|
抗血栓藥物是急性血栓性疾病應(yīng)急處置及慢性血栓性疾病長(zhǎng)期治療的重要手段，主要包括抗凝藥物、抗血小板聚集藥物及纖溶藥物等。隨著人口老齡化的加劇，血栓性疾病患病人數(shù)逐年上升，抗血栓藥物被廣泛應(yīng)用，抗血栓藥物導(dǎo)致的出血事件也逐年增多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，接受維生素K拮抗劑治療的患者大出血發(fā)生率為1%~3%。接受介入手術(shù)的ST段抬高型心肌梗死患者在圍手術(shù)期進(jìn)行抗血栓治療時(shí)，消化道出血的發(fā)生率高達(dá)16.6%。顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhage，ICH）是抗血栓治療預(yù)后最差的不良事件，可導(dǎo)致患者死亡或永久性殘疾，據(jù)報(bào)道大約25%的顱內(nèi)出血與口服抗凝藥物治療有關(guān)，接受雙聯(lián)抗血小板聚集治療的患者發(fā)生ICH的風(fēng)險(xiǎn)較單獨(dú)使用阿司匹林者增加42%。急性腦梗死患者在溶栓后的出血率可高達(dá)10%~48%，其中癥狀性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為2%~7%，且與不良預(yù)后直接相關(guān)。因此，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)血栓與止血危重病專業(yè)委員會(huì)組織多學(xué)科專家聯(lián)合撰寫(xiě)本共識(shí)，包括抗血栓藥物監(jiān)測(cè)、出血評(píng)估、出血逆轉(zhuǎn)治療及重啟抗血栓治療4個(gè)部分，共14條規(guī)范（圖1），旨在幫助臨床醫(yī)師規(guī)范處置抗血栓藥物相關(guān)出血。 臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握抗血栓藥物的作用機(jī)制、藥理特點(diǎn)及監(jiān)測(cè)方法，提高抗血栓藥物的使用安全性。規(guī)范1：臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握抗血栓藥物的藥理學(xué)特征。臨床醫(yī)師必須熟悉各種常見(jiàn)抗血栓藥物的作用機(jī)制（圖2）及藥物代謝特征（表1）。抗凝藥物可通過(guò)抑制凝血因子的活性影響凝血瀑布的形成，從而發(fā)揮抗凝作用。按照作用機(jī)制不同，抗凝藥物可分為4大類：維生素K拮抗劑、間接凝血酶抑制劑、直接凝血酶抑制劑及Xa因子抑制劑。抗血小板聚集藥物可通過(guò)多種機(jī)制抑制血小板聚集，主要包括環(huán)氧化酶抑制劑、二磷酸腺苷受體拮抗劑及血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等。溶栓藥物包括鏈激酶、尿激酶及重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，r-tPA）。因降纖藥物對(duì)抗血栓治療缺乏有力的循證依據(jù)，故本文不作推薦。
規(guī)范2：臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握抗血栓藥物的監(jiān)測(cè)方法。抗血栓藥物是否起效、維持劑量是否安全，需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。所有抗血栓藥物相關(guān)出血的患者均需檢測(cè)血常規(guī)并篩查凝血功能。常規(guī)凝血功能篩查至少包括凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、部分活化凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）及血漿纖維蛋白原。因?yàn)椴煌愋涂寡ㄋ幬锏淖饔脵C(jī)制不同，因此藥物起效后對(duì)凝血功能指標(biāo)造成的影響也有所不同，醫(yī)師可根據(jù)指標(biāo)的變化判斷藥物是否起效或過(guò)量（表2）。如需調(diào)整抗血栓藥物的劑量，則需選擇標(biāo)準(zhǔn)化及穩(wěn)定性較高的凝血功能指標(biāo)作為依據(jù)（表3）。
