江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師劉良徛系江西省名中醫(yī)，博覽眾書，諳熟經(jīng)典，擅用經(jīng)方治療內(nèi)科雜癥，臨證重視調(diào)攝及藥物煎服法，不局限于見咳止咳、見汗止汗、見嘔止嘔等常法思維，不拘泥于經(jīng)方之用藥及用量。其認(rèn)為醫(yī)學(xué)古籍中的條文要活學(xué)活用，不能固守經(jīng)方之主治而不知變通，如肺癰與腸癰雖病名不同，但病機(jī)一致時(shí)，均可投薏苡附子敗醬散治之。筆者有幸隨師跟診，親見劉良徛臨證活用經(jīng)方，效如桴鼓。茲舉其運(yùn)用經(jīng)方驗(yàn)案四則，以期為經(jīng)方的臨床應(yīng)用提供新思路。

黃連阿膠湯合導(dǎo)赤散治口瘡案

患者，男，51歲，2018年11月5日初診。訴反復(fù)口舌潰瘍3年，再發(fā)二十余天。患者自行服用抗生素、維生素C、維生素B2等治療，效果不著?？淘\見口腔及舌潰瘍，疼痛劇烈，咽痛，咽干，口干，無口苦，稍覺鼻腔干燥，無咳嗽咳痰、鼻塞流涕，自覺手足心熱，納差，寐一般，大便偏干，小便短、色黃，舌質(zhì)偏紅、苔少，脈細(xì)滑。查體：口腔黏膜及舌尖可見灰白色約米粒大潰瘍2處，周圍紅暈，表面凹陷，咽充血，可見濾泡。

診斷：（陰虛火旺型）口瘡（西醫(yī)稱為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍）。

予以黃連阿膠湯合導(dǎo)赤散加減以滋陰瀉火。

方藥：黃連5g，黃芩10g，白芍10g，阿膠（烊化）10g，雞子黃2枚，生地黃10g，通草5g，甘草10g，淡竹葉10g，葛根10g。4服，每天1服，水煎，分2次溫服。先煮黃連、黃芩、白芍、生地黃、通草、甘草、淡竹葉、葛根8味，去滓，納阿膠烊盡，小冷，納雞子黃，攪令相得，分2次溫服。囑患者注意休息，清淡飲食，少食辛辣、刺激、油炸、油膩類食物。

11月9日二診：口腔及舌潰瘍好轉(zhuǎn)，疼痛明顯減輕，咽痛不著，咽干，無鼻腔干燥，手足心微熱，納轉(zhuǎn)佳，寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)偏紅、苔少，脈細(xì)滑。咽充血減輕，潰瘍淡化隱退，范圍縮小。繼守原方，3服，煎服法同前，服藥盡劑，諸癥消失。

按復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是一種最常見的口腔黏膜疾病，好發(fā)于唇、頰、舌，一年四季均可發(fā)病，影響患者日常生活。本病病因主要有精神心理、飲食、免疫、遺傳、口腔衛(wèi)生與細(xì)菌等因素，尚無根治性良藥。中醫(yī)學(xué)將此病歸于“口瘡”范疇，病位在口腔，與心、脾關(guān)系最為密切，涉及胃、肝、膽、腎等臟腑。

黃連阿膠湯出自《傷寒論》第303條，為“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥”而設(shè)，以心煩不得眠為主癥。本案患者以口舌破潰為主癥，似與黃連阿膠湯證無關(guān)，然仔細(xì)分析病機(jī)，患者口瘡反復(fù)發(fā)作3年余，平素嗜食辛燥之品，久病陰虧，腎水不能上濟(jì)于心，心火不能下交于腎，導(dǎo)致心火獨(dú)亢于上，熏灼口舌，故見口舌潰瘍；腎經(jīng)循喉嚨，故咽干咽痛；火熱內(nèi)灼，故口干、手足心熱、大便干結(jié)；舌質(zhì)偏紅、苔少，脈細(xì)均為陰虛火旺之象。綜合四診，本病與黃連阿膠湯證病機(jī)相符，故予黃連阿膠湯加減以滋陰清火、交通心腎。小便短、色黃，乃心火下移小腸之象，故合用導(dǎo)赤散清心利水養(yǎng)陰，因慮木通之腎毒性，方中以通草代之；患者初診時(shí)感鼻腔干燥，此乃陽明燥熱之表現(xiàn)，故加用葛根。葛根合方中黃芩、黃連、甘草，寓葛根黃芩黃連湯之意，以清陽明經(jīng)燥熱。全方滋水制火，清熱寧心，滋不礙邪，清不傷正，藥證合拍，故服藥盡劑，諸癥消失。

