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 新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者存在不同程度的炎癥反應(yīng)和消耗增加，感染引起的食欲減退或消化道癥狀等可導(dǎo)致攝入較少和(或)消化吸收功能受損，繼之出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和免疫力下降[1]。營(yíng)養(yǎng)治療是臨床的基礎(chǔ)治療手段，亦是2019 新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)感染患者綜合治療的核心措施之一?；颊咭唤?jīng)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)治療醫(yī)院，即應(yīng)根據(jù)其臨床狀況及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估結(jié)果，早期給予合理的膳食和營(yíng)養(yǎng)治療，以改善營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能和臨床結(jié)局;其中兒童、伴有基礎(chǔ)疾病的老年人、重癥和危重癥患者應(yīng)成為重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。因此，上海市臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量控制中心組織臨 床營(yíng)養(yǎng)等相關(guān)專家制訂本建議，以期為臨床營(yíng)養(yǎng)診 療工作提供參考。
COVID-19 成人患者營(yíng)養(yǎng)管理建議 COVID-19 患者營(yíng)養(yǎng)治療的基本原則 1. 建議成立由多學(xué)科專業(yè)人員組成的營(yíng)養(yǎng)支持治療小組，以促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)治療的規(guī)范實(shí)施。2. 遵循營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查→評(píng)估→干預(yù)→監(jiān)測(cè)的規(guī)范流程，盡早識(shí)別有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的患者。通常可選擇的篩查和評(píng)估工具包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutrition risk screening 2002，NRS2002)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表(mini nutritional assessment short form，MNA-SF)和改良危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(modified nutrition risk in the critically ill score，mNUTRIC) 等[2-4] ; 分別適用于住院患者、 老年患者和危重癥患者。營(yíng)養(yǎng)不良的診斷和嚴(yán)重程度分級(jí)可參考全球領(lǐng)導(dǎo)人營(yíng)養(yǎng)不良倡議(Global Leadership Initiatiue on Malnutrition，GLIM) 標(biāo)準(zhǔn)[5] 。在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療過程中需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、隨訪、復(fù)篩和評(píng)估(圖1 )[6]。 
3. 選擇營(yíng)養(yǎng)治療方式，根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查/評(píng)估結(jié)果、病情嚴(yán)重程度和胃腸道功能等，選擇適合的營(yíng)養(yǎng)治療方式。建議遵循階梯式遞升原則: 以飲食+營(yíng)養(yǎng)教育為基本方式，依次上升為飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplements，ONS)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(partial enteral nutrition，PEN)+補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)(supplemental parenteral nutrition，SPN)或全腸外營(yíng)(total parenteral nutrition，TPN)。當(dāng)某一營(yíng)養(yǎng)治療方式不能滿足60%目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)治療需求3~5 d 時(shí)，可選擇上一階梯治療方式。 4. 遵循盡早、安全和保證質(zhì)量原則落實(shí)營(yíng)養(yǎng)治療措施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床營(yíng)養(yǎng)科應(yīng)在保障食品質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，做好各類飲食及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的供應(yīng)。