ACLF是一組錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床綜合征，我國(guó)ACLF主要以HBV-ACLF為主，常伴隨較高的短期死亡率^[1]。肝移植目前被認(rèn)為是本病的最佳療法，然而由于供體緊缺、手術(shù)費(fèi)用昂貴和受供者需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑等問(wèn)題，此療法在臨床上仍不能廣泛開(kāi)展。除常規(guī)的保肝、抗病毒等治療外，“人工肝支持系統(tǒng)”也被證實(shí)對(duì)ACLF患者有益^[2]。此外，在本例報(bào)道中我們還發(fā)現(xiàn)AFP與病情預(yù)后存在關(guān)聯(lián)性。

我國(guó)2018版肝衰竭指南明確提出ACLF定義是在慢性肝病基礎(chǔ)上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現(xiàn)的綜合征^[1]。此患者雖然否認(rèn)既往肝炎、家族遺傳病史，但入院后肝臟瞬時(shí)彈性成像、腹部CT及腹部彩超均提示肝硬化，最終診斷為慢加急性肝衰竭（B 型、早期），慢性乙型肝炎。

本例患者在出現(xiàn)肝衰竭后，肝功能指標(biāo)急劇惡化，表現(xiàn)為黃疸迅速加重、凝血功能急速下降。傳統(tǒng)評(píng)分模型主要涉及肝儲(chǔ)備功能及多器官功能因素，按照傳統(tǒng)評(píng)分模型，該患者預(yù)后極差。肝衰竭后大量肝細(xì)胞壞死，肝細(xì)胞自我修復(fù)及再生能力與預(yù)后轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要，除肝移植外，所有內(nèi)科治療均為肝細(xì)胞修復(fù)及再生提供更好條件，因此肝細(xì)胞修復(fù)及再生能力對(duì)于慢加急肝衰竭預(yù)后轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。

在治療過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)即使患者肝功能持續(xù)惡化，但AFP猶如萬(wàn)古長(zhǎng)夜中的啟明星那般冉冉升起。目前，我們課題組已經(jīng)證實(shí)AFP水平與ACLF患者預(yù)后密切相關(guān)，課題組研究發(fā)現(xiàn)：AFP是HBV-ACLF患者預(yù)后的一個(gè)簡(jiǎn)便指標(biāo)，擁有較高水平AFP濃度的患者具有更好的預(yù)后結(jié)果，log₁₀ AFP≥2表示存活時(shí)間更長(zhǎng)^[2]，因此提出排除肝癌后，AFP是肝衰竭患者可靠的血清再生標(biāo)記物^[3]。

同時(shí)，本課題組在另一項(xiàng)研究中提出一種包含肝再生血清指標(biāo)AFP的新型HBV-ACLF患者預(yù)后預(yù)測(cè)模型：TACIA模型{評(píng)分=0.003×TBil（μmol/L）+0.036×年齡+0.009×Cre（μmol）/L）+0.525× INR–0.003×AFP（ng/mL）}，該模型納入了AFP指標(biāo)，已經(jīng)證實(shí)了新模型可以有效預(yù)測(cè)90天生存率，并且優(yōu)于CTP、MELD、CLIF-SOFA、CLIF-C OF和CLIF-C ACLF^[4]。

另一方面，亞太肝臟研究學(xué)會(huì)（APASL）提出，肝臟再生帶來(lái)的儲(chǔ)備功能恢復(fù)可導(dǎo)致ACLF綜合征的完全逆轉(zhuǎn)以及纖維化和門(mén)脈高壓癥的消退。來(lái)自亞太慢加急性肝衰竭聯(lián)盟（AARC）的數(shù)據(jù)表明，1844名患者在第90天之后，大約70%的存活者表現(xiàn)出肝臟儲(chǔ)備功能可逆性，并且他們保持這種狀態(tài)至少1年。有意思的是，凝血功能的逆轉(zhuǎn)先于黃疸的逆轉(zhuǎn)，即凝血功能逆轉(zhuǎn)的中位時(shí)間為7（4-30）天，而黃疸則為19（7-60）天。ACLF綜合征（即黃疸和凝血障礙）逆轉(zhuǎn)的中位時(shí)間為30天^[5]。

遺憾的是，此例患者在病程中沒(méi)有檢測(cè)肌酐變化，故我們選取傳統(tǒng)ALBI模型來(lái)評(píng)估患者肝臟損害程度，目前已有研究表明在乙肝相關(guān)肝硬化患者中ALBI評(píng)分模型優(yōu)于MELD、MELD-Na評(píng)分模型^[6]。本例患者就診后ALBI評(píng)分整體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，預(yù)測(cè)其臨床轉(zhuǎn)歸的能力極差，但我們通過(guò)內(nèi)科治療后發(fā)現(xiàn)代表肝再生標(biāo)志物的AFP呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)上升，結(jié)合本課題組前期研究我們大膽預(yù)測(cè)患者預(yù)后將迎來(lái)“轉(zhuǎn)機(jī)”，最終此位患者經(jīng)積極內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)出院。

影響肝衰竭患者病情預(yù)后因素繁多，例如病因、分期以及并發(fā)癥多少。但患者最終病情預(yù)后取決于“肝損害程度”與“肝再生程度”兩方面，這就好比“矛盾之爭(zhēng)”。在排除原發(fā)性肝癌后，AFP就是反映“盾”的一個(gè)指標(biāo)，雖然目前有研究指出高爾基體蛋白73、白蛋白及血管表皮生長(zhǎng)因子外泌體譜在預(yù)測(cè)HBV-ACLF患者短期預(yù)后方面更具靈敏度和特異性^[7,8]，但這些指標(biāo)在臨床工作中更難捕獲，因此AFP值得我們深入探究。

由于HBV-ACLF進(jìn)展迅速、死亡率高，東西方不少研究指出應(yīng)在“黃金窗口期”積極干預(yù)^[9]，這一點(diǎn)是無(wú)可否認(rèn)的，盡早的干預(yù)肝功能紊亂可能會(huì)使患者獲益。但在臨床工作中，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)科治療仍不能糾正肝功能紊亂時(shí)，無(wú)形之中將會(huì)打擊到醫(yī)師和患者的信心。因此我們通過(guò)報(bào)道本例HBV-ACLF患者出現(xiàn)病情轉(zhuǎn)折與AFP動(dòng)態(tài)變化的關(guān)聯(lián)性，希望進(jìn)一步探索AFP在A(yíng)CLF預(yù)后中的重要意義。