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【作者】李珠玉 王子蓮 【摘要】 目的 分析胎盤早剝異常胎心監(jiān)護(hù)圖形特征，總結(jié)圖像規(guī)律，以提高早期診治胎盤早剝的能力。 方法 選取2015年1月至2019年11月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科收治的胎盤早剝且胎心監(jiān)護(hù)異常的56例病例，按出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常時臨產(chǎn)情況分為已臨產(chǎn)組（25例）和未臨產(chǎn)組（31例），并對其胎心監(jiān)護(hù)圖形等資料進(jìn)行分析；按胎盤早剝產(chǎn)前診斷與漏診分為產(chǎn)前診斷組（30例）和產(chǎn)前漏診組（26例），對其胎心監(jiān)護(hù)異常的類型進(jìn)行比較。 結(jié)果 胎盤早剝常見的胎心監(jiān)護(hù)異常類型為無加速、微小變異、變異減速及宮縮波異常。微小變異在胎盤早剝未臨產(chǎn)組胎監(jiān)異常類型所占比例（51.6%）明顯高于臨產(chǎn)組（8%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（c2=12.07，P<0.01）；延長減速在未臨產(chǎn)組胎監(jiān)異常類型所占比例（6.5%）明顯低于臨產(chǎn)組（48%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ c2=12.74，P<0.01）。宮縮波異常在產(chǎn)前診斷組胎監(jiān)異常類型所占比例（50%）明顯高于產(chǎn)前漏診組（3.8%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ c2=14.54，P<0.01）；變異減速在產(chǎn)前漏診組胎監(jiān)異常類型所占比例（46.2%）明顯高于產(chǎn)前診斷組（16.7%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ c2=5.73，P=0.02）。 結(jié)論 準(zhǔn)確判讀胎心監(jiān)護(hù)圖形，有助于早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。當(dāng)胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)微小變異、延長減速或?qū)m縮波異常時，需警惕胎盤早剝的發(fā)生。 【關(guān)鍵詞】 胎盤早剝； 胎心監(jiān)護(hù)； 診斷 文章網(wǎng)址 https://zhckjjdzzz./CN/10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2020.03.009 （點(diǎn)擊文末“閱讀原文”可直接跳轉(zhuǎn)） 胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離，是妊娠中晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有起病急、發(fā)展迅速的特點(diǎn)，若不及時處理可威脅母嬰生命［1-4］。部分胎盤早剝癥狀隱匿，臨床上難以預(yù)料，容易產(chǎn)前漏診［5］。 本研究通過回顧性分析56例胎盤早剝合并胎心監(jiān)護(hù)異常病歷資料，總結(jié)胎盤早剝的胎心監(jiān)護(hù)圖形特征及規(guī)律，為早期識別胎盤早剝提供線索，為改善胎盤早剝母嬰結(jié)局提供解決辦法。  資料與方法  一、研究對象 2015年1月1日至2019年11月30日，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科共收治胎盤早剝病例79例，剔除9例無胎心監(jiān)護(hù)圖形病例，包括4例死胎，2例孕周小于24周未行胎心監(jiān)護(hù)，3例就診時陰道大量流血需緊急手術(shù)沒來得及行胎心監(jiān)護(hù)；亦剔除14例胎心監(jiān)護(hù)正常病例，共納入胎盤早剝且胎心監(jiān)護(hù)異常病例56例。 