若為外包供餐，臨床營(yíng)養(yǎng)科應(yīng)負(fù)責(zé)食譜制訂和餐飲質(zhì)量監(jiān)管等工作[7]。 5. 根據(jù)病情選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，包括特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品(food for special medical purpose，F(xiàn)SMP)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。前者分為全營(yíng)養(yǎng)配方、特定全營(yíng)養(yǎng)配方和非全營(yíng)養(yǎng)配方食品; 后者根據(jù)配方中蛋白質(zhì)的水解程度不同，分為整蛋白、短肽或氨基酸型配方; 根據(jù)用途不同，分為通用型、疾病特異型和組件型配方。 6. 加強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療患者的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥的防治，營(yíng)養(yǎng)治療過程中需密切觀察患者病情變化，避免過度喂養(yǎng)或喂養(yǎng)不足; 防止?fàn)I養(yǎng)治療不耐受和再喂養(yǎng)綜合征等并發(fā)癥;評(píng)估營(yíng)養(yǎng)治療效果，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。 7 . 增強(qiáng)感染防控，各供餐單位/部門需建立員工健康管理制度，做好手衛(wèi)生及防護(hù)培訓(xùn);推薦采用無接觸式配送;按要求做好清潔消毒和記錄工作;注重食品安全管理、 餐飲物流管理和消毒隔離管理[8-9] 。 各類COVID-19 患者的營(yíng)養(yǎng)治療原則 1. 輕型或普通型患者:鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食，保證足夠能量和蛋白質(zhì)，結(jié)構(gòu)合理、均衡，食物多樣化，以獲得充足的維生素、微量元素和膳食纖維。注意補(bǔ)充充足的水分。 ① 無基礎(chǔ)疾病患者:考慮到2019-nCoV 感染狀態(tài)下的炎癥反應(yīng)和消耗，可在推薦的能量[25~30kcal/(kg·d)](1 kcal = 4.184 0 kJ)攝入的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加攝入量。推薦蛋白質(zhì)攝入1.2~1.5g/(kg·d)。建議每天給予瘦肉、魚、蝦、蛋或大豆等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)類食物達(dá)150 ~ 200 g，奶及奶制品300 g; 具體可按照個(gè)體患者的基礎(chǔ)代謝情況進(jìn)行調(diào)整。
② 合并慢性疾病患者: 提供相應(yīng)的治療飲食，以保證符合疾病營(yíng)養(yǎng)治療需要，如糖尿病飲食和慢性腎臟病飲食等。
③ 攝入不足/ 存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者(尤其老年患者): 建議在每天膳食供給的基礎(chǔ)上，早期補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化食品、FSMP 或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，以保證能量[25~30 kcal/(kg·d)]及蛋白質(zhì)[1.2 ~1.5 g/(kg·d)]攝入。提供ONS 200~400kcal/d(200~400mL/d)。④ 存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者(尤其老年患者): 應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食，并早期經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化食品、FSMP或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。ONS 補(bǔ)充劑量為200~400 kcal/d(200~400mL/d)，可隨餐或餐間補(bǔ)充，每日2次; 耐受性差者，可分多次攝入或啜飲。當(dāng)飲食+ ONS不能滿足60%目標(biāo)能量需求3~5d 時(shí)，需考慮管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足需求或有禁忌時(shí)，可予以SPN或改為TPN。 ⑤ 咀嚼或吞咽功能障礙/存在較高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者(尤其老年患者): 建議在經(jīng)口飲食和(或)ONS之前，進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，推薦采用飲水試驗(yàn)[10]。根據(jù)吞咽功能狀況選擇經(jīng)過加工改性、密度均勻的凝膠狀或糊狀的吞咽障礙食品(如細(xì)泥型、細(xì)餡型 等)，也可以服用經(jīng)添加增稠劑制作而成的黏稠度適當(dāng)?shù)囊后w或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑; 建議最好在有人監(jiān)護(hù)的條件下食用。存在高度誤吸風(fēng)險(xiǎn)或經(jīng)口飲食不能滿足充足營(yíng)養(yǎng)時(shí)，需要考慮采用其他營(yíng)養(yǎng)治療途徑，如經(jīng)鼻胃/空腸管喂養(yǎng)[7，11]。 2. 