抗血小板聚集藥物是最常用的抗血栓藥物?；颊唛L(zhǎng)期服用強(qiáng)效抗血小板聚集藥物（替格瑞洛、普拉格雷），出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯升高，應(yīng)每3個(gè)月檢測(cè)1次血小板功能。如果發(fā)生出血事件，應(yīng)立即檢測(cè)血小板功能。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)<100×109/L的患者，不推薦使用光學(xué)比濁法（light transmission aggregometry，LTA）檢測(cè)血小板功能。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）的血小板圖法不受血小板減少的影響，但檢測(cè)費(fèi)用較高。如LTA法血小板二磷酸腺苷（ADP）聚集率<20%或TEG的血小板圖檢查結(jié)果顯示ADP血小板抑制率>90%，說(shuō)明血小板功能低下，需根據(jù)出血情況決定是否進(jìn)行逆轉(zhuǎn)治療。 華法林可通過(guò)抑制維生素K相關(guān)凝血因子合成來(lái)發(fā)揮抗凝作用，常用PT/INR進(jìn)行監(jiān)測(cè)。華法林的劑量-效應(yīng)關(guān)系在不同個(gè)體中差異很大，且其治療窗較窄，出血風(fēng)險(xiǎn)高，必須密切監(jiān)測(cè)。使用華法林后，應(yīng)使PT/INR達(dá)到2.0~3.0為宜。 肝素類藥物包括普通肝素、低分子肝素及磺達(dá)肝癸鈉。APTT是監(jiān)測(cè)普通肝素抗凝效果的常用指標(biāo)，其正常范圍因儀器、試劑的不同會(huì)有所不同，故需根據(jù)各實(shí)驗(yàn)室的正常范圍為準(zhǔn)。但APTT對(duì)低分子肝素及磺達(dá)肝癸鈉不敏感，不能監(jiān)測(cè)其療效。普通肝素抗凝達(dá)標(biāo)通常以達(dá)到患者APTT基線值的1.5~2.5倍為宜。全血活化凝固時(shí)間（activated clotting time，ACT）僅用于監(jiān)測(cè)高劑量肝素時(shí)的抗凝效果，且與APTT的相關(guān)性較差。抗Ⅹa因子活性測(cè)定（Anti-Xa）已成為肝素類藥物監(jiān)測(cè)的有效手段，也是監(jiān)測(cè)低分子肝素及磺達(dá)肝癸鈉治療的金標(biāo)準(zhǔn)。 直接口服抗凝藥物（direct oral anticoagulant，DOAC）主要包括直接Ⅹa抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班)及直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）。評(píng)估DOAC藥物濃度的金標(biāo)準(zhǔn)是液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜分析法（liquid chromatography tandem mass spectrometry，LC-MS/MS）。因?yàn)樗幬锕戎禎舛扰c臨床出血事件高度相關(guān)，所以必須測(cè)定藥物谷值濃度。但LC-MS/MS檢測(cè)費(fèi)用昂貴，導(dǎo)致其在臨床難以廣泛應(yīng)用。因此，在自動(dòng)凝血分析儀上使用目標(biāo)藥物校準(zhǔn)的凝固法或顯色法對(duì)DOAC血漿濃度進(jìn)行定量檢測(cè)的方法被逐漸推廣。直接Ⅹa抑制劑推薦使用PT進(jìn)行定性評(píng)估。PT可隨直接Ⅹa抑制劑的血漿濃度升高而延長(zhǎng)。但PT對(duì)較低濃度的直接Ⅹa抑制劑不敏感，所以PT正常不能排除直接Ⅹa抑制劑的存在。