二、研究方法 對上述56例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括高危因素、胎心監(jiān)護(hù)圖形、診斷時機(jī)、臨產(chǎn)與否、妊娠結(jié)局及新生兒Apgar評分等，并按出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常時臨產(chǎn)情況分為已臨產(chǎn)組（25例）和未臨產(chǎn)組（31例），并對其胎心監(jiān)護(hù)圖形等資料進(jìn)行分析；按胎盤早剝產(chǎn)前診斷與漏診分為產(chǎn)前診斷組（30例）和產(chǎn)前漏診組（26例），對其胎心監(jiān)護(hù)異常的類型進(jìn)行比較。 胎盤早剝及子宮胎盤卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照人民衛(wèi)生出版社第9版婦產(chǎn)科學(xué)［6］，胎心監(jiān)護(hù)的圖形診斷參照2015年電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識［7］。 三、統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBMSPSS Statistics 23.0 統(tǒng)計學(xué)分析軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計數(shù)資料用百分率表示，進(jìn)行Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，α雙側(cè)=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié) 果 一、一般資料 56例患者年齡21～42歲，平均（31.5±5.2）歲，其中高齡產(chǎn)婦（≥35歲）占1/4；分娩孕周為27～40.6周，平均（36±3.7）周，足月分娩31例，早產(chǎn)25例；經(jīng)產(chǎn)婦23例，初產(chǎn)婦33例；49例急診剖宮產(chǎn)，1例鉗產(chǎn)助產(chǎn)，6例順產(chǎn)；單胎49例，雙胎7例，其中單絨毛膜雙羊膜囊（monochorionic diamniotic, MCDA）雙胎5例，雙絨毛膜雙羊膜囊（dichorionic diamniotic, DCDA）雙胎2例。 12例患者需要輸注血制品，9例子宮胎盤卒中，9例診斷產(chǎn)后出血，6例同時行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)及放置宮腔止血球囊，6例需放置宮腔止血球囊，2例行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)，1例患者行子宮次全切除術(shù)，無患者死亡。 63例新生兒中，新生兒輕度窒息10例，新生兒重度窒息5例，新生兒死亡2例（為MCDA雙胎 27周），余新生兒正常。 二、胎盤早剝的高危因素分析 56例患者中，血管病變性疾病患者17例，包括妊娠期高血壓疾病15例及狼瘡性腎炎2例， 其中包括9例重度子癇前期，4例慢性高血壓并發(fā)重度子癇前期，1例子癇前期及1例妊娠期高血壓，狼瘡性腎炎2例；胎膜早破13例；雙胎妊娠7例，MCDA 5例中有4例合并雙胎輸血綜合征（Twin-Twin Transfusion Syndrome, TTTS），3例TTTS發(fā)生胎盤早剝前行羊膜腔穿刺羊水減量術(shù)；2例單胎羊水過多；高齡14例；經(jīng)產(chǎn)婦23例。 有12例（21.4%）無確切的胎盤早剝高危因素；同一患者可同時存在2個或2個以上高危因素。 三、胎盤早剝胎監(jiān)異常的類型 56例胎盤早剝患者胎監(jiān)異常類型包括胎兒心動過速、胎兒心動過緩、基線變異缺失、微小變異、無加速、反復(fù)性變異減速、反復(fù)性晚期減速、延長減速、正弦波形及宮縮波異常。 常見的胎監(jiān)異常類型依次為無加速（94.6%）、微小變異（32%）、變異減速（30.4%）、宮縮波異常（28.6%）及晚期減速（28.6%）。同一病例可同時存在2個或2個以上胎監(jiān)異常類型。見圖1。  四、胎盤早剝的胎監(jiān)異常類型 與臨產(chǎn)的關(guān)系 56例胎盤早剝病例中，出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常時有25例患者已臨產(chǎn)，31例患者未臨產(chǎn)。臨產(chǎn)組胎監(jiān)異常常見的類型依次是無加速、延長減速、變異減速及宮縮波異常；未臨產(chǎn)胎監(jiān)異常常見的類型依次是無加速、微小變異、晚期減速及宮縮波異常。 