重型或危重型患者:強(qiáng)調(diào)在規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)治療基礎(chǔ)上體現(xiàn)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療;注意評(píng)估臟器功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，對(duì)存在水電解質(zhì)紊亂或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)先予糾正后再給予營(yíng)養(yǎng)治療。 能量目標(biāo):建議有條件的定點(diǎn)醫(yī)院采用間接能量測(cè)定方法，結(jié)合病情確定能量供給的目標(biāo)量; 也可按25~30kcal/(kg·d)估算。一般以低劑量起始喂養(yǎng)，3~7d達(dá)到目標(biāo)量。供能營(yíng)養(yǎng)素的構(gòu)成比例應(yīng)根據(jù)病情和臟器功能等因素設(shè)定或調(diào)整。蛋白質(zhì): 推薦蛋白質(zhì)目標(biāo)量為1.2~2.0g/(kg·d)。對(duì)于老年及高齡危重型患者的蛋白質(zhì)供給量，應(yīng)結(jié)合基礎(chǔ)疾病、臟器功能和營(yíng)養(yǎng)等狀況實(shí)施個(gè)體化方案，并根據(jù)病情動(dòng)態(tài)評(píng)估與調(diào)整。脂肪:優(yōu)先選擇或使用含中長(zhǎng)鏈脂肪酸、較高ω-3或ω-9多不飽和脂肪酸比例的配方或處方。微營(yíng)養(yǎng)素: 包括維生素和微量元素。對(duì)能飲食攝入或接受營(yíng)養(yǎng)治療的患者，只需按每日推薦量提供。若實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)證實(shí)某種微營(yíng)養(yǎng)素缺乏，則應(yīng)予以相應(yīng)補(bǔ)充。液體量: 應(yīng)遵循液體療法的一般原則。予病情穩(wěn)定的患者30~40mL/(kg·d)液體。對(duì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、心肺和(或)腎功能障礙的患者，適當(dāng)控制入水量。加強(qiáng)觀察，避免水過量或脫水。② 選擇營(yíng)養(yǎng)治療方式 經(jīng)口飲食: 對(duì)能夠自主進(jìn)食且無嘔吐或誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)盡早優(yōu)先給予經(jīng)口飲食，少量多餐，并以在3~7d 內(nèi)滿足70% 營(yíng)養(yǎng)需要量為目標(biāo)。ONS: 若患者飲食攝入不能達(dá)到預(yù)計(jì)目標(biāo)需要量，即予ONS 200~400 kcal/d(200~400mL/d)，分次補(bǔ)充。管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng): 對(duì)無法經(jīng)口攝食或存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并且無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的危重癥患者，應(yīng)首選管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng); 在入院24 ~ 48h 內(nèi)盡早放置鼻胃管或鼻空腸管啟動(dòng)喂養(yǎng)。視患者耐受程度，可選擇分次推注或重力滴注，建議使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)輸注以提高耐受性。在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有明顯胃潴留的情況下，應(yīng)暫停管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)存在較高誤吸風(fēng)險(xiǎn)，如機(jī)械通氣尤其俯臥位通氣，年齡> 70 歲，使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、肌松劑，咽反射弱，意識(shí)水平下降或有胃食管反流病史等患者可直接考慮采用經(jīng)幽門后喂養(yǎng)。對(duì)采用俯臥位(機(jī)械)通氣的重型或危重型患者，建議盡早給予管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[12]。通過低劑量啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和輸液泵連續(xù)輸注的方式，逐步增加喂養(yǎng)量和喂養(yǎng)速度(如啟動(dòng)初期可給予滋養(yǎng)性喂養(yǎng)，首日約400~500 kcal，從20mL/h開始)，預(yù)先使用胃腸動(dòng)力藥(如紅霉素和莫沙必利)并適當(dāng)抬高床頭，可以提高耐受性和減少反流誤吸等并發(fā)癥 的風(fēng)險(xiǎn)[10-14]。在患者仰臥位轉(zhuǎn)為俯臥位前1 h可暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[14] 。對(duì)于俯臥位管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，需加強(qiáng)護(hù)理和觀察記錄; 如借助床邊胸部X 線片明確腸內(nèi)喂養(yǎng)管的尖端是否位于胃內(nèi)或幽門后。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的判斷可參考嘔吐次數(shù)、口鼻分泌物、胃內(nèi)殘留物容積、糞便性狀(腹瀉)和腹脹(腹內(nèi)壓)等癥狀與體征進(jìn)行綜合評(píng)估。