烏梅丸治胸痹案

患者，女，42歲，2020年5月13日初診。訴胸悶半年余?；颊咦栽V于外院行心電圖、胸部CT未見明顯異常。刻診見胸悶氣喘，動(dòng)則尤甚，有氣上沖胸感，無咳嗽咳痰、心慌心悸，咽喉有痰滯感，咽痛咽癢咽干，口干口苦，背部及四肢末端畏寒明顯，反酸，腹脹，平素性情急躁易怒，納可，入睡困難，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈細(xì)弦。

診斷：（寒熱錯(cuò)雜型）胸痹。

予以烏梅丸調(diào)和寒熱：烏梅10g，細(xì)辛3g，桂枝6g，黃連3g，黃柏10g，當(dāng)歸10g，黨參10g，蜀椒3g，黑順片（先煎）5g，干姜10g。7服，每天1服，水煎，分2次溫服。

5月20日二診：胸悶氣喘好轉(zhuǎn)，畏寒減輕，口干口苦亦緩解，寐轉(zhuǎn)佳，仍有氣上沖胸感，咽喉異物感，咽痛咽癢咽干，時(shí)有腹脹，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。繼守原方，加代赭石（先煎）10g。7服，每天1服，水煎，分2次溫服。

5月30日三診：諸癥大減。繼守前方，加玫瑰花10g。7服，每天1服，水煎溫服，并囑其保持心情舒暢。

按胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背、喘息不得臥為主要表現(xiàn)的一種疾病，輕者感覺胸悶，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。目前關(guān)于胸痹的研究多集中于心臟疾病，而臨床以胸痹為主要表現(xiàn)的疾病甚多，如胃食管反流性疾病、帶狀皰疹、氣胸、胸膜炎等。胸痹發(fā)病多由外感風(fēng)寒暑火之邪，內(nèi)傷情志、飲食、勞逸等，形成寒凝、氣滯、痰飲、瘀血，導(dǎo)致氣滯血瘀，痰濁閉阻，陰寒內(nèi)結(jié)，痰瘀互結(jié)，終致胸陽失運(yùn)。

本案患者平素性情急躁易怒，損肝傷氣，致肝失疏泄，氣機(jī)瘀滯，故反復(fù)胸悶；厥陰之脈夾胃，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，入頏顙，肝熱循經(jīng)上擾則氣上沖胸、反酸、口干口苦、咽喉不適；肝氣橫逆伐脾，致土虛失運(yùn)，心失所養(yǎng)，故腹脹、寐差；脾腎陽虛，則背寒、肢冷?？v觀本案，患者既有肢冷、背寒等寒象，又有咽痛、口苦等熱象，且氣上沖胸與厥陰病之“氣上撞心”相合，再結(jié)合舌脈象，符合厥陰病寒熱錯(cuò)雜證，故予烏梅丸調(diào)其寒熱。烏梅丸原方諸藥煉蜜為丸服用，以圖丸劑緩治之功。本案中以湯劑代之，以求速效。方中烏梅斂肝木，當(dāng)歸養(yǎng)肝血，兩藥共達(dá)養(yǎng)肝陰、補(bǔ)肝體之效；桂枝、細(xì)辛、黑順片、干姜、蜀椒辛散助陽；黃連、黃柏苦寒泄熱；黨參健脾補(bǔ)中。全方寒溫互用，苦辛并進(jìn)，攻補(bǔ)兼施，土木兩調(diào)，故藥后效顯。二診時(shí)加用代赭石增強(qiáng)平肝降逆之功。三診時(shí)諸癥大減，繼守前方加玫瑰花行氣解郁，鞏固療效。烏梅丸載于《傷寒論》第338條，原文主“蛔厥”“下利”，但臨證不可拘泥于“厥”“利”兩端，誠如蒲輔周先生所言：“外感陷入厥陰，七情傷及厥陰，雖臨床表現(xiàn)不一，謹(jǐn)守病機(jī)，皆可用烏梅丸或循其法而達(dá)異病同治”。