其中微小變異在未臨產(chǎn)組胎監(jiān)異常類型所占比例（51.6%）明顯高于臨產(chǎn)組（8%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ c2=12.07, P<0.01）；延長減速在未臨產(chǎn)組胎監(jiān)異常類型所占比例（6.5%）明顯低于臨產(chǎn)組（48%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ c2=12.74, P<0.01）（表1）。 值得注意的是，宮縮波異常比例在未臨產(chǎn)組及臨產(chǎn)組雖然無統(tǒng)計學(xué)差異，但其在胎監(jiān)異常類型占比分別為29%和28%。 五、胎監(jiān)異常類型 與胎盤早剝診斷時機(jī)的關(guān)系 56例胎盤早剝患者入院后根據(jù)臨床表現(xiàn)、胎心監(jiān)護(hù)及超聲等輔助檢查，分娩前診斷胎盤早剝30例，26例分娩前未考慮到胎盤早剝，因其他剖宮產(chǎn)指征（22例）或陰道分娩后（4例）檢查胎盤發(fā)現(xiàn)進(jìn)行分娩后回顧性診斷，分娩前漏診率46%。 產(chǎn)前診斷病例胎監(jiān)異常類型較常見的依次是無加速、宮縮波異常、微小變異及晚期減速，產(chǎn)前漏診病例胎監(jiān)異常類型較常見的依次是無加速、變異減速、微小變異及晚期減速。 其中宮縮波異常在產(chǎn)前診斷組胎監(jiān)異常類型所占比例（50%）明顯高于產(chǎn)前漏診組（3.8%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ c2=14.54, P<0.01）；變異減速在產(chǎn)前漏診組胎監(jiān)異常類型所占比例（46.2%）明顯高于產(chǎn)前診斷組（16.7%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ c2=5.73, P=0.02）。見表2。  討 論 胎盤是胎兒供血、供氧的重要器官。當(dāng)發(fā)生胎盤早剝時，胎盤部分或全部從子宮壁剝離，胎盤血運(yùn)減少，胎兒供血、供氧相應(yīng)減少，可出現(xiàn)胎兒窘迫，表現(xiàn)為胎心率異常；同時形成胎盤后血腫，子宮持續(xù)高張力狀態(tài)，表現(xiàn)為宮縮波異常。臨床上可以結(jié)合高危因素及胎心監(jiān)護(hù)早期診斷胎盤早剝。 一、胎盤早剝高危因素分析 目前胎盤早剝的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但胎盤早剝的發(fā)生常伴有一些高危因素［8］，包括血管病變（多見于妊娠期高血壓疾病、糖尿病［9］）、宮腔內(nèi)壓力驟減（胎膜早破、多胎妊娠、羊水減量等）、機(jī)械性因素（外傷［10］、宮腔操作如羊膜腔穿刺術(shù)、臍帶過短）、高齡、多產(chǎn)等。 本研究結(jié)果顯示，胎盤早剝的前三大高危因素為血管病變性疾?。òㄈ焉锲诟哐獕杭膊『屠钳從I炎）、胎膜早破及雙胎妊娠。雙胎妊娠共7例，其中3例為TTTS行羊水減量后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，2例為胎膜早破后出現(xiàn)板狀腹，1例合并重度子癇前期，1例為雙胎妊娠孕27 +2周急產(chǎn)，宮口開全后自然破膜為血性羊水，故當(dāng)雙胎妊娠出現(xiàn)上述情況時需高度警惕胎盤早剝的發(fā)生。 本資料中仍有12例（21.4%）未能找到確切的胎盤早剝高危因素，與鄧春艷等［11］研究的28.7%胎盤早剝病例無明確的高危因素基本一致。 這也提醒我們，切不可因?yàn)闊o胎盤早剝高危因素而過早地擯棄胎盤早剝的診斷。 二、胎盤早剝胎心監(jiān)護(hù)異常圖形分析 Usui等［12］及Kayani等［13］研究胎盤早剝的圍產(chǎn)結(jié)局，發(fā)現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)正常者圍產(chǎn)結(jié)局良好，故本研究僅納入胎盤早剝病例中胎心監(jiān)護(hù)異常者。 我們發(fā)現(xiàn)胎盤早剝胎心監(jiān)護(hù)異常類型最多見的依次為無加速、微小變異及變異減速。 Usui等［12］研究32例胎盤早剝的胎心監(jiān)護(hù)異常情況，發(fā)現(xiàn)最多見的胎心異常類型依次為無加速、晚期減速及微小變異，與本研究結(jié)果相近。 未臨產(chǎn)與臨產(chǎn)胎盤早剝的胎心監(jiān)護(hù)圖形又有其特點(diǎn)，微小變異在未臨產(chǎn)組胎監(jiān)異常類型占比高。 Williams和Galerneau［14］指出，微小變異用于預(yù)測新生兒酸中毒最有價值。但在臨床工作中，大家對變異的警惕性常低于減速。 