癡呆伴發(fā)精神行為癥狀（BPSD）可是癡呆早期癥狀，也可是發(fā)展過程中伴隨癥狀。及時(shí)識(shí)別對(duì)準(zhǔn)確診斷癡呆亞型并提升疾病管理水平有重要意義。

一：精神行為癥狀的評(píng)估

據(jù)神經(jīng)精神癥狀問卷（NPI）量表要素分析，共有4個(gè)癥狀群：①情感癥狀：抑郁、焦慮、易怒等；②精神病樣癥狀：淡漠、幻覺、妄想等；③脫抑制癥狀：欣快、脫抑制等；④活動(dòng)過度癥狀：易激惹、激越、行為異常、攻擊性等。99%癡呆者都可能伴發(fā)精神行為癥狀，因不同癡呆涉及不同病理機(jī)制，故嚴(yán)重度和具體表現(xiàn)各有差異。如：反復(fù)發(fā)生的詳細(xì)、涉及細(xì)節(jié)的視幻覺對(duì)區(qū)別路易體癡呆（DLB）和阿爾茨海默?。ˋD）特異度達(dá)99%。

所有癡呆患者都應(yīng)進(jìn)行精神行為評(píng)估，評(píng)估涉及：情感和人格障礙評(píng)估、脫抑制行為評(píng)估、活動(dòng)過度類行為異常評(píng)估以及精神病樣癥狀評(píng)估。臨床常用神經(jīng)心理學(xué)量表來評(píng)測(cè)BPSD癥狀及程度，如阿爾茨海默病行為病理評(píng)定量表（BEHAVE-AD）、Cohen-Mansfield激越問卷（CMAI）和NPI。這些問卷需據(jù)知情者提供的信息進(jìn)行評(píng)測(cè)。其中CMAI涉及的問題更多的與照料者負(fù)擔(dān)相關(guān)，有助于動(dòng)態(tài)評(píng)估療效。

注意區(qū)分因伴隨軀體疾病及照料不當(dāng)導(dǎo)致的BPSD，如強(qiáng)行阻止患者不恰當(dāng)行為而激怒患者，或因合并肺部、泌尿系感染、疼痛等引起軀體不適，造成或加重精神行為異常。

二：精神行為癥狀的診斷和鑒別：

不同癡呆的BPSD表現(xiàn)形式和頻率有所不同：①阿爾茨海默病AD：頻率最高表現(xiàn)是易激惹、情緒不穩(wěn)定（72.4%）。②血管性癡呆VaD者：最表現(xiàn)是抑郁（約占73.3%）。③路易體癡呆DLB：以視幻覺為核心癥狀，發(fā)生比例顯著高于AD、VaD、額顳葉癡呆FTD。④帕金森病癡呆PDD：最常伴發(fā)幻視癥狀（6%~40%）。⑤額顳葉癡呆FTD：人格改變和行為異常為核心癥狀，但最突出的是淡漠、脫抑制和易激惹，顯著高于AD、DLB和VaD。

癡呆BPSD應(yīng)注意與老年期的其他精神障礙相鑒別，如譫妄、老年期抑郁、老年期焦慮障礙、老年期精神分裂癥等，這些疾病也常常伴有認(rèn)知功能損害：①譫妄常呈急性發(fā)作，病程短暫，主要癥狀為不同程度意識(shí)障礙、注意障礙、定向障礙及各種形式的錯(cuò)覺和幻覺，呈晝輕夜重特點(diǎn)，譫妄癥狀緩解后智能無明顯障礙，這可以作為與癡呆鑒別的一個(gè)主要特點(diǎn)。②老年期抑郁、老年期焦慮與癡呆相似，均可出現(xiàn)情感障礙和認(rèn)知功能損害，老年期抑郁、老年期焦慮的認(rèn)知功能損害常出現(xiàn)在情緒變化之后，且與癡呆患者出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知功能加重不同，隨抑郁癥好轉(zhuǎn)認(rèn)知功能可逐漸恢復(fù)；③老年期精神分裂癥所表現(xiàn)出的幻覺妄想、淡漠、孤僻、退縮等癥狀，與癡呆BPSD存在很多重疊。但老年期精神分裂癥往往無持續(xù)下降記憶力減退及定向力障礙，日常生活能力無明顯受損。④酒精所致精神障礙，患者存長(zhǎng)期大量飲酒，長(zhǎng)期飲酒對(duì)認(rèn)知功能影響主要體現(xiàn)在韋尼克（Wernicke）腦病和科薩科夫（korsakoff）綜合征。與癡呆主要鑒別點(diǎn)：長(zhǎng)期大量飲酒史、戒斷癥狀、記憶減退，但智能損害不明顯。