由于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）及國(guó)際敏感指數(shù)（ISI）是基于機(jī)體對(duì)維生素K拮抗劑的敏感性，因此對(duì)接受直接Ⅹa抑制劑治療的患者，不應(yīng)用INR表示PT。對(duì)于已知采用直接Ⅹa抑制劑治療的患者，PT延長(zhǎng)應(yīng)視為起效，不能認(rèn)為是“治療強(qiáng)度適中或治療過(guò)度”。因?yàn)闇?zhǔn)確性不高，故不推薦使用肝素校準(zhǔn)的顯色抗Ⅹa（C-FⅩa）測(cè)定法來(lái)檢測(cè)直接Ⅹa抑制劑。口服直接凝血酶抑制劑推薦使用TT進(jìn)行定性評(píng)估。TT對(duì)達(dá)比加群非常敏感，低劑量的達(dá)比加群也可使TT明顯延長(zhǎng)。TT正?？膳懦咚降倪_(dá)比加群。APTT隨著達(dá)比加群濃度的增加以非線性方式延長(zhǎng)，所以APTT延長(zhǎng)也無(wú)法判斷“治療強(qiáng)度適中或治療過(guò)度”。定量檢測(cè)達(dá)比加群血漿濃度的方法包括LC-MS/MS法及蝮蛇毒發(fā)色試驗(yàn)（ecarin chromogenic assay，ECA）。除此之外，蝮蛇毒凝血時(shí)間（ecarin clotting time，ECT）檢測(cè)、顯色抗FⅡa（chromogenic anti-FⅡa，C-FⅡa）測(cè)定、稀釋凝血酶時(shí)間（dilute thrombin time，DTT）檢測(cè)，以及小程度稀釋的蝰蛇毒時(shí)間試驗(yàn)（dilute Russell's viper venom time，DRVVT）也可用于定量檢測(cè)達(dá)比加群。每個(gè)實(shí)驗(yàn)室根據(jù)自身情況選擇定量檢測(cè)方法，但事先都要與質(zhì)譜法檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性比對(duì)（圖3）。持續(xù)應(yīng)用達(dá)比加群時(shí)，檢測(cè)達(dá)比加群血藥濃度谷值時(shí)的DTT>200ng/ml，或ECT檢測(cè)高于正常上限3倍，或APTT檢測(cè)高于正常上限2倍時(shí)，提示出血風(fēng)險(xiǎn)增高。
值得注意的是，患者可能同時(shí)接受兩種或兩種以上的抗血栓藥物治療，例如，抗血小板聚集藥物聯(lián)合抗凝藥物治療，這會(huì)增加實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法判斷藥物效果的難度。如果患者本身合并凝血功能障礙，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行確診實(shí)驗(yàn)，以協(xié)助診斷。 規(guī)范3：臨床醫(yī)師應(yīng)盡快明確抗血栓藥物相關(guān)出血患者的現(xiàn)病史、既往史及用藥史。針對(duì)抗血栓藥物相關(guān)出血，采集患者病史應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：（1）現(xiàn)病史，本次出血的詳細(xì)病史，特別是多種機(jī)制導(dǎo)致的出血；（2）既往史，主要了解患者既往的血栓性疾病或出血性疾病史、藥物過(guò)敏史，判斷與藥物代謝有關(guān)的器官功能狀態(tài)；（3）用藥史,包括患者既往或正在使用的抗血栓藥物的種類及用法用量，特別是最近1次的抗血栓藥物使用時(shí)間及劑量；近期是否調(diào)整抗血栓藥物的種類及劑量；是否服用與抗血栓藥物發(fā)生相互作用的藥物；近期針對(duì)抗血栓藥物的監(jiān)測(cè)結(jié)果。規(guī)范4：臨床醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估抗血栓藥物相關(guān)出血的嚴(yán)重程度。依據(jù)2011年出血學(xué)術(shù)研究會(huì)（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）制定的出血分類標(biāo)準(zhǔn)，抗血栓藥物相關(guān)出血患者的預(yù)后與出血部位及出血量密切相關(guān)，其中0~2型為輕度出血，3~4型為嚴(yán)重出血，5型為致死性出血（表4）。