北京協(xié)和醫(yī)院

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

新冠肺炎診療參考方案

（2022年12月版）

前 言

本方案旨在提升呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師對(duì)新型冠狀病毒感染及其危重癥的認(rèn)識(shí)，為臨床決策提供依據(jù)，促進(jìn)規(guī)范化診療，提高患者救治水平。由于疫情防治形勢(shì)緊迫，本方案秉承循證、簡(jiǎn)潔、臨床可操作的原則，推薦意見(jiàn)主要參照國(guó)內(nèi)外指南、共識(shí)、臨床研究數(shù)據(jù)庫(kù)、大型臨床研究證據(jù)，詳見(jiàn)參考文獻(xiàn)。對(duì)目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的關(guān)鍵臨床問(wèn)題，我們結(jié)合一線臨床工作經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)家意見(jiàn)給出一定建議。供醫(yī)療相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士參考，歡迎批評(píng)指正。

目錄

第一部分 基礎(chǔ)知識(shí)

Part 1

1. 新冠病毒感染的診斷：

▲新冠病毒感染：流行病學(xué)史+臨床癥狀+核酸/抗原

▲新冠病毒肺炎：新冠病毒感染+肺部符合新冠肺炎的新發(fā)影像學(xué)異常

2、新冠病毒感染的分級(jí)：

分級(jí)需綜合考慮氧合及呼吸困難情況、重癥危險(xiǎn)因素（免疫抑制、基礎(chǔ)疾病、高齡）、肺炎廣泛程度和進(jìn)展速度

圖1. 新冠病毒感染患者的疾病分級(jí)參考

我國(guó)新型冠狀病毒肺炎診療方案試行第九版將感染者根據(jù)嚴(yán)重程度分為：

▲輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)

▲普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)

▲重型：符合下列任何一條

? 呼吸窘迫，RR≥30次/分

? 靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%

?動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg

? 臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示 24~48 小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者

▲危重型：符合以下情況之一者

? 出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣

? 出現(xiàn)休克

? 合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

3、新冠病毒感染者推薦的實(shí)驗(yàn)室檢查：

▲必要：生命體征、心電圖、血?dú)夥治觯ㄗ⒁庥涗浳鯒l件）、血常規(guī)、凝血、D二聚體、肝功、腎全、LDH、CRP、ESR

▲推薦：鐵蛋白、CK、cTnI、NT-proBNP/BNP、TB淋巴細(xì)胞亞群、IL-6。

▲可選：IL-8、IL-10、球蛋白、補(bǔ)體；抗MDA5抗體；抗磷脂抗體譜；胸CT（沒(méi)有72小時(shí)之內(nèi)影像資料且病情危重的患者）

第二部分 患者治療和管理

Part 2

1、如何判斷新冠重癥和危重癥？

1) 發(fā)生重癥和危重癥的高危因素：

雖然所有年齡段的人都有感染新冠和發(fā)生重癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是以下人員重癥風(fēng)險(xiǎn)高，需要特別關(guān)注：

▲年齡≥65歲（也有指南認(rèn)為≥60歲）

▲養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住人員

▲未接種疫苗

▲患有慢性疾?。ㄐ难芗膊　⒙阅I病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、神經(jīng)認(rèn)知障礙、肥胖癥等）

▲各種形式的免疫抑制人群(腫瘤放化療、器官或造血干細(xì)胞移植、先天性免疫缺陷、HIV感染、激素/免疫抑制劑/生物制劑使用者等)

▲其他：肝病、妊娠等

2) 重癥及危重癥的預(yù)警：

▲出現(xiàn)嚴(yán)重肺部表現(xiàn)的患者常在癥狀出現(xiàn)后第2周內(nèi)發(fā)展為危重癥，需要警惕。

▲出現(xiàn)以下情況需要考慮病情加重可能：低氧血癥加重或吸氧需求增加；呼吸困難癥狀加重；炎癥指標(biāo)（CRP、鐵蛋白、血沉）或乳酸顯著升高；心肌酶、肝酶和肌酐水平升高；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；肺部影像學(xué)迅速進(jìn)展。

2、門(mén)診新冠病毒感染患者的管理

表1 門(mén)診新冠病毒感染患者的治療推薦

1) 門(mén)診如何管理合并肺炎的普通型/非重癥患者？

部分輕癥患者也可以出現(xiàn)肺炎表現(xiàn)，但如果沒(méi)有其他重癥的表現(xiàn)或危險(xiǎn)因素，并不一定預(yù)示不良預(yù)后。出現(xiàn)肺炎的影像表現(xiàn)而無(wú)其他危重癥因素并不構(gòu)成住院指征。對(duì)于沒(méi)有危險(xiǎn)因素的人群（比如既往健康的年輕人群）不建議常規(guī)進(jìn)行CT檢查，但建議密切監(jiān)測(cè)指氧，這部分患者也不建議常規(guī)加用激素。如監(jiān)測(cè)指氧等指標(biāo)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)為重癥，按重癥患者處理。

