惡性的，甚至我回復(fù)時也認(rèn)為良性可能性大，但好在仍建議手術(shù)為妥，原因也是即使惡性可能性小些，但實(shí)性的一旦惡性，風(fēng)險比較大。所幸聽從我的建議進(jìn)行了手術(shù)，還真是惡性的！

病例三：

這個也是網(wǎng)絡(luò)問診的病例：

基本情況：

患者，女性，59歲。2021年11月發(fā)現(xiàn)右肺下葉實(shí)性結(jié)節(jié)兩顆，一直在隨訪復(fù)查中，現(xiàn)在想請你幫我分析下結(jié)節(jié)。

關(guān)鍵影像：

我們先來看2021年11月份的影像，當(dāng)時做過增強(qiáng)CT的：

病灶與肺血管之間間隙感覺欠清（天藍(lán)色箭頭）；病灶邊緣毛糙（紫色箭頭）；基本實(shí)性密度（紅色箭頭）；肺血管與之關(guān)系較密切（桔色箭頭）。

縱隔窗病灶有侵犯血管的嫌疑（天藍(lán)色箭頭）；病灶內(nèi)部密度不均，有偏低密度區(qū)，但也不太像壞死液化。

我們再來看2022年11月份的影像：

以上分別是肺窗與縱隔窗。

這兩個病灶隨訪一年沒有顯著進(jìn)展，但肯定沒有好轉(zhuǎn)，而且與血管關(guān)系密切，界限消失，表面不光滑，強(qiáng)化不等，惡性是不能除外的。其實(shí)從2021年增強(qiáng)CT來看，我覺得惡性風(fēng)險已經(jīng)是大的。但主要是兩個病灶、邊緣相對較平，而且有過隨訪后它進(jìn)展不太明顯，所以下不了決心而已。

部分交流情況：

2022年這次問診期間（已經(jīng)在某醫(yī)院住院）做了PET-CT，結(jié)果如下：

PET考慮肉芽腫性炎可能性大。但我仍覺得要警惕的：

我的想法：這個病灶雖然進(jìn)展不快，但一是隨訪沒有好轉(zhuǎn)；二是實(shí)性結(jié)節(jié)一旦惡性風(fēng)險比較高；三是邊上小病灶如果是氣腔播散引起的則也是高危的；四是與血管關(guān)系密切。總體感覺放著不放心，惡性可能性大于良性的。可能類癌或惡性程度不是很高的腫瘤。我覺得還是手術(shù)為妥。

結(jié)果反饋：

病理結(jié)果：免疫組化，考慮上皮樣血管內(nèi)皮瘤，還需要國際病理遠(yuǎn)程會診才能確定。最后病理確定為上皮樣血管內(nèi)皮瘤，累犯支氣管軟骨。

病例四：

基本情況：

患者，女性，56歲。沒有明顯呼吸道癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)2年入院。她能提供的是2021年11月和2022年這次的CT資料。

關(guān)鍵影像：

先來看2022年這次的影像：

病灶與下肺靜脈間間隙欠清，但與主動脈尚有間隙，說明有一定的侵襲性。

影像初判斷：

這個實(shí)性結(jié)節(jié)已經(jīng)2年，部分層面有膨脹性，與周圍結(jié)構(gòu)部分區(qū)域間隙不清，但總體上邊緣較為光滑，似乎不是典型惡性，但是不是因?yàn)槲恢玫年P(guān)系？如果沒有結(jié)構(gòu)阻擋，可能表面會更不平整。惡性是無法除外的。

我們來看2021年11月份的胸部CT平掃：

肺窗見病灶邊緣膨脹感不強(qiáng)，與肺靜脈間似有間隙存在。邊緣密度不是很高。

上圖是縱隔窗，見病灶實(shí)性，但與主動脈之間以及與肺靜脈之間沒有顯著的推壓，邊緣相對較為平直，膨脹性不強(qiáng)。

而我們再來看2022年11月份的：

邊緣整體感覺較1年前實(shí)了一點(diǎn)，而且有膨脹感。

縱隔窗見雖邊緣較光，但對肺靜脈有推壓，說明有膨脹性。

影像判斷：

持續(xù)2年了的左肺實(shí)性結(jié)節(jié)，從形態(tài)上看因?yàn)樗容^光滑，似乎不太像惡性。但前后對比還是有輕微的改變的，至少膨脹感較前明顯。不過如果是惡性，似乎進(jìn)展又太慢了一點(diǎn)，實(shí)性的病灶如果是肺癌，一般應(yīng)該惡性程度會比較高，感覺應(yīng)該進(jìn)展要再明顯點(diǎn)。不過若是低度惡性的腫瘤就極可能了，比如類癌之類的。所以我是主張其手術(shù)切除的。當(dāng)然主要是病灶位置不好，如果手術(shù)，要切肺葉，而若最后良性的話，就感覺不劃算。但若確實(shí)惡性，坐失良機(jī)，也是要追悔莫及的呀！

最后結(jié)果：

結(jié)友在我們醫(yī)院接受了“單孔胸腔鏡下左下葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)”。

剖面觀病灶致密，切面灰白。

術(shù)后常規(guī)病理示浸潤性低分化腺癌，腺泡型70%，高危的微乳頭型加實(shí)體型再加復(fù)雜腺體共有30%。還見脈管、細(xì)支氣管累犯以及STAS現(xiàn)象，臟層胸膜見累及，切緣陰性。淋巴結(jié)N1共8枚有6枚轉(zhuǎn)移；N2共有13枚有6枚轉(zhuǎn)移。

感悟：

這是一組特殊表現(xiàn)類型的肺癌，它們是實(shí)性結(jié)節(jié)，但生長似乎緩慢、邊緣較為光滑，毛刺分葉或血管征以及胸膜凹陷征這些常見的惡性影像特征并不明顯。在臨床上多經(jīng)過多家醫(yī)院、多位醫(yī)生診斷，但良惡性判斷不一、手術(shù)與否舉棋不定。不管患者或者醫(yī)生都是難以下決心手術(shù)，最后的結(jié)果卻都是惡性腫瘤。所以從這幾個病例來看，我覺得只要不鈣化、持續(xù)存在的實(shí)性結(jié)節(jié)，即使生長緩慢或無明顯生長，也要從一旦惡性則風(fēng)險大，可能存在轉(zhuǎn)移或過度隨訪可能轉(zhuǎn)移來考慮，值得手術(shù)治療干預(yù)的。