準(zhǔn)確判斷出血的嚴(yán)重程度有助于制定針對(duì)抗血栓藥物相關(guān)出血的治療方案。例如，對(duì)最后1次服用直接Ⅹa抑制劑超過(guò)2個(gè)半衰期的創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，如出血量很少且神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，可不需要進(jìn)行逆轉(zhuǎn)；對(duì)卒中量表評(píng)分>22分的顱內(nèi)大出血事件，現(xiàn)有證據(jù)顯示逆轉(zhuǎn)治療未使患者獲益。如胸腔、氣道、心包、腹腔、腹膜后及關(guān)節(jié)等關(guān)鍵部位的出血可能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾，需要進(jìn)行外科手術(shù)止血；胃腸道出血不屬于關(guān)鍵部位出血，但可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可根據(jù)出血情況于24h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查以探明出血原因，必要時(shí)可行內(nèi)鏡下止血或介入治療。 
規(guī)范5：對(duì)抗血栓藥物導(dǎo)致的非嚴(yán)重出血，在血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可進(jìn)行局部止血。 針對(duì)血栓高風(fēng)險(xiǎn)且非嚴(yán)重出血的患者，不建議進(jìn)行常規(guī)逆轉(zhuǎn)。非嚴(yán)重出血患者是否繼續(xù)維持抗血栓治療，應(yīng)取決于患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)、個(gè)人病史、出血程度及抗凝治療方案；如抗血栓治療屬于關(guān)鍵治療無(wú)法停止，可采取局部止血措施，如使用止血帶、止血敷料包扎、填塞等，并密切觀察后續(xù)出血情況再?zèng)Q定是否停止抗血栓治療及進(jìn)行逆轉(zhuǎn)治療。規(guī)范6：對(duì)抗血栓藥物導(dǎo)致的嚴(yán)重出血，應(yīng)立即停用抗血栓藥物，并盡快止血及維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。發(fā)生嚴(yán)重出血時(shí)，應(yīng)立即停止使用抗血栓藥物。對(duì)于關(guān)鍵部位的出血，應(yīng)盡早進(jìn)行確切的止血治療，如加壓止血、介入止血、內(nèi)鏡止血等。對(duì)于持續(xù)出血和(或)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療。在進(jìn)行容量復(fù)蘇的同時(shí)，需避免血液稀釋、低體溫、酸中毒等繼發(fā)因素加重凝血功能障礙。進(jìn)行適當(dāng)?shù)妮斞娲委熆商岣邍?yán)重出血患者的生存率，并降低再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。 抗血栓藥物相關(guān)出血的逆轉(zhuǎn) 抗血栓藥物導(dǎo)致患者處于高出血風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重出血，在患者無(wú)禁忌證的前提下，可采取逆轉(zhuǎn)治療。常用抗血栓藥物的逆轉(zhuǎn)劑見(jiàn)表5。 
