臨床工作中最常見的肝功能試驗異常及臨床意義

尚振奇 2023-02-02 發(fā)布于吉林

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肝臟是人體內(nèi)最大的實質(zhì)性腺體器官，其基本功能包括代謝功能（蛋白質(zhì)、糖、脂肪、膽汁酸、膽紅素、激素滅活及部分金屬）、生物轉(zhuǎn)化功能（氧化、還原、水解、結(jié)合）、分泌和排泄功能（膽汁途徑）等。當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生變性、壞死等損傷時，可導(dǎo)致血清酶學(xué)指標(biāo)的變化；當(dāng)肝細(xì)胞大量損傷后，則可導(dǎo)致肝臟代謝功能的明顯變化。

肝功能試驗（liver function test，LFT）異常在臨床檢驗中十分常見，其中包括肝臟酶學(xué)異常、膽紅素代謝異常等。肝功能異常多見于急慢性肝炎、膽汁淤積性肝病、遺傳代謝性肝病、肝硬化等；此外，肝外疾病也常常引起肝功能的異常。不同疾病所引起的肝功能改變在性質(zhì)和程度上各具特征，通過對這些檢查指標(biāo)的分析可以鑒別疾病的類型、判斷疾病性質(zhì)，為疾病診斷和治療提供依據(jù)。本文總結(jié)肝臟酶學(xué)異常和膽紅素代謝異常的相關(guān)臨床知識要點，供讀者學(xué)習(xí)參考。

一、肝臟酶學(xué)異常

肝臟作為人體含酶最豐富的器官，在物質(zhì)代謝、生物轉(zhuǎn)化中有著重要作用。肝臟酶學(xué)是肝病實驗室檢查中最常用的領(lǐng)域。由于酶多數(shù)具有特異性，在肝損傷時，血清相關(guān)酶學(xué)指標(biāo)升高具有不同的病理意義。

氨基轉(zhuǎn)移酶（簡稱轉(zhuǎn)氨酶）水平升高

血清轉(zhuǎn)氨酶包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），轉(zhuǎn)氨酶升高是肝細(xì)胞炎癥壞死損傷的標(biāo)志。

ALT與AST同時顯著升高常見于病毒和藥物引起的急性肝炎，升高幅度可超過1000 U/L，ALT升高幅度常大于AST，其中對乙酰氨基酚所致肝細(xì)胞損傷、缺血性肝炎、皰疹病毒引起的肝炎，轉(zhuǎn)氨酶升高常超過3000 U/L。由于ALT在血清中的半衰期長于AST，ALT升高的持續(xù)時間往往更長。結(jié)石引起的一過性膽管梗阻也可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，水平可高達(dá)1000 U/L，不過這種情況是暫時性的，24～48 h轉(zhuǎn)氨酶水平將顯著下降；如果AST或ALT暫時性升高合并胰腺炎的表現(xiàn)，可能提示出現(xiàn)了膽結(jié)石引起的膽源性胰腺炎。

轉(zhuǎn)氨酶中度升高常見于酒精性肝炎患者。這類患者轉(zhuǎn)氨酶水平一般不超過400 U/L，并且AST可超過ALT水平的兩倍，這可能與酒精的線粒體毒性相關(guān)。非酒精性脂肪性肝炎（NASH）所致肝功能異常也常常表現(xiàn)為ALT和AST的輕中度升高，同時還伴有γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）輕度升高，NASH患者多合并有代謝綜合征的相關(guān)表現(xiàn)。

轉(zhuǎn)氨酶輕度升高常見于慢性肝臟疾病，慢性病毒性肝炎時，轉(zhuǎn)氨酶水平正常或輕度升高（100～200 U/L），且ALT與AST的比值常小于1，如果這個比例倒轉(zhuǎn)，提示慢性肝炎可能進(jìn)入活動期。膽汁淤積性肝病包括肝內(nèi)外膽汁淤積也可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。肝硬化患者的轉(zhuǎn)氨酶水平取決于肝細(xì)胞受損的程度，終末期肝硬化患者轉(zhuǎn)氨酶水平常呈輕度升高，也有可能低于正常值上限。

AST的肝臟特異性較ALT弱。由于AST在骨骼肌、心肌、腎臟和大腦中也大量存在，AST升高而ALT水平正?？赡芴崾拘募』蚬趋兰〖膊?。在急性心肌梗死后6～8 h，AST逐漸升高，可達(dá)4～10倍，AST的升高程度和持續(xù)時間與心肌損傷特點密切相關(guān)。同時測定肌酸激酶可能有助于排除心源性AST升高。

此外，其他肝外疾病如傳染性單核細(xì)胞增多癥、肺梗死、休克等過程中轉(zhuǎn)氨酶也可表現(xiàn)為輕度升高。

膽管相關(guān)酶水平升高

堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）在肝臟中主要由膽管上皮產(chǎn)生，引起肝內(nèi)外膽管阻塞的疾病都可引起ALP升高，其中最常見的情況是膽汁淤積性疾病，如原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及藥物引起的膽汁淤積。此外，繼發(fā)于右心衰竭的肝淤血，肝外因素如結(jié)石、狹窄、腫瘤所致的膽管阻塞均也可引起膽汁淤積，表現(xiàn)為ALP水平升高。

除了肝臟外，ALP也存在于骨骼和胎盤中，在腸道、腎臟和白細(xì)胞中也有少量表達(dá)，因此妊娠期婦女、骨骼生長期兒童及青少年可有ALP生理性升高。ALP病理性升高可見于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移如佩吉特病（Paget's disease）及骨折等骨病。根據(jù)來源不同，ALP的同工酶分為肝型、骨型、胎盤型和小腸型，檢測ALP同工酶有助于區(qū)分是肝臟損傷還是其他非肝病因。

