重癥行者翻譯組 梁艷 譯

近來，SSC小組推薦，“對于接受機(jī)械通氣的COVID-19肺炎患者，他們的治療與ICU中其它急性呼吸衰竭的治療類似[1]”。

COVID-19肺炎[2]，盡管在大多數(shù)情況下都與ARDS柏林定義[3]相符，然而， 它的確是一種特殊的疾病，其最明顯的特點(diǎn)就是：嚴(yán)重的低氧血癥，而呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性卻是接近正常的（在意大利北部的一項(xiàng)研究中，納入了150例患者，經(jīng)作者測量，超過半數(shù)患者具備上述特點(diǎn)，該結(jié)果還得到了數(shù)位同道進(jìn)一步的確認(rèn)）。這樣的特征，在以往的重度ARDS患者中是幾乎沒見過的。盡管這些患者有著相同的單一病因（SARS-CoV-2感染），但他們的臨床表現(xiàn)卻各不相同，分別有：呼吸正常（“安靜”，伴低氧血癥）或明顯的呼吸困難；對一氧化氮有化應(yīng)或無反應(yīng)；嚴(yán)重的呼堿或正常/高碳酸血癥；對俯臥位有反應(yīng)或無反應(yīng)。因此，同一疾病實(shí)際上表現(xiàn)出極其明顯的不均一性。

根據(jù)我們對數(shù)例患者的詳細(xì)觀察，以及和經(jīng)治療醫(yī)師的探討，我們認(rèn)為在急診室就診的COVID-19患者的表現(xiàn)不同是取決于以下3個(gè)因素之間的相互作用：（1）感染的嚴(yán)重程度、宿主的反應(yīng)、生理儲備和基礎(chǔ)疾?。唬?）病人接受輔助通氣后低氧血癥的改善變化情況；（3）從發(fā)病到來醫(yī)院就診的間隔時(shí)間。這些因素之間的相互影響，導(dǎo)致了時(shí)間相關(guān)性疾病譜的兩個(gè)主要“表型”：L型，其特點(diǎn)是彈性低（如：順應(yīng)性高），通氣/血流比例低，肺重量小，以及較低的可復(fù)張性；H型，其特點(diǎn)是彈性高，右向左分流量大，肺重量大，以及可復(fù)張性高。

L型COVID-19肺炎

在早期，COVID-19肺炎具有以下特點(diǎn)：

▲ 彈性低 其肺順應(yīng)性接近正常則提示全肺的含氣量接近正常[4]。

▲ 通氣/血流比例（VA/Q）低 由于全肺的含氣量幾乎正常，但還存在低氧血癥，其最好的解釋可能是由于缺乏了低氧性血管收縮，從而導(dǎo)致血流灌注的調(diào)節(jié)缺失。因此，在這一階段，肺動脈壓是接近正常的。

▲ 肺重量小 CT檢查僅發(fā)現(xiàn)有磨玻璃樣密度改變，主要位于胸膜下，并且沿著肺裂分布。因此，肺的重量僅有輕度增加。

▲ 肺的可復(fù)張性低 不充氣的肺泡量非常少；因此，其可復(fù)張性也就較低[5]。

為了概念化這些現(xiàn)象，我們假設(shè)了以下事件序列: 病毒感染導(dǎo)致局部胸膜下的肺間質(zhì)水腫（磨玻璃樣病變），特別是位于不同彈性的肺結(jié)構(gòu)之間的部位，這些部位的應(yīng)力和形變較為集中[6]。血管麻痹是嚴(yán)重低氧血癥的原因。低氧血癥的正常反應(yīng)是增加分鐘通氣，主要是通過增加潮氣量[7]（高達(dá)15-20ml/kg）來實(shí)現(xiàn)，這與吸氣相較負(fù)的胸內(nèi)壓力有關(guān)。在這些患者中，除低氧血癥外，其它未確定的因素也明顯刺激著患者的呼吸動力。不管怎樣，肺順應(yīng)性幾乎接近正常，這就可以解釋為何有一些患者沒有呼吸困難表現(xiàn)，呼吸輕松自如。分鐘通氣量的增加，導(dǎo)致了二氧化碳分壓的下降。

疾病的演變：不同表型之間的轉(zhuǎn)變

L型患者在一段時(shí)間內(nèi)可能保持不變，隨后出現(xiàn)改善或惡化。除了疾病本身的嚴(yán)重程度外，決定疾病演變的關(guān)鍵特征可能是，自主呼吸時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓的強(qiáng)度與潮氣量的增加之間的相關(guān)性。事實(shí)上，吸氣相胸腔內(nèi)負(fù)壓，加上炎癥所導(dǎo)致的肺通透性增加，二者相結(jié)合共同引起了肺間質(zhì)水腫。該現(xiàn)象最早是由Barach[8] 和Mascheroni[9]二人在實(shí)驗(yàn)中提出，最近被人們所認(rèn)識，認(rèn)為是導(dǎo)致患者自我肺損傷（P-SILI）的主要原因[10]。隨著時(shí)間的推移，肺的重量隨著肺水腫的加重而增加，又進(jìn)一步加重了壓力和重力依賴性肺不張。當(dāng)肺水腫達(dá)到一定程度時(shí)，肺內(nèi)氣體容量就減小，在一定吸氣壓力下所產(chǎn)生的潮氣量也相應(yīng)減小[11]。在這個(gè)階段，患者出現(xiàn)了呼吸困難，這反過來又會加重P-SILI。疾病從L型轉(zhuǎn)變?yōu)镠型，一方面是由于COVID-19肺炎本身的演變，另一方面是由于高應(yīng)力通氣引起的肺損傷。