注：BPSD鑒別診斷需認(rèn)真參考病史、臨床表現(xiàn)、認(rèn)知功能損害特點(diǎn)和相關(guān)輔助檢查，并結(jié)合照料者意見綜合判斷。難以鑒別時(shí)先治療精神癥狀，觀察病情、認(rèn)知功能變化情況及病程轉(zhuǎn)歸以助鑒別。

三：癡呆精神行為癥狀治療：

開始干預(yù)措施之前，先排除或治療可能存在的導(dǎo)致癡呆精神行為癥狀原因。癡呆精神行為癥狀的治療分為藥物治療及非藥物干預(yù)

具體治療方案則需針對(duì)某一危害較明顯的癥狀，而非針對(duì)全部癥狀。由于抗精神病藥物治療存在一定副作用，開始治療時(shí)應(yīng)首先考慮非藥物干預(yù)方法（如：活動(dòng)訓(xùn)練和培訓(xùn)照料者緩解BPSD技術(shù)可減少患者應(yīng)激）。

藥物包括抗精神病藥、抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑（主要指抗癲癇鎮(zhèn)靜藥）、抗焦慮藥、膽堿酯酶抑制劑（ChEI）、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑等。美金剛、ChEI對(duì)AD患者的精神行為癥狀有改善作用，且副作用較小。因此針對(duì)AD出現(xiàn)精神行為癥狀可以選用ChEI或美金剛。但對(duì)有嚴(yán)重精神行為癥狀的癡呆患者，更傾向于用抗精神病藥物治療。治療應(yīng)選擇不良反應(yīng)小的藥物，小劑量開始緩慢加量，觀察不良反應(yīng)，盡量用最低有效劑量。盡可能避免多種精神藥物聯(lián)用。定期進(jìn)行評(píng)價(jià)觀察藥物療效及身體健康狀況，適時(shí)調(diào)整藥物治療方案，避免不適當(dāng)長(zhǎng)期用藥。

1：精神病樣癥狀治療：

對(duì)嚴(yán)重精神行為癥狀癡呆者，需選抗精神病藥，對(duì)幻覺、妄想、沖動(dòng)、攻擊行為和激越癥狀有可靠療效。非典型抗精神病藥被廣泛用于BPSD治療，對(duì)憤怒、攻擊行為、妄想和幻覺有效，錐體外系不良反應(yīng)小，療效肯定，但其易導(dǎo)致體重增加。小劑量抗精神病藥即可較好控制癡呆精神行為癥狀和攻擊行為，且低劑量、適當(dāng)療程的治療不增加腦血管病的發(fā)病率和病死率。常用藥有利培酮、奧氮平、喹硫平等（喹硫平對(duì)易激惹有效且耐受性良好。奧氮平、利培酮療效相近，優(yōu)于喹硫平，但喹硫平副作用較輕）。針對(duì)癡呆激越合并妄想癥狀一線治療仍為'單一抗精神病藥'，而'抗精神病藥和心境穩(wěn)定劑合用'作為二線治療。對(duì)只有激越?jīng)]有妄想癥狀的癡呆患者單一抗精神病藥物治療仍為首選，心境穩(wěn)定劑為二線選擇。研究支持心境穩(wěn)定劑卡馬西平治療BPSD有效，尤其對(duì)攻擊行為和敵意有效，對(duì)抗精神病藥過敏或無效者可考慮使用卡馬西平。