麻黃杏仁薏苡甘草湯治低熱案

患者，男，78歲，2020年8月1日初診。訴反復(fù)低熱2個(gè)月余。患者訴2020年5月底開始出現(xiàn)午后及夜間低熱，伴汗出，無惡寒，大關(guān)節(jié)疼痛，自測體溫最高達(dá)38℃，口服新癀片后熱退痛消，但癥狀反復(fù)。5月29日前往南昌某醫(yī)院就診，胸部CT示：左上肺占位，約4.0cm×3.1cm，考慮周圍型肺癌并左肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。后于江西某醫(yī)院行PET-CT示：未見明顯骨惡性病變征象。予以抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥等對(duì)癥治療，患者訴癥狀仍反復(fù)。

現(xiàn)患者為尋求中醫(yī)治療，遂來劉良徛處求診?？淘\見午后及夜間發(fā)熱，體溫在37.5～38.0℃波動(dòng)，發(fā)熱時(shí)汗出、關(guān)節(jié)疼痛，無惡寒，口服新癀片后熱退汗止痛消，伴有陣發(fā)性咳嗽，咳黃黏痰，無咯血、胸悶胸痛、氣喘?？诟煽陴?，無口苦，不欲飲。易疲勞，尿少，雙下肢稍水腫，納可，嗜睡，大便結(jié)。舌質(zhì)淡、苔膩稍黃，脈濡細(xì)。

診斷：（風(fēng)濕在表夾里濕，濕郁化熱型）低熱。

藥予以麻黃杏仁薏苡甘草湯加減：麻黃5g，苦杏仁10g，薏苡仁30g，甘草10g，滑石（包煎）10g。5服，每天1服，水煎，分2次溫服。囑藥后應(yīng)“微似汗出”，汗后應(yīng)避風(fēng)，食以糜粥為佳，忌食生冷油膩厚味，以健脾胃運(yùn)化之權(quán)。

8月15日二診：熱退，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，咳嗽好轉(zhuǎn)。久行后膝軟乏力，大便偏干結(jié)，1～2天1次，寐易醒，無發(fā)熱、咳嗽、胸悶，雙足踝腫，下午及夜間明顯，納可，小便調(diào)，舌質(zhì)淡紅、苔白，脈滑。

辨證：脾胃氣虛、痰阻氣滯證。

藥用香砂六君子湯加味，以達(dá)益氣健脾、行氣化痰的功效。

方藥：木香6g，砂仁（后下）6g，陳皮10g，法半夏10g，黨參15g，白術(shù)10g，茯苓10g，甘草6g，牛膝15g，神曲10g，炒谷芽30g，炒麥芽30g。7服，每天1服，水煎，分2次溫服。

按低熱是指發(fā)熱體溫持續(xù)在37.5～38.0℃之間，＞2周者，一般起病較緩，病程較長，纏綿難愈。低熱原因復(fù)雜，大抵可分為器質(zhì)性低熱與功能性低熱兩類。器質(zhì)性低熱主要包括感染性低熱以及因甲狀腺功能亢進(jìn)、風(fēng)濕熱、腫瘤、貧血等原因引起的非感染性低熱；功能性低熱主要包括感染后遺留的低熱以及手術(shù)后低熱、神經(jīng)功能性低熱、習(xí)慣性低熱、生理性低熱等。目前西醫(yī)治療低熱主要使用抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥及激素類藥物，療效欠佳。中醫(yī)遵循辨證論治原則，?？色@效。