H型COVID-19肺炎

H型COVID-19具有以下特點(diǎn)：

▲ 彈性高 由于肺水腫增加，導(dǎo)致氣體容量減少，從而使得肺的彈回性增加。

▲ 右向左分流量大 這是由于部分肺泡組織無充氣但仍有血流灌注，這些無充氣的肺泡組織是由于肺水腫的加重和壓力疊加的作用下，在肺的重力依帶賴區(qū)進(jìn)展而來。

▲ 肺重量大 CT掃描定量分析顯示，在重度ARDS的數(shù)量級上，肺的重量(>1.5kg)顯著增加[12]。

▲ 肺的可復(fù)張性高 正如重度ARDS一樣，無充氣肺組織的增加與肺的可復(fù)張性增加是相關(guān)的[5]。

在我們的患者系列中，H型患者占20-30%，全部符合重度ARDS的標(biāo)準(zhǔn)：低氧血癥，雙肺浸潤，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降，肺重量增加，以及存在潛在的可復(fù)張性。

我們在圖1中總結(jié)了所描述的時(shí)間過程。圖A是L型患者入院時(shí)自主呼吸狀態(tài)下的肺部CT，圖B是同一患者經(jīng)過7天無創(chuàng)呼吸支持后，由L型轉(zhuǎn)變成了H型。如圖所示，類似程度的低氧血癥與肺CT圖像中的模式是有相對應(yīng)關(guān)系的。

呼吸治療

鑒于這一概念模型，為L型和H型患者提供的呼吸治療必須是不同的。所提出的治療方法與COVID-19中觀察到的結(jié)果要一致，盡管在這次流行病中患者人數(shù)之多，這可能限制了它的廣泛適用性。

1、 逆轉(zhuǎn)低氧血癥的第一步是通過增加氧濃度，L型患者對此反應(yīng)良好，特別是還沒有呼吸困難表現(xiàn)的患者。

2、 對于有呼吸困難的L型患者，有以下幾種無創(chuàng)呼吸支持方法可選用：高流量鼻導(dǎo)管（HFNC），持續(xù)氣道正壓（CPAP），無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）。在這一階段，監(jiān)測（或評估）吸氣相食管壓力的波動是極其重要的[13]。在缺乏食管測壓條件時(shí)，可用以下指標(biāo)來評估患者的呼吸努力：中心靜脈壓的波動[14]、臨床觀察到存在過度吸氣努力。對于已接受氣管插管的患者，P0.1和P occlusion（閉塞壓）也是可以參考的。對于一些患者來說，高PEEP可減少胸內(nèi)壓的波動，終止加重肺損傷的惡性循環(huán)。然而，對于肺順應(yīng)性正常的患者，高PEEP可能對血流動力學(xué)產(chǎn)生有害的影響。在任何情況下，無創(chuàng)呼吸支持方法都是值得懷疑的，尤其是在COVID-19這種通常持續(xù)數(shù)周的疾病中，因?yàn)樗鼈冇兄^高的失敗率，并且還可能延誤插管。

3、 吸氣相胸腔內(nèi)壓力波動的大小，可能決定了疾病從L型向H型的轉(zhuǎn)變。如果食道壓的波動范圍從5-10厘米水柱（該波動范圍通常有著較好的耐受性）增加到15厘米水柱以上，則肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，此時(shí)應(yīng)盡可能給予氣管插管。

4、 一旦給予了氣管插管及深鎮(zhèn)靜，對于L型患者，如果存在高碳酸血癥的話，可以給予大于6ml/kg（高達(dá)8-9ml/kg）的潮氣量通氣，因?yàn)長型患者的肺順應(yīng)性高，可耐受一定的形變，且沒有VILI的風(fēng)險(xiǎn)。俯臥位可以改善應(yīng)力和形變的再分布，肺對俯臥的反應(yīng)“較好”，因此俯臥位可以作為補(bǔ)救手段來使用。由于高PEEP會增加血流動力學(xué)惡化的風(fēng)險(xiǎn)，如果肺的可復(fù)張性較低的話，應(yīng)該把PEEP下調(diào)至8-10厘米水柱。早插管可以阻止患者病情向H型轉(zhuǎn)變。

5、應(yīng)該把H型患者當(dāng)作重度ARDS來進(jìn)行治療，包括給予較高的PEEP（如果血流動力學(xué)耐受的話）、俯臥位、以及體外循環(huán)支持。

總之，L型和H型患者最好是通過CT掃描來識別，它們還受到不同的病理生理學(xué)機(jī)制的影響。如果沒有CT檢查可用，可通過以下替代指標(biāo)來識別L型和H型患者：呼吸系統(tǒng)的彈性和肺的可復(fù)張性。正確理解該疾病的病理生理學(xué)對建立適當(dāng)?shù)闹委熁A(chǔ)致關(guān)重要。