2：抑郁焦慮癥狀治療：

抗抑郁能改善認(rèn)知和生活質(zhì)量。抗抑郁藥常用于治療癡呆者的抑郁、焦慮癥狀。各種抗抑郁藥療效差異不大，但不良反應(yīng)差別大。傳統(tǒng)三環(huán)類、四環(huán)類抗抑郁藥具有較強(qiáng)的抗膽堿能和心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，癡呆患者應(yīng)慎用。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）不良反應(yīng)少，服用方便，療效肯定，安全及耐受性好，較適合老年者。在癡呆的抑郁癥狀治療中SSRI使用最廣泛，建議使用劑量為成人一半，其中西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林使用最多。SSRI藥物最常見不良反應(yīng)為消化道癥狀（如食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉）、失眠、激越、靜坐不能等。各種SSRI引起的上述反應(yīng)的嚴(yán)重程度和頻率可有不同，如帕羅西汀和氟伏沙明有一定鎮(zhèn)靜作用，可在一定程度上改善睡眠；氟西汀引起失眠、激越的可能性較大，適合用于伴有淡漠、思睡的患者。少數(shù)療效欠佳者，劑量可適當(dāng)增加。舍曲林和西酞普蘭對(duì)肝臟P450酶的影響較小，安全性相對(duì)較好。尤其是老年患者常同時(shí)患有多種軀體疾病，需同時(shí)使用其他藥物。抗抑郁藥文拉法辛（5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑SNRI）：作用機(jī)制與三環(huán)類抗抑郁藥有相似之處，但抗膽堿及心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)小，耐受性較好，起效比SSRI快，可酌情選用。對(duì)焦慮患者：卡巴拉汀有一定療效，也可用5-HT受體激動(dòng)劑丁螺環(huán)酮口服。

3：睡眠障礙治療：

保持好睡眠衛(wèi)生：睡前避免飲用咖啡和酒，白天適當(dāng)軀體活動(dòng)對(duì)睡眠有益。抗焦慮藥及鎮(zhèn)靜催眠藥主要是苯二氮類藥，可用于焦慮、易激惹和睡眠障礙治療。據(jù)半衰期長(zhǎng)短和鎮(zhèn)靜強(qiáng)弱分為：①長(zhǎng)效制劑（半衰期約20 h），如地西泮、氯硝西泮、氟西泮等；中效制劑（半衰期約l0 h），如阿普唑侖、勞拉西泮等；短效制劑（半衰期約3 h），如三唑侖、咪達(dá)唑侖等。半衰期較短藥物多用于入睡困難，多引起記憶障礙、撤藥綜合征。半衰期較長(zhǎng)的藥物適合焦慮、易激惹和睡眠障礙的維持治療，多引起嗜睡和運(yùn)動(dòng)損害。藥物不良反應(yīng)：嗜睡、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、記憶障礙、呼吸抑制、耐藥、成癮和撤藥綜合征等，能增強(qiáng)酒精和抗精神病藥鎮(zhèn)靜作用，突然停藥可致抽搐。治療AD者睡眠障礙是為了減輕失眠、易醒，以增加舒適程度，減輕家屬和照料者負(fù)擔(dān)。

藥品選擇（據(jù)存其他癥狀而定）：①合并精神病樣癥狀：睡前予抗精神病藥，可選鎮(zhèn)靜作用相對(duì)較強(qiáng)藥物，如奧氮平和喹硫平、奮乃靜。②合并抑郁：睡前予有鎮(zhèn)靜作用抗抑郁藥，如三唑酮和米氮平等；③只有睡眠障礙或焦慮癥狀，考慮苯二氮類藥。注意苯二氮類藥可引起或加重意識(shí)障礙、跌倒、激越，應(yīng)避免大劑量或長(zhǎng)期使用。

治療推薦：①首先考慮非藥物干預(yù)，簡(jiǎn)單的環(huán)境和心理社會(huì)干預(yù)對(duì)輕度BPSD有效。②美金剛、ChEI對(duì)AD患者的精神行為癥狀有改善作用。③選用小劑量非典型抗精神病藥（奧氮平、利培酮、喹硫平）治療癡呆嚴(yán)重的精神病樣癥狀，尤其有攻擊行為者。

豐臺(tái)區(qū)羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)中心全科（李雪峰）2022年11月12日