一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[14] 。腸外營(yíng)養(yǎng): 因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性差或存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證而無法達(dá)到目標(biāo)量時(shí)，可予以SPN 或TPN。對(duì)于NRS 2002 評(píng)分≥5分或mNUTRIC≥5分的患者，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在48~72h 內(nèi)無法達(dá)到目標(biāo)量的60% 時(shí)，建議盡早實(shí)施SPN[15-17]。營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)并發(fā)癥的防治及監(jiān)測(cè)要點(diǎn) COVID-19 患者在疾病的不同階段，機(jī)體代謝改變不盡相同，能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求亦處于動(dòng)態(tài)變化中。因此，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)治療過程中，應(yīng)觀察患者的癥狀和體征，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)治療的效果、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室參數(shù)的變化和調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案。重點(diǎn)關(guān)注伴有基礎(chǔ)疾病、老年、重型和危重型患者的營(yíng)養(yǎng)治療前、中、后的代謝變化，如血糖、血脂、水和電解質(zhì)水平，以及時(shí)防止與營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)的不良反應(yīng)和并 發(fā)癥。
1. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腹脹和嘔吐 ① 常見原因:胃腸功能差，如胃排空緩慢、消化功能差、腸蠕動(dòng)慢等。② 防治: 及時(shí)進(jìn)行急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury，AGI )、腹內(nèi)壓及胃潴留的評(píng)估; 根據(jù)評(píng)估結(jié)果，可考慮減慢腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注速度或使用促胃腸動(dòng)力藥物; 營(yíng)養(yǎng)制劑可改為相對(duì)低滲、低脂、無(低)乳糖、預(yù)消化配方; 若仍未能改善，可考慮改為腸外營(yíng)養(yǎng)。2. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腹瀉 ① 常見原因: 營(yíng)養(yǎng)液滲透壓較高、溫度偏低或輸注速度過快，營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)額外加入電解質(zhì)制劑或其他藥物等。② 防治: 減慢輸注速度;在輸入管道外加溫 (37 °C ); 改用等滲或滲透壓相對(duì)低的配方或嘗試換成含水溶性膳食纖維的配方或短肽型配方。不推薦因胃腸道不能耐受而完全停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)盡量維持滋養(yǎng)性喂養(yǎng)，以維護(hù)腸道屏障功能。3. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)脫水或入水量不足 ① 常見原因:腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)液的高滲透壓導(dǎo) 致腹瀉或利尿，腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)液處方時(shí)入水量不 足;發(fā)熱、出汗或較高的環(huán)境溫度導(dǎo)致人體水分隱性 丟失及水?dāng)z入不足等。② 防治:調(diào)整腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)配方及其滲透 壓;關(guān)注患者皮膚彈性、口渴主訴、出入水量和精神 狀態(tài);及時(shí)補(bǔ)充水分，調(diào)整配方和劑量。4. 再喂養(yǎng)綜合征 ① 常見原因:多見于較長(zhǎng)時(shí)間處于饑餓或攝入不足、明顯體質(zhì)量下降、危重癥或老年患者。誘發(fā)因素包括嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者在短時(shí)間內(nèi)接受高能量(尤其含較高劑量葡萄糖)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)治療、患者在營(yíng)養(yǎng)治療前已存在電解質(zhì)紊亂和維生素缺乏，尤其是血清磷、鎂、鈣、鉀和維生素B1 水平低下，以及應(yīng)用某些藥物，如胰島素或利尿劑等。② 防治:再喂養(yǎng)綜合征常發(fā)生于營(yíng)養(yǎng)治療(再喂養(yǎng))后的3 ~ 5 d 。臨床應(yīng)注重預(yù)防為主:篩查和評(píng)估再喂養(yǎng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)因素，識(shí)別高危人群。