麻黃杏仁薏苡甘草湯出自《金匱要略·痙濕暍病脈證治》：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?！北景富颊甙l(fā)病正值夏季雨水豐盛之時(shí)，外濕甚重，再加患者平素甚喜冷飲、吹空調(diào)，可謂“久傷取冷”，風(fēng)濕在體內(nèi)已深植宿根。濕邪挾風(fēng)襲表，流注關(guān)節(jié)，阻礙經(jīng)氣運(yùn)行，故下肢水腫，且風(fēng)性善行，故諸身關(guān)節(jié)疼痛，頗合“病者一身盡疼”之意；風(fēng)濕襲表，循經(jīng)入里，郁閉肺臟，致肺氣宣肅失常而發(fā)咳嗽；濕阻氣機(jī)，郁而化熱，氣不布津，故咳黃黏痰、口干口黏不欲飲，大便結(jié)；濕為陰邪，易損陽氣，故易疲勞、嗜睡。蓋風(fēng)為陽邪，與濕相合，易使?jié)裥盎療峄?，?dāng)在陽明經(jīng)氣運(yùn)行旺盛的日晡之時(shí)，邪正劇爭，則身熱加重；同時(shí)濕屬陰邪，旺于陰分，至午后陰氣將盛之時(shí)，邪與正爭，正氣抗邪，故而午后發(fā)熱，與“發(fā)熱，日晡所劇”相合；舌質(zhì)淡、苔膩稍黃，脈濡細(xì)均為濕蘊(yùn)郁久化熱之象。患者曾以抗生素治療，然癥狀依舊，乃因抗生素促使?jié)裥凹又?，且濕性纏綿，故諸癥難愈。故辨為風(fēng)濕在表夾里濕，濕郁化熱證。治以麻黃杏仁薏苡甘草湯加減以輕清宣化、解表祛濕，兼以清熱。方中以少量麻黃微發(fā)其汗，使陽氣內(nèi)蒸，濕邪無以蓄。重用甘淡微寒之薏苡仁：一則淡滲利濕，引濕邪下行；二則其性微寒，助清陽明熱邪而不傷正；三則緩麻黃之力，防其過汗；四則與甘草合用，共奏健運(yùn)中焦脾土之效。加用滑石滲濕利尿，使?jié)裥皬男”愣?。二診時(shí)患者訴久行后膝軟乏力，雙足踝腫，辨為脾胃氣虛、痰阻氣滯證，以香砂六君子湯加味善后。劉良徛辨證絲絲入扣，用藥環(huán)環(huán)相連，且重視調(diào)攝，故藥后熱退，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，咳嗽好轉(zhuǎn)。

柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子豉湯治郁證案

患者，男，52歲，2020年7月20日初診。訴反復(fù)胸悶氣短5個(gè)月余。患者訴自2020年2月工作調(diào)動(dòng)后，家庭不睦，繼而反復(fù)出現(xiàn)胸悶氣短，曾于外院行胸部CT、肺功能檢測、心臟彩超、甲狀腺功能、心電圖檢查均未見明顯異常?？淘\：胸悶氣短，晨起明顯，無夜間憋醒，與活動(dòng)無關(guān)，但與情緒波動(dòng)有關(guān)，胸部隱痛，痛處不定，頭昏沉，平素喜太息，情緒低落，煩躁易怒，喜獨(dú)語，易產(chǎn)生幻覺，易疲勞，納可，夜寐夢多，大便偏結(jié)，小便黃，皮膚干燥瘙癢，無咳嗽咳痰、咽部不適、口干口苦、口黏、鼻部不適、腹脹。舌質(zhì)暗紅、邊有瘀斑，苔薄黃微膩，脈弦滑細(xì)。

診斷：（少陽樞機(jī)不利，氣火痰瘀交結(jié)，擾亂心神型）郁證。

方藥予以柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子豉湯加減：柴胡12g，黃芩10g，法半夏10g，黨參15g，生姜3片，大棗6枚，生龍骨（先煎）15g，生牡蠣（先煎）15g，桂枝6g，茯苓10g，制大黃6g，生梔子5g，淡豆豉（后下）10g。5服，每天1服，水煎，分2次溫服。

7月25日二診：胸悶明顯減輕，煩躁基本消除，情緒較前穩(wěn)定，已無胸部隱痛，寐轉(zhuǎn)佳，頭昏減輕，舌脈基本同前。繼進(jìn)原方7服。

7月31日三診：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，心情較前舒暢，夜寐改善，周身疲勞減輕。舌質(zhì)暗紅、苔薄黃，脈弦滑細(xì)。效不更方，繼服14服。