我們對變異的意義應(yīng)有充分的認(rèn)識，正常的基線變異意味著胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)有足夠的氧供。 微小變異有生理性及病理性之分。生理性的微小變異多見于胎兒睡眠期，其持續(xù)時間通常為20 min，不超過60 min，其變異度常接近5 bpm，很少小于5 bpm，且其之前及之后的基線變異均正常。 病理性的微小變異多見于胎兒窘迫或產(chǎn)婦使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑或副交感阻滯劑。 一旦發(fā)生胎盤早剝，胎盤后血腫形成，絨毛樹結(jié)構(gòu)受破壞，即可導(dǎo)致胎兒氧氣供應(yīng)減少，從而出現(xiàn)胎兒窘迫、新生兒窒息及酸中毒甚至死胎［15］。 若胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)微小變異，考慮為胎盤早剝所致胎兒窘迫，需緊急結(jié)束分娩。 延長減速在臨產(chǎn)組胎監(jiān)異常類型占比高于未臨產(chǎn)組。 延長減速是臨床處理上很緊急的胎監(jiān)類型，常預(yù)示著胎兒酸中毒幾率極大或即將快速發(fā)展為胎兒酸中毒。 延長減速的病因很多，包括胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、宮縮過頻、胎頭下降過快或子宮先兆破裂/子宮破裂等，需一邊尋找病因，一邊做好緊急結(jié)束分娩的準(zhǔn)備。 本研究還發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前漏診組變異減速的比例高于產(chǎn)前診斷組。變異減速是產(chǎn)程中最常見的胎心率異常類型，一般首先考慮為臍帶受壓所致，故容易漏診胎盤早剝。 在臨床上評價胎心監(jiān)護(hù)圖形時，除了觀察胎心情況，還需關(guān)注宮縮波情況。 本研究結(jié)果顯示，28.6%胎盤早剝病例（16例）出現(xiàn)宮縮波異常，81%表現(xiàn)為宮縮頻密（1～2 min出現(xiàn)一次宮縮，強(qiáng)度為60～100 mmHg不等），無間歇，或?qū)m縮間歇期宮腔壓力不能降至基線（即0 mmHg），而是維持在20～40 mmHg不等；19%表現(xiàn)為強(qiáng)直性宮縮，宮縮持續(xù)2～3 min不等。 這些宮縮波異常與胎盤早剝時宮腔壓力高張狀態(tài)相符合，但這16例病例中僅56%被醫(yī)生觸診發(fā)現(xiàn)子宮張力大，44%未被發(fā)現(xiàn)子宮張力異常。 這提醒我們，宮縮波異?？梢员扰R床癥狀和體征更早地用于識別胎盤早剝，所以在電子胎心監(jiān)護(hù)過程中，既要關(guān)注胎心，也要重視宮縮波。 存在胎盤早剝高危因素的患者進(jìn)行死胎引產(chǎn)過程中，亦要監(jiān)護(hù)宮縮情況，以早期識別胎盤早剝。 本研究中的未臨產(chǎn)組，有29%病例出現(xiàn)上述宮縮波異常，提醒我們對于這類宮縮波異常而宮口遲遲未開者，要警惕胎盤早剝的發(fā)生。 而對于因先兆早產(chǎn)或羊水減量術(shù)后給予安胎者，如出現(xiàn)經(jīng)過常規(guī)方法抑制宮縮無效時，亦應(yīng)考慮是否存在胎盤早剝。 綜上所述，當(dāng)胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)微小變異、延長減速或?qū)m縮波異常時，需警惕胎盤早剝的發(fā)生；當(dāng)胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)變異減速時，亦需全面檢查分析排除胎盤早剝。結(jié)合患者高危因素，準(zhǔn)確判讀胎心監(jiān)護(hù)圖形，有助于早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝，從而及時處理胎盤早剝，改善圍產(chǎn)結(jié)局。 上下滑動查看參考文獻(xiàn) ［1］ 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組. 胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范(第1版)［J］. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2012, 47(12): 957-958. ［2］ Ananth CV, Oyelese Y, Yeo L, et al. 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