對(duì)已存在重度電解質(zhì)紊亂(血清磷、鎂、鉀、鈣或鈉水平低下)和維生素缺乏或不足的患者，先給予相應(yīng)補(bǔ)充和糾正，再開始營(yíng)養(yǎng)治療;對(duì)輕度電解質(zhì)紊亂的患者，其補(bǔ)充和糾正可與營(yíng)養(yǎng)治療同步。對(duì)重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，能量供給從低劑量10 ~ 15 kcal/(kg·d) 開始，逐步遞增; 初期適當(dāng)減少葡萄糖能量的供給。營(yíng)養(yǎng)治療初期適當(dāng)控制入水量，避免入水量過多。監(jiān)測(cè)血清磷、鉀、鎂等電解質(zhì)和維生素B1 水平。營(yíng)養(yǎng)治療的初始3 d 內(nèi)，每4~12h 監(jiān)測(cè)1次血清電解質(zhì)水平變化，后期視臨床和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的改善程度逐漸延長(zhǎng)檢測(cè)的間隔時(shí)間。監(jiān)測(cè)患者的出入水量、心肺功能、有無水腫和體質(zhì)量變化等[18]。再喂養(yǎng)綜合征是嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者(如老年人等)在營(yíng)養(yǎng)支持過程中常見的并發(fā)癥; 如未及時(shí)診斷，將有較 高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。因此，臨床診療過程中必須重視再喂養(yǎng)綜合征的預(yù)防、識(shí)別和治療。COVID-19 兒童患者營(yíng)養(yǎng)管理建議 組建營(yíng)養(yǎng)治療團(tuán)隊(duì) 組建營(yíng)養(yǎng)治療團(tuán)隊(duì)是落實(shí)營(yíng)養(yǎng)治療的最有效措施，可以有效縮短重癥患兒住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間[6] 。營(yíng)養(yǎng)治療團(tuán)隊(duì)由臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)(醫(yī))師、臨床藥師和護(hù)士等組成，應(yīng)成為重癥COVID-19 患兒綜合治療團(tuán)隊(duì)的核心成員，其工作職責(zé)是盡早準(zhǔn)確識(shí)別具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和(或)營(yíng)養(yǎng)不良的患兒，制訂和實(shí)施合理的營(yíng)養(yǎng)治療方案，監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)治療效果等。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 對(duì)所有COVID-19住院患兒在住院24 h內(nèi)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，可選擇STRONGkids、兒科營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具(screening tool for the assessment of malnutrition in pedcatrics，STAMP)或由中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組開發(fā)的改良兒科營(yíng)養(yǎng)篩查APP等兒科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估工具，并根據(jù)患兒臨床情 況及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果定期復(fù)評(píng)(至少1周1次)， 動(dòng)態(tài)隨訪。
對(duì)于重癥/ 危重癥或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中高風(fēng)險(xiǎn)的患兒需要完成詳細(xì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，建議采用 “ABCDEF”兒科營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法[19]，即包括人體測(cè)量、生物化學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)、膳食攝入及環(huán)境和家庭情況的評(píng)估，并定期隨訪。其中人體測(cè)量包括體質(zhì)量和身高(長(zhǎng))測(cè)定，推薦以年齡別體重Z值 (weight for age Z，WAZ，< 5 歲)、身長(zhǎng)別體重Z值 (weight for height Z，WHZ，<18 歲)或年齡別BMI(BMI Z 評(píng)分)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。如小于36 月齡需完善頭圍測(cè)量，并需要注意矯正胎齡后再進(jìn)行上述指標(biāo)評(píng)估。有條件的單位建議進(jìn)行人體成分測(cè)定。
