（制定時間：2023-1-9）

表1：新冠肺炎臨床分型、判斷標(biāo)準(zhǔn)及推薦治療場所

□ 大于 65 歲，尤其是未全程接種新冠病毒疫苗者；

無重癥高危因素者門診治療，有重癥高危因素者住院。

對重癥高危人群，密切觀察以下重癥化預(yù)警指標(biāo)，對重癥化病人早識別、早干預(yù)、早治療，避免重型化/危重型化發(fā)展。

□ 持續(xù)中高熱超過3天（中青年≥39℃，老年≥38.5℃）

（一）抗病毒治療

1. 抑制病毒復(fù)制的藥物：

包括奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid）、瑞德西韋（Remdesivir）、莫諾拉韋（Molnupiravir）、阿茲夫定。

（1）適用人群：

（2）用藥時機(jī)：

（3）藥物選擇：

（4）藥物用法（見表2）（建議表單均質(zhì)化管理和勾選）

表2：常用抗新冠病毒藥物用法

（5）關(guān)于慢性腎病、透析患者和孕婦的使用說明

鑒于重度腎功能不全及透析病人感染新冠病毒在臨床并不少見，盡管缺少這些病人使用奈瑪特韋/利托那韋的安全性研究數(shù)據(jù)，但這類病人對于使用奈瑪特韋/利托那韋等抗病毒藥物有實際需求，根據(jù)文獻(xiàn)報道結(jié)合實際臨床應(yīng)用經(jīng)驗，可在與患者及家屬充分溝通使用利益/風(fēng)險比并獲得知情同意后按以下建議（表3）謹(jǐn)慎用藥，在用藥過程中密切觀察藥物不良反應(yīng)并評估、監(jiān)測、調(diào)整劑量。

表3：奈瑪特韋/利托那韋在新冠肺炎合并慢性腎病和透析患者中應(yīng)用的補(bǔ)充建議

關(guān)于孕婦使用奈瑪特韋/利托那韋的建議因目前無相關(guān)推薦。有學(xué)者曾報道7例不同孕期的新冠病毒感染者使用了標(biāo)準(zhǔn)劑量和療程的奈瑪特韋/利托那韋，均未出現(xiàn)不良事件，其中3例已經(jīng)產(chǎn)出健康嬰兒，4例仍在繼續(xù)妊娠中。因此，我們建議患新冠肺炎的孕婦應(yīng)咨詢產(chǎn)科醫(yī)生并根據(jù)患者利益/風(fēng)險比評估決定是否使用奈瑪特韋/利托那韋。

（6）抗病毒藥物使用注意事項

①奈瑪特韋/利托那韋的藥物相互作用：該藥與多種藥物存在相互作用，用藥前使用文中表4或互聯(lián)網(wǎng)篩查工具（https:///checker）進(jìn)行藥物相互作用篩查。

表4：與奈瑪特韋/利托那韋存在相互作用的藥物

鑒于奈瑪特韋/利托那韋療程僅5天，有禁忌或存在明顯相互作用者，建議停用原治療藥物；無法停用原治療藥物時，建議原治療藥物減量至最小用藥劑量（如標(biāo)準(zhǔn)劑量的20%-50%）并監(jiān)測藥物濃度，密切觀察藥物不良反應(yīng)。

②奈瑪特韋/利托那韋的常見不良反應(yīng)：腹瀉、嘔吐等胃腸道副作用最常見，及時給予對癥處理，若不良反應(yīng)不能耐受則需減量，或停用換為其它抗新冠病毒藥物。

2. 其他抗病毒藥物：

（1）單克隆抗體（安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液）

類似的中和單克隆抗體包括Casirivimab-imdevimab，隨著目前流行的SARS-CoV-2變體和亞變體（如 omicron）的出現(xiàn)，以及體外數(shù)據(jù)顯示缺乏中和活性，WHO 2022第十二版新冠肺炎治療指南強(qiáng)烈推薦無論疾病嚴(yán)重程度如何，都建議不要對新冠肺炎患者使用Casirivimab-imdevimab。