規(guī)范7：推薦應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物聯(lián)合維生素K逆轉(zhuǎn)華法林過(guò)量所致出血。 華法林相關(guān)出血可能持續(xù)至發(fā)病后72h[27]，因此一旦發(fā)生出血，須立即逆轉(zhuǎn)華法林的作用。能夠逆轉(zhuǎn)維生素K拮抗劑抗凝作用的常用藥物主要有3種：維生素K、凝血酶原復(fù)合物（prothrombin complex，PCC）及新鮮冷凍血漿（fresh frozen plasma，F(xiàn)FP），情況危急時(shí)可使用重組因子Ⅶa，但不推薦其作為急診逆轉(zhuǎn)抗凝的常規(guī)方法。一般維生素K靜脈給藥后6h，或口服給藥后12h，INR可恢復(fù)正常。對(duì)于需緊急逆轉(zhuǎn)的出血，則優(yōu)先選擇PCC。無(wú)PCC時(shí)，可選擇FFP（表6）。
規(guī)范8：推薦優(yōu)先使用魚(yú)精蛋白中和肝素類藥物。如需快速逆轉(zhuǎn)肝素，應(yīng)立即停止肝素并開(kāi)始使用硫酸魚(yú)精蛋白。魚(yú)精蛋白的給藥劑量應(yīng)基于肝素使用時(shí)間計(jì)算（表7）。對(duì)于魚(yú)精蛋白無(wú)特殊監(jiān)測(cè)手段，但臨床可通過(guò)觀察患者出血情況及APTT的變化情況評(píng)價(jià)魚(yú)精蛋白的逆轉(zhuǎn)效果。
對(duì)肝素類藥物進(jìn)行逆轉(zhuǎn)時(shí)須注意：（1）魚(yú)精蛋白如果給得太快，可能引起過(guò)敏，既往有對(duì)魚(yú)過(guò)敏者、接受過(guò)魚(yú)精蛋白（如中效胰島素）者、輸精管切除者或男性不育患者的風(fēng)險(xiǎn)更高。如存在魚(yú)精蛋白使用禁忌證，推薦使用rFⅦa進(jìn)行抗凝逆轉(zhuǎn)；（2）過(guò)多的魚(yú)精蛋白（魚(yú)精蛋白:肝素>1.3:1，單位為mg）可能導(dǎo)致血小板功能障礙及凝血酶活性降低，并加重出血；（3）魚(yú)精蛋白能夠逆轉(zhuǎn)低分子肝素部分抗Ⅹa活性（依諾肝素54%，達(dá)肝素鈉74%）。磺達(dá)肝素?zé)o特效解毒劑，可使用FFP、PCC、rFⅦa甚至血漿置換逆轉(zhuǎn)其抗凝作用。 規(guī)范9：推薦使用特異性拮抗藥物或血液透析治療直接凝血酶抑制劑所致出血。直接凝血酶抑制劑主要包括口服用藥達(dá)比加群、靜脈用藥阿加曲班及比伐盧定。針對(duì)達(dá)比加群導(dǎo)致的出血，推薦如下處理流程：（1）停用達(dá)比加群；（2）評(píng)估最后1次給藥時(shí)間、劑量及腎功能，若發(fā)病前距離最后1次給藥超過(guò)了3~5個(gè)半衰期，則不推薦使用逆轉(zhuǎn)藥物；（3）推薦優(yōu)先選擇特異性拮抗劑進(jìn)行逆轉(zhuǎn)，即給予依達(dá)賽珠單抗5g靜脈注射；如果沒(méi)有特異性拮抗劑，且服藥時(shí)間在2h以內(nèi)，可考慮給予活性炭，標(biāo)準(zhǔn)的成人初始劑量為50~100g，然后每1、2或4h使用1次，每次12.5g/h；（4）對(duì)于清除緩慢或清除不完全等特殊情況（如腎功能障礙或腎衰竭），可行血液透析。針對(duì)其他種類的直接凝血酶抑制劑如比伐盧定、阿加曲班等所致出血，還可嘗試PCC、活化凝血酶原復(fù)合物（aPCCs）及醋酸去氨加壓素（desmopressin acetate，DDAVP）等進(jìn)行逆轉(zhuǎn)，aPCCs使用劑量為25~50U/kg靜脈注射，DDAVP的使用劑量為0.3μg/kg靜脈注射。直接凝血酶抑制劑相關(guān)出血不推薦用rFⅦa或FFP治療。規(guī)范10：推薦使用特異性拮抗藥物或凝血酶原復(fù)合物逆轉(zhuǎn)Ⅹa因子抑制劑所致出血。直接Ⅹa因子抑制劑主要包括利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班。對(duì)于直接Ⅹa因子抑制劑過(guò)量導(dǎo)致的出血，推薦按照以下流程處理：（1）應(yīng)首先停止用藥。（2）評(píng)估最后1次給藥時(shí)間、劑量及腎功能。如果在口服直接Ⅹa因子抑制劑2h內(nèi)，可考慮口服活性炭，標(biāo)準(zhǔn)成人初始劑量為50~100g，然后每1、2或4小時(shí)使用1次，每次12.5g/h。（3）使用四因子PCC25~50U/kg靜脈注射，如果四因子PCC不可用或患者對(duì)肝素過(guò)敏和（或）在過(guò)去12個(gè)月有肝素相關(guān)血小板減少癥，可使用三因子PCC靜脈注射（50U/kg）。