根據(jù)患者胃腸道功能選擇適合的營(yíng)養(yǎng)治療方式。建議遵循階梯式遞升原則:以飲食+ 營(yíng)養(yǎng)教育為基本方式，依次遞升為飲食+ONS、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、PEN + SPN 或TPN。當(dāng)某一營(yíng)養(yǎng)治療方式不能滿足60% 目標(biāo)能量需求3 ~ 5 d 時(shí)，可選擇上一階梯治療方式。 1. 輕型和普通型COVID-19 患兒營(yíng)養(yǎng)治療方案(無癥狀患兒參照輕型): 根據(jù)患兒年齡、性別和生長(zhǎng)發(fā)育水平推薦相對(duì)應(yīng)的平衡膳食[20]，強(qiáng)調(diào)足夠的能量和蛋白質(zhì)攝入，強(qiáng)調(diào)富含維生素D、維生素C、鋅和硒的食物攝入[21]，劑量參照標(biāo)準(zhǔn)為正常同年齡、同性別兒童的推薦膳食攝入量[22]。 ① 0 ~ 6 月齡營(yíng)養(yǎng)方案:母乳喂養(yǎng)或配方奶喂養(yǎng)補(bǔ)充，推薦能量90 ~ 100 kcal / (kg·d)，蛋白質(zhì)能量占8.9%~11.5%。② 7 ~ 11 月齡營(yíng)養(yǎng)方案:母乳喂養(yǎng)或配方奶補(bǔ)充喂養(yǎng)，同時(shí)按照月齡及患兒營(yíng)養(yǎng)評(píng)定狀況選擇嬰兒輔食。推薦能量80 ~ 90 kcal / (kg·d)，蛋白質(zhì)能量占8.9%~11.5%。③ 1 ~ 3 歲營(yíng)養(yǎng)方案: 根據(jù)年齡給予幼兒普通膳食并補(bǔ)充母乳或其他奶制品400 ~ 600 mL/d，能量800 ~ 1 250 kcal/d，蛋白質(zhì)25 ~ 30 g / d，2~3 歲飲水600 ~ 700 mL/d。④ ≥4 歲飲食營(yíng)養(yǎng)方案:根據(jù)年齡及患兒營(yíng)養(yǎng) 狀況給予普膳食，補(bǔ)充奶制品350~500 mL/d，能量1 250~2 300 kcal/d ，蛋白質(zhì)30~75g/d 。足量飲水，4~5 歲每天700~800 mL，6~10 歲每天800 ~1 000 mL，11~17 歲每天1 100~1 400 mL。2. 重癥/ 危重癥患兒營(yíng)養(yǎng)治療方案[23-25] ① 能量推薦:有條件時(shí)采用間接測(cè)熱法 (indirect calorimetry，IC)測(cè)定靜息能量消耗(resting energy expenditure，REE )，如果選用公式法，建議Schofield 公式;也可參考1 ~ 8 歲兒童50 kcal/(kg·d ) 或5 ~ 12 歲兒童880 kcal/d 作為重癥急性期預(yù)估能 量消耗參考目標(biāo)值。② 目標(biāo)能量: 在肺重癥監(jiān)護(hù)室(pulmonary intensive care unit，PICU)住院第1 周末建議至少達(dá)到推薦能量的2/3。建議關(guān)注個(gè)體化能量需求，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)策略以達(dá)到目標(biāo)推薦能量，避免營(yíng)養(yǎng)過剩和營(yíng)養(yǎng)不足。③ 液體量: 患兒急性期需遵循嚴(yán)格的液體容量管理原則，出入液體量平衡。④ 蛋白質(zhì): 至少達(dá)到1.5g/(kg·d)，對(duì)于嬰幼兒，蛋白質(zhì)可能需要量更高[≥2.5g/(kg·d)]，以 達(dá)到正氮平衡。⑤ 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):若口服攝入不足，在胃腸功能許可情況下推薦盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(24 ~ 48 h 內(nèi))，使用血管活性藥(維持血壓穩(wěn)定的情況下)不應(yīng)作為開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證。首選留置胃管，治療過程中若患兒因接受無創(chuàng)通氣(non-invasive ventilation) 出現(xiàn)胃泡內(nèi)嚴(yán)重脹氣并加強(qiáng)護(hù)理后仍不能改善時(shí)，可予幽門后喂養(yǎng)。接受有創(chuàng)機(jī)械通氣或體外膜氧合 (extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)的患兒，若無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證，建議盡早行管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。⑥ 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑: 對(duì)于急性期合并AGI 的重癥患兒，通常建議選擇短肽類配方，必要時(shí)需根據(jù)病情、液體容量控制需求和劑型的滲透壓等特點(diǎn)，酌情予以高能量密度配方。對(duì)需呼吸機(jī)維持的患兒，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑適當(dāng)減少碳水化合物的比例，以減少二氧化碳的產(chǎn)生。⑦ SPN: 對(duì)于重癥患兒住院 1 周內(nèi)未達(dá)到目標(biāo) 能量的患兒，可給予SPN 。⑧ 微量營(yíng)養(yǎng)素: 包括微量元素和維生素。對(duì)重型和危重型患兒，按照正常同年齡兒童的常規(guī)攝入量補(bǔ)充。建議加強(qiáng)血清微量營(yíng)養(yǎng)素濃度監(jiān)測(cè)，如有缺乏則需要針對(duì)性補(bǔ)充。注意維生素D和維生素C的監(jiān)測(cè)與補(bǔ)充。⑨ 免疫增強(qiáng)劑: 不推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常規(guī)添加免疫增強(qiáng)劑，建議腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中ω-3 脂肪酸含量限于營(yíng)養(yǎng)劑量; 腸外營(yíng)養(yǎng)可使用添加魚油的營(yíng)養(yǎng)配方。