GGT主要存在于肝內(nèi)毛細(xì)膽管，GGT升高提示膽管損傷，最常見于慢性膽汁淤積者、長期大量飲酒者和非酒精性脂肪性肝病者。酗酒者在其戒酒后GGT水平可隨之下降。中度GGT升高也可見于急慢性病毒性肝炎、藥物性肝炎患者，GGT持續(xù)升高提示病毒活動或者病情惡化。另外，在胰腺炎、胰腺惡性腫瘤患者中也可有GGT輕度升高。

GGT在肝臟中含量豐富，不存在于骨骼中，因此其肝臟特異性較好，結(jié)合ALP可以輔助鑒別肝臟疾病。當(dāng)GGT水平正常，而ALP明顯升高時，提示其來源不是肝臟，這對鑒別兒童膽道疾病如先天性膽道異常、遺傳代謝性肝病可能有特殊意義。GGT同工酶在鑒別肝癌方面具有意義，但是目前仍缺少可以臨床廣泛應(yīng)用的測定方法。

GGT和ALP同時明顯升高主要見于膽管損傷和肝內(nèi)外膽汁淤積，亦可見于肝臟占位性病變。我國有關(guān)膽汁淤積管理共識指出，ALP水平高于1.5倍正常值上限，同時GGT水平高于3倍正常值上限可診斷膽汁淤積性肝病。需要注意的是在一些特殊膽汁淤積性肝病如進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積（progressive familial intrahepatic cholestasis，PFIC）1型和2型及良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積（benign recurrent intrahepatic cholestasis，BRIC）中，GGT可不升高。

最后還應(yīng)注意，巨酶血癥（macroenzyme）亦可導(dǎo)致孤立性GGT或AST升高，其機(jī)制尚不十分清楚，可能是由于與免疫球蛋白等大分子物質(zhì)形成復(fù)合物，導(dǎo)致其半衰期延長，因而在血液中被檢測到的活性升高。可通過將血樣冷藏過夜或經(jīng)聚乙二醇沉淀后復(fù)測，如果檢測值恢復(fù)正常或明顯降低，有助于診斷本癥。

二、膽紅素代謝異常

血清膽紅素分為結(jié)合膽紅素（直接膽紅素，direct bilirubin，DBil）和非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素，indirect bilirubin，IBil），除新生兒期外，非結(jié)合膽紅素約占血清總膽紅素（total bilirubin，TBil）的70%。在總膽紅素升高的患者中，根據(jù)結(jié)合膽紅素與總膽紅素的比例（DBil/TBil）可以協(xié)助鑒別黃疸類型。

DBil/TBil<20%提示溶血性疾?。喝苎⒀[再吸收等情況下，膽紅素水平以非結(jié)合膽紅素升高為主，尤其當(dāng)ALT、AST和ALP水平正?；蚪咏r，則可以排除肝細(xì)胞受損。DBil/TBil在20%～50%提示可能存在肝細(xì)胞損傷，尤其是當(dāng)總膽紅素、結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素三者均升高時。失代償期肝硬化、肝癌也可能出現(xiàn)此類膽紅素代謝異常。DBil/TBil>50%提示膽汁淤積性疾?。航Y(jié)合膽紅素升高表明存在肝細(xì)胞損傷、膽管損傷或膽道系統(tǒng)阻塞，膽汁淤積導(dǎo)致膽汁流量下降，可溶性的結(jié)合膽紅素通過尿排泌，所以高結(jié)合膽紅素血癥時可出現(xiàn)尿色加深；而膽道系統(tǒng)梗阻時由于糞便缺少膽紅素而顏色變淺。

孤立性非結(jié)合膽紅素升高最常見于Gilbert綜合征，這是一種常染色體隱性遺傳的先天性疾病，人群發(fā)病率5%～8%，不影響肝臟功能。一般總膽紅素不超過51 μmol/L，而結(jié)合膽紅素小于5 μmol/L，禁食或合并其他疾病時，膽紅素水平可進(jìn)一步升高。如果患者合并貧血，則需要通過其他檢查來排除溶血。如果非結(jié)合膽紅素升高超過40 μmol/L，則應(yīng)懷疑Crigler-Najjar綜合征等罕見疾病并進(jìn)行基因檢測。

孤立性結(jié)合膽紅素升高的病因復(fù)雜，首先應(yīng)根據(jù)一般檢查和患者情況排查膽管阻塞性疾病。非膽管阻塞性疾病中，Dubin-Johson綜合征和Rotor綜合征為常染色體隱性遺傳的先天性高結(jié)合膽紅素血癥，其特點是結(jié)合膽紅素孤立性升高，肝臟酶學(xué)檢查正常，通過肝臟病理檢查可確定診斷。

轉(zhuǎn)氨酶水平正常的膽紅素異常常見于重型肝炎。肝細(xì)胞大量壞死，轉(zhuǎn)氨酶由于已經(jīng)維持一段時間的升高狀態(tài)，從而進(jìn)行性耗竭，轉(zhuǎn)氨酶不高，同時由于肝細(xì)胞處理膽紅素的能力降低，膽紅素升高，常大于正常值兩倍，這種轉(zhuǎn)氨酶不高、膽紅素異常的情況稱為“膽酶分離”，是病情惡化的標(biāo)志。

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