我們認(rèn)為，安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液應(yīng)該面臨同樣的問題，以及費(fèi)用較高，因此建議只對使用小分子抗病毒藥物無效且病毒載量較高的、伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險因素的中型患者，或重型/危重型患者，可嘗試與其它抗病毒藥物聯(lián)用。

使用的具體方法參見國家《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》。

（2）靜注 COVID-19 人免疫球蛋白

主要是針對原始毒株研發(fā)的產(chǎn)品。由于目前流行的SARS-CoV-2變體和亞變體（如 omicron）的出現(xiàn)，以及藥物的可及性問題，我們不推薦使用。

（3）康復(fù)者恢復(fù)期血漿

WHO 2022年第十二版新冠肺炎治療指南對于非重癥新冠肺炎患者，不推薦使用康復(fù)者恢復(fù)期血漿，而對于重癥和危重新冠肺炎患者，強(qiáng)烈反對使用?；谝陨显颍瑢τ?Omicron等變體毒株，我們不推薦使用康復(fù)者恢復(fù)期血漿。

（二）免疫治療

目前新冠肺炎呈現(xiàn)出如下特點：當(dāng)新冠病毒核酸或抗原轉(zhuǎn)陰、病毒載量降低（Ct值＞33）時，尤其是發(fā)病1周后，仍出現(xiàn)影像學(xué)上肺部炎癥的明顯進(jìn)展，這高度提示除了新冠病毒的直接損害外，更多的是病毒感染后誘發(fā)的過度的或過激的免疫應(yīng)答和損傷，即免疫相關(guān)性肺損傷和肺炎，同時還常伴有全身其他系統(tǒng)的免疫相關(guān)損害（心血管、肝、腎、腦、血液系統(tǒng)等），即全身多系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征（MIS），尤其是既往有自身免疫性疾病者，炎癥風(fēng)暴風(fēng)險更高。對于此類人群進(jìn)行免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)治療極其重要。重型及危重型患者需聯(lián)合應(yīng)用多種免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)藥物。

1. 糖皮質(zhì)激素（建議表單均質(zhì)化管理和勾選）

（1）適用人群：

（2）藥物選擇：我們優(yōu)選甲潑尼龍，次選地塞米松。

（3）藥物用法：在我們的臨床實踐中，主要是根據(jù)病情嚴(yán)重程度和CT影像新冠肺炎病變范圍占比指導(dǎo)激素用量（見表5）。

表5：重醫(yī)一院呼吸科新冠肺炎糖皮質(zhì)激素建議使用方法

備注：①合并糖尿病、高血壓及消化性潰瘍等基礎(chǔ)疾病患者需根據(jù)病情嚴(yán)重程度調(diào)整激素用量確保安全；②中型且病變范圍＜25%的患者可以口服與甲潑尼龍等效劑量的潑尼松。

（4）副作用觀察與處理：

盡管我們推薦的激素總體劑量不大、療程較短，不良反應(yīng)相對少見和可控。但仍應(yīng)密切監(jiān)測藥物副作用并進(jìn)行積極預(yù)防，一旦發(fā)生，需及時對癥處理，并對激素劑量進(jìn)行調(diào)整，甚至停用。主要包括以下幾方面：

□ 消化道出血：針對于高齡、存在消化性潰瘍基礎(chǔ)疾病、同時在使用抗凝藥物的這些患者，需要密切觀察大便形狀和大便隱血試驗、有無腹痛和其他胃腸道不適。使用激素期間，我們建議常規(guī)加用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血，每日甲潑尼龍劑量≤80mg者使用奧美拉唑或者艾司奧美拉唑40mg, 每日甲潑尼龍劑量>80mg者使用奧美拉唑或者艾司奧美拉唑80mg進(jìn)行胃黏膜保護(hù)。