⑩ 并發(fā)癥: 積極觀察、隨訪、診斷并處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，如再喂養(yǎng)綜合征、喂養(yǎng)不耐受、腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝病等。對(duì)所有出院的COVID-19 康復(fù)患兒，尤其是ICU出院后的患兒，營(yíng)養(yǎng)管理的目標(biāo)是維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況以保證正常的生長(zhǎng)發(fā)育、 降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[26] 。日常飲食應(yīng)遵循《 中國(guó)居民膳食指南》 [ 1 0 ] 的基本要求。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患兒，以及ICU患兒，出院后仍需定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，隨訪飲食情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、代謝指標(biāo)和感染相關(guān)指標(biāo)[ 2 7 ] ， 如體質(zhì)量、 身長(zhǎng)、 體重指數(shù)、 人體成分、 血常規(guī)、肝腎功能等，必要時(shí)繼續(xù)給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，予以家庭營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。 執(zhí)筆專家: 韓婷(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科)、徐仁應(yīng) (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科)、洪莉(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心臨床營(yíng)養(yǎng)科)、錢甜(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科)、曹偉新(上海市臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量控制中心)
參與建議制訂的專家(按姓氏拼音排序): 曹偉新(上海市臨床營(yíng)養(yǎng) 質(zhì)量控制中心)、陳爾真(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院重癥醫(yī) 學(xué)科)、高明波(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科)、皋源(上 海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)、韓婷(同濟(jì)大學(xué)附屬 第十人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科)、洪莉(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒 童醫(yī)學(xué)中心臨床營(yíng)養(yǎng)科)、李鋒[上海市(復(fù)旦大學(xué)附屬)公共衛(wèi)生臨 床中心呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科]、李偉(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院臨床 營(yíng)養(yǎng)科)、李穎川(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)、劉景芳 (復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科)、錢甜(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī) 院臨床營(yíng)養(yǎng)科)、秦環(huán)龍(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院普外科)、瞿介明 (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科)、孫建琴(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科)、湯慶婭(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué) 院附屬新華醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科)、吳蓓雯(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞 金醫(yī)院護(hù)理部)、徐仁應(yīng)(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院臨床營(yíng) 養(yǎng)科)、張文宏(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科)、鐘鳴(復(fù)旦大學(xué)附 屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)
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