（4）使用rhFⅦa靜脈注射，劑量為20~120μg/kg。（5）對(duì)阿哌沙班及利伐沙班導(dǎo)致的危及生命的出血，可使用直接Ⅹa因子特異性抑制劑Andexanetalfa。規(guī)范11：推薦使用纖維蛋白原替代治療及抗纖溶藥物逆轉(zhuǎn)溶栓藥物所致出血。溶栓藥物能夠降低血漿纖維蛋白原水平，一旦使用過(guò)量可能導(dǎo)致出血。溶栓后出血轉(zhuǎn)化一般發(fā)生在溶栓后36h內(nèi)。因此，溶栓治療后至少48h內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)推薦血漿纖維蛋白原、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（fibrin/fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP）及D-二聚體等。對(duì)于溶栓藥物導(dǎo)致的出血，推薦以下處理流程：（1）立即停止使用溶栓藥物。(2）首選輸注冷沉淀（5~10U/次）或纖維蛋白制劑（2~4g/次）。1U冷沉淀由200ml血漿制備，含纖維蛋白原0.1~0.25g、因子Ⅷ80~100U、因子ⅩⅢ、血管性血友病因子及纖連蛋白等。（3）可使用氨甲環(huán)酸、氨基己酸等抗纖維蛋白溶解藥。氨甲環(huán)酸體外活性大約是氨基己酸的10倍，半衰期為120min，可口服或靜脈注射/滴注，靜脈滴注一般成人1次0.25~0.5g，或10~15mg/kg靜脈注射持續(xù)20min；或氨基己酸5g靜脈注射，有泌尿道出血的患者禁用。（4）若存在因子ⅩⅢ缺乏，則治療劑量約為0.1U/kg。規(guī)范12：推薦在血小板功能監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)下對(duì)抗血小板聚集藥物相關(guān)出血進(jìn)行逆轉(zhuǎn)治療。按照藥物作用可將抗血小板聚集藥物分為可逆性及不可逆性兩類?？赡嫘钥寡“寰奂幬锝?jīng)過(guò)3~5個(gè)半衰期，血小板功能即可恢復(fù)正常。不可逆性抗血小板聚集藥物除抑制循環(huán)中的血小板功能外，對(duì)巨核細(xì)胞及新生血小板的功能也會(huì)產(chǎn)生影響。臨床目前沒(méi)有特定的“逆轉(zhuǎn)”藥物能真正抵消抗血小板聚集藥物的效果。多項(xiàng)研究證實(shí)，卒中或心血管介入術(shù)后進(jìn)行的長(zhǎng)期抗血小板聚集治療與出血的發(fā)生有關(guān)，且出血程度因藥物種類及組合方案不同而存在區(qū)別?？寡“寰奂委熛嚓P(guān)的出血部位以消化道最常見(jiàn)，而顱內(nèi)出血的后果最嚴(yán)重，死亡率可達(dá)60%以上。對(duì)于抗血小板聚集藥物導(dǎo)致的嚴(yán)重出血，推薦以下處理流程：（1）盡可能行血小板功能監(jiān)測(cè)以明確抗血小板聚集藥物效能[TEG血小板圖法、LTA法、血小板功能測(cè)定（PFA）等]；明確血小板功能異常后，可進(jìn)行血小板輸注以逆轉(zhuǎn)出血。（2）去氨加壓素已被證明可用于正在服用阿司匹林或氯吡格雷的出血患者，能改善患者的血小板功能，使用劑量為0.3μg/kg，用生理鹽水稀釋到50~100ml，在15~30min內(nèi)靜脈滴注，視病情間隔6~12h重復(fù)給藥1~2次。（3）rFⅦa能在血小板表面促進(jìn)凝血酶生成，可用于嚴(yán)重缺乏GPⅡb/Ⅲa的血小板無(wú)力癥（Glanzmann?。?/span>患者，推薦使用劑量為90μg/kg，可間隔3h重復(fù)給藥，2~3次可達(dá)止血效果。規(guī)范13：對(duì)需要手術(shù)治療的抗血栓藥物相關(guān)出血，應(yīng)盡快進(jìn)行逆轉(zhuǎn)治療。對(duì)于抗血栓藥物導(dǎo)致的大出血，或者正在接受抗血栓治療的患者發(fā)生大出血，如需進(jìn)行手術(shù)止血，應(yīng)盡快逆轉(zhuǎn)抗血栓藥物的作用，以減少手術(shù)中出血，提高止血成功率。不同抗血栓藥物導(dǎo)致的血凝學(xué)異常對(duì)手術(shù)的影響也不同。