□ 血糖升高：針對于存在糖尿病基礎(chǔ)的患者，使用激素期間可能引起血糖升高。因此，我們建議使用激素期間，需要監(jiān)測血糖，每天至少4次，并且根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量，必要時使用胰島素靜脈泵入。

□ 血壓波動：使用激素期間，高血壓者可能出現(xiàn)血壓升高，建議每日監(jiān)測血壓，并且根據(jù)血壓情況調(diào)整降壓藥劑量，將血壓盡量控制在正常范圍。

□ 真菌感染：多發(fā)生于口腔等部位，使用激素期間需要加強(qiáng)口腔觀察、清潔，必要時給予氟康唑液、制霉菌素局部涂抹。

2. 靜脈注射人免疫球蛋白（IVIG）（建議表單均質(zhì)化管理和勾選）

具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，能一定程度封閉新冠病毒抗原抗體結(jié)合，減輕新冠病毒所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)和免疫損傷。注意與特異性的COVID-19人免疫球蛋白區(qū)別。

（1）適用人群：

（2）用法：用法為0.4g/kg/天（通常為每天20g），療程5天。病情較輕者，可按0.2～0.4g/kg酌情使用3～5天。

3.  胸腺肽類免疫增強(qiáng)劑（胸腺法新等）

目前無確切循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持胸腺肽類免疫增強(qiáng)劑對新冠肺炎有效。此外，我們認(rèn)為不能排除胸腺肽類可能加重免疫應(yīng)答所致肺損傷或肺炎，因此不建議使用。對于病毒核酸或抗原轉(zhuǎn)陰人群，亦不建議使用。

4. 托珠單抗（tocilizumab）（建議表單均質(zhì)化管理和勾選）

為白介素-6（IL-6）受體阻斷劑。WHO 2022第十二版新冠肺炎治療指南中，對于重型或危重型新冠肺炎患者，強(qiáng)烈推薦使用托珠單抗；鑒于托珠單抗有強(qiáng)的免疫抑制作用，可能誘發(fā)或加重病毒、細(xì)菌、真菌等感染，結(jié)合我們的臨床應(yīng)用實踐，我們推薦的適用人群和不推薦使用人群如下：

（1）適用人群：

□ 重型或危重型；

□ 胸部CT肺內(nèi)病灶≥75%；

□ 胸部CT肺內(nèi)病灶≥50%，激素和IVIG使用后病情仍進(jìn)行性進(jìn)展。

（2）不推薦使用人群：

□ 胸部CT肺內(nèi)病灶<50%（建議優(yōu)先使用激素和IVIG）；

□ 有明確的細(xì)菌、真菌、HIV感染、活動性結(jié)核、活動性病毒性肝炎。

（3）用法及注意事項：需要嚴(yán)格掌握使用人群、用法以及密切觀察

5. JAK抑制劑巴瑞替尼（baricitinib）

WHO 2022第十二版新冠肺炎治療指南中，對于重型或危重型新冠肺炎患者，強(qiáng)烈推薦使用JAK抑制劑巴瑞替尼。但目前大部分醫(yī)院該藥物不可及，我們對于此藥缺少使用經(jīng)驗。根據(jù)WHO指南，若可及，可嘗試用于重型及危重型患者。

6. 對于危重病人，可以聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素、IVIG、IL-6 受體阻滯劑和巴瑞替尼，可能提供更多生存益處。

（三）抗凝治療（建議表單均質(zhì)化管理和勾選）

新冠病毒感染可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管炎癥反應(yīng)，易致血栓形成。因此，建議無抗凝禁忌情況下加用抗凝治療。