10月23日四診：諸癥基本消失，胸悶氣短未現(xiàn)，幻覺消失。原方加減化裁繼服14服以鞏固療效，并囑其勿多慮，放松心情，適當(dāng)增加戶外活動(dòng)。

按郁證是以氣機(jī)郁滯，臟腑功能失調(diào)而致的以心情抑郁、情緒不寧、胸悶脅脹，或易怒喜哭，或咽中有異物感等為主要臨床表現(xiàn)的一類病證，常見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的抑郁癥、焦慮癥、睡眠功能障礙性疾病、神經(jīng)癥、癔癥等。西醫(yī)主要采用抗抑郁、抗焦慮類藥物緩解癥狀。但是口服抗抑郁類藥物存在起效慢、有效率低、復(fù)發(fā)率高、不良反應(yīng)多等特點(diǎn)，臨床療效不確切。中醫(yī)學(xué)重視心身同治，通過方藥、針灸、氣功、推拿等治療方法，為郁證的治療開辟了新途徑。

本案患者因工作調(diào)動(dòng)后家庭不睦，心情壓抑，導(dǎo)致胸悶氣短反復(fù)發(fā)作，屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇。情志不舒，肝氣不遂，肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，滯于心胸，故胸悶氣短、胸部隱痛、喜太息；氣郁化火，煉液為痰，熱擾心神，則煩躁易怒、夜寐夢多；少陽樞機(jī)不利，三焦壅滯，故頭昏沉、易疲勞、大便偏結(jié)，小便黃；木郁克土，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上擾神明，故喜獨(dú)語、易產(chǎn)生幻覺；氣郁則血瘀，瘀血阻塞脈絡(luò)而影響新血化生，外加脾運(yùn)化失司，血液生化乏源，久之則血虛，血虛易生風(fēng)化燥，故出現(xiàn)皮膚干燥瘙癢；舌質(zhì)暗紅、邊有瘀斑，苔薄黃微膩，脈弦滑細(xì)，乃少陽不和、氣火痰瘀交結(jié)、血虛之候。四診合參，本案辨證為少陽樞機(jī)不利，氣火痰瘀交結(jié)，擾亂心神。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！痹接尚〔窈鷾ジ什?，加龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、鉛丹、大黃而成，具有和解樞機(jī)、通陽泄熱、開郁行瘀、重鎮(zhèn)安神的功效。因鉛丹有毒，故本案舍之，臨證時(shí)可用生鐵落、代赭石、珍珠母代之。方中柴胡、黃芩和解少陽樞機(jī)；龍骨、牡蠣震攝安魂，并能息風(fēng)止癢；茯苓健脾寧心，以治生痰之源；法半夏化痰行滯；制大黃瀉熱攻積、逐痰行瘀；桂枝通陽化氣，合柴胡升清陽而解身重，合茯苓利水滲濕，合制大黃活血通絡(luò)；黨參、生姜、茯苓、大棗健脾益氣養(yǎng)血；加用“解陳腐郁熱”“宣陳腐郁結(jié)”之梔子豉湯，既清宣郁熱，又調(diào)暢氣機(jī)。諸藥合用，可使樞機(jī)和，郁熱清，痰瘀化，心神安，故藥后效顯。

綜觀上述驗(yàn)案，應(yīng)從整體觀念出發(fā)，分清所屬臟腑經(jīng)絡(luò)，治調(diào)相合，加強(qiáng)日常調(diào)護(hù)。治療胸痹，應(yīng)重視調(diào)肝氣以疏利氣機(jī)，氣機(jī)調(diào)暢，百病得安。治療低熱，不宜用大苦大寒之劑或發(fā)汗過猛，需細(xì)辨外感和內(nèi)傷，外邪內(nèi)陷者，宜以輕透之品，鼓動(dòng)正氣，引邪外出；內(nèi)傷久病者，要重視調(diào)理臟腑氣血，補(bǔ)虛祛邪。治療郁證，則要追病史，求病因，辨證用藥同時(shí)，加強(qiáng)非藥物治療，積極開導(dǎo)患者，增強(qiáng)患者治愈信心。（楊月容  江西中醫(yī)藥大學(xué)）

（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）