研究顯示，正在接受阿司匹林治療的患者發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷甚至腦外傷時(shí)，病死率不會(huì)增高，但輸血量明顯增加，而正在接受氯吡格雷治療的患者如發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷，其病死率會(huì)明顯增高。因此，接受過(guò)抗血小板聚集藥物治療的患者如發(fā)生需要手術(shù)治療的出血，應(yīng)立即輸注血小板。對(duì)于正在接受口服抗凝治療并發(fā)生腦出血的患者，華法林與DOAC均是導(dǎo)致腦出血量增加的重要因素，需要立即進(jìn)行逆轉(zhuǎn)治療。華法林可導(dǎo)致出血患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)提高至少3倍，而DOAC對(duì)腦出血患者的病死率未見(jiàn)明顯影響，但會(huì)導(dǎo)致手術(shù)治療需求的增加。 規(guī)范14：應(yīng)在控制出血后全面評(píng)估患者形成血栓和（或）再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，確定重啟抗血栓治療的最佳時(shí)機(jī)。出血及缺血事件風(fēng)險(xiǎn)因素的重疊為臨床抗血栓治療帶來(lái)了較大的出血風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)情況下，出血事件糾正后重啟抗血栓治療可帶來(lái)臨床獲益。重啟抗血栓藥物治療之前，臨床醫(yī)師應(yīng)全面評(píng)估患者重啟抗血栓治療的臨床凈獲益（表8），并與患者積極溝通，共同決定重啟抗血栓治療的時(shí)機(jī)。對(duì)于消化道大出血已被控制且無(wú)抗凝禁忌證者，通常在7~14d重啟抗凝，年齡>75歲患者首選DOAC。顱內(nèi)出血已被控制且無(wú)抗凝禁忌證者，通常在4~8周重啟抗凝，啟動(dòng)抗凝前應(yīng)再次行CT/MRI檢查。機(jī)械性心臟瓣膜患者因心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，建議盡早重啟抗凝治療。針對(duì)尚無(wú)循證證據(jù)的出血情況，可在全面評(píng)估患者病情后，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診共同決定重啟抗凝治療的時(shí)機(jī)。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心 神經(jīng)病學(xué)博士研究生 研究方向：腦血管病和神經(jīng)危重癥 作為中國(guó)卒中學(xué)會(huì)重癥腦血管病分會(huì)的官方公眾號(hào)，是以急重癥腦血管病管理為核心，利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)交流模式，搭建的多學(xué)科學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，由劉麗萍教授團(tuán)隊(duì)發(fā)起并匯集海內(nèi)外神經(jīng)重癥領(lǐng)域?qū)＜覂A力打造。聚焦臨床熱點(diǎn)難點(diǎn)、薈萃國(guó)內(nèi)外前沿資訊、分享最新指南共識(shí)、討論解析精彩病例、開(kāi)展實(shí)戰(zhàn)專題培訓(xùn)、全方位呈現(xiàn)學(xué)術(shù)視聽(tīng)盛宴，旨在為共同推進(jìn)急重癥腦血管病規(guī)范管理、優(yōu)化管理策略、促進(jìn)神經(jīng)重癥?？迫瞬排囵B(yǎng)、加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外多學(xué)科交流互動(dòng)。 在此誠(chéng)邀各位同道積極投稿，稿件內(nèi)容包括病例分享、專家團(tuán)隊(duì)宣傳、學(xué)術(shù)新進(jìn)展，或是您工作中的新聞活動(dòng)及感悟。投稿請(qǐng)發(fā)至CSA_CSCS@126.com
|