1. 適用人群：

□ 重型及危重型；

□ 中型但存在血栓高風(fēng)險（如長期臥床、活動減少，或有基礎(chǔ)疾?。?。

2. 不推薦使用人群：有抗凝禁忌癥者。

3. 用法與用量：

□ 低分子肝素：3000～4000U/天；對存在出血風(fēng)險者，可根據(jù)血栓風(fēng)險評分減量至50%～80%使用；

□ 物理方法（氣壓治療）預(yù)防血栓。

4. 注意事項：抗凝治療中需要密切關(guān)注出血風(fēng)險，如：顱內(nèi)出血（出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、意識改變等）、皮下出血、牙齦出血等，及時處置。

（四）對癥治療及其他治療（建議表單均質(zhì)化管理和勾選）

新冠肺炎一般表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，若無細(xì)菌感染證據(jù)，不主張使用抗生素預(yù)防性治療。由于呼吸系統(tǒng)上皮細(xì)胞保護(hù)屏障受損，易于繼發(fā)細(xì)菌等感染，意識清晰的患者可佩戴外科口罩，預(yù)防細(xì)菌、真菌感染。住重癥監(jiān)護(hù)室患者特別是氣管插管機(jī)械通氣患者要高度重視繼發(fā)耐藥菌感染。新冠肺炎常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、納差、睡眠障礙等問題，建議積極給予對癥治療（詳見表6）。

表6：對癥治療及抗菌藥物使用

（五）呼吸支持（建議使用流程圖）

呼吸支持包括鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）、無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）、有創(chuàng)機(jī)械通氣（IPPV）和ECMO。當(dāng)無基礎(chǔ)疾病的成人在吸空氣或輕微活動后SpO₂%≤94%時，或者當(dāng)有長期慢性缺氧基礎(chǔ)疾病者SpO₂%≤90%時，建議鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。吸氧過程中密切觀察1～2小時，如果呼吸窘迫（呼吸頻數(shù)、潮氣量過大或吸氣努力過強(qiáng)）或低氧血癥無改善，應(yīng)及時升級呼吸支持措施為HFNC或NIV，甚至IPPV、ECMO，具體流程見圖1。對于痰潴留明顯，排痰困難、有窒息風(fēng)險的患者，也應(yīng)積極考慮氣管插管。MDT團(tuán)隊中應(yīng)加入呼吸治療師，加強(qiáng)呼吸機(jī)的合理、規(guī)范應(yīng)用及氣道管理，要特別注意人機(jī)不協(xié)調(diào)的發(fā)現(xiàn)，結(jié)合波形圖，從病人-管路-呼吸機(jī)三方面全面分析原因，及時處置，在排除原因的基礎(chǔ)上如果仍然有持續(xù)人機(jī)不協(xié)調(diào)、呼吸頻率過快、過強(qiáng)自主通氣者，給予鎮(zhèn)靜肌松。病情好轉(zhuǎn)自主通氣較強(qiáng)者，及時過渡到自主通氣呼吸支持模式。

圖1 呼吸支持流程圖

重視重型/危重型新冠肺炎引起的臟器損傷和功能不全，對于重型/危重型新冠肺炎，應(yīng)系統(tǒng)性觀察、評估、保護(hù)和處理神經(jīng)精神、心臟、循環(huán)、肝臟、腎臟、內(nèi)分泌、血液、胃腸道等臟器損傷及功能情況，建立MDT團(tuán)隊系統(tǒng)化精細(xì)化管理各臟器基礎(chǔ)疾病和新冠病毒感染導(dǎo)致的多臟器損傷（表7）。

表7：臟器損傷的監(jiān)測與保護(hù)

當(dāng)病人需要轉(zhuǎn)科或者出病區(qū)進(jìn)行檢查時，需要在保證安全的前提下進(jìn)行，同時注意采用以下措施減少轉(zhuǎn)運(yùn)安全風(fēng)險：

參照國家《新型冠狀病毒感染診療方案》（試行第十版），同時滿足以下條件可以考慮出院，出院時需告知患者進(jìn)行定期隨訪與康復(fù)指導(dǎo)，內(nèi)容見表8。

表8：出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪內(nèi)容

附錄：

附件1：

附件2：

本文完

責(zé)編：Jerry