2) 哪些門(mén)診病人要考慮行抗病毒治療？

▲以下新冠患者可能需要抗病毒治療：

? 65歲以上（不考慮危險(xiǎn)因素和疫苗情況，也有指南推薦≥60歲）；

? 有中重度免疫抑制（不考慮疫苗情況）；

? 多種重癥危險(xiǎn)因素（不考慮年齡或疫苗情況）；

? 未接種疫苗的50歲以上人群（不考慮危險(xiǎn)因素，尤其是沒(méi)有接種過(guò)任何疫苗，也無(wú)既往感染史的人）；

▲以下患者不推薦治療：65歲以下，免疫功能正常，既往健康，全程接種疫苗，無(wú)危重癥風(fēng)險(xiǎn)因素。

3)如何合理使用奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid）？

▲應(yīng)用指征：

? 奈瑪特韋/利托那韋推薦用于有可能發(fā)展為重癥/危重癥的的輕癥人群（無(wú)低氧），可以減少住院風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，使用時(shí)機(jī)為癥狀出現(xiàn)5天以內(nèi)，注意起病5天以上使用該藥超出適應(yīng)證。

▲用法用量：

? 腎功能正常：奈瑪特韋300mg-利托那韋100mg每日2次共5天

? eGFR 30-59mL/min：奈瑪特韋150mg-利托那韋100mg每日2次共5天

? eGFR<30mL/min：不推薦使用

▲相互作用：

? 需要特別注意該藥物和其他藥物的互相作用，推薦使用網(wǎng)絡(luò)工具（如Liverpool COVID-19 Interactions）除外藥物合并使用禁忌；

? 以呼吸科常用藥物為例：

? 禁止合用：沙美特羅、利福平、他克莫司、西羅莫司、嗎丁啉、辛伐他汀、利伐沙班、艾司唑侖。

?可以合用：福莫特羅、沙丁胺醇、異丙托溴銨、噻托溴銨、格隆溴銨、孟魯司特、茶堿、普伐他汀、阿司匹林、低分子肝素、羅拉

4) 如何合理使用阿茲夫定？

我國(guó)第九版診療方案納入阿茲夫定治療普通型新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）成年患者。用法為空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，療程至多不超過(guò)14天。不建議在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、腎功能損傷患者慎用。建議在病程相對(duì)早、核酸陽(yáng)性的患者中使用。

5) 合并肺炎的非重癥患者是否使用激素治療？

▲不需要住院的非重癥患者不建議常規(guī)使用激素，由主診醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況決定。

▲如果氧合下降或吸氧需求上升的部分門(mén)診患者可以使用地塞米松或者其他劑型的激素。

▲如使用激素，需要密切隨訪病情變化和不良反應(yīng)。

▲誘發(fā)哮喘急性加重或AECOPD的患者可按相應(yīng)指南使用激素。

3、住院新冠病毒感染患者的管理(參見(jiàn)表2和圖2)。

表2 住院新冠病毒感染患者的治療推薦

圖2. 住院新冠病毒感染患者治療流程圖

▲目前可及的藥物主要有激素、抗病毒治療(阿茲夫定、奈瑪特韋/洛匹那韋)、免疫調(diào)節(jié)治療（托珠單抗、巴瑞替尼、托法替布），暫不可及的藥物為瑞德西韋、單克隆抗體。

▲我國(guó)第九版防治指南還提出使用安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液、COVID-19人免疫球蛋白、恢復(fù)期血漿治療重癥患者，有條件時(shí)可以嘗試。

1) 氧療和機(jī)械通氣有何原則？

▲監(jiān)測(cè)指氧，必要時(shí)行氧療；建議血氧飽和度維持在92%-96%。

▲目前沒(méi)有判斷患者是否需要?dú)夤懿骞艿墓J(rèn)方法，臨床醫(yī)生必須考慮各種因素，常見(jiàn)的插管指征包括氣道保護(hù)能力差、呼吸難以維持、難治性低氧血癥、高碳酸血癥、腦病等。緊急行氣管插管時(shí)可能引起呼吸驟停，還增加醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)，需要盡量避免。延遲插管會(huì)帶來(lái)不良預(yù)后。

▲部分低氧血癥患者接受高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HFNC）有可能改善氧合并避免氣管插管。

▲已出現(xiàn)ARDS的患者不建議使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣。

▲俯臥位及清醒俯臥位對(duì)伴呼吸衰竭新冠肺炎患者明確有效，具體指征、做法、目標(biāo)可參考相應(yīng)指南。

2) 應(yīng)用激素有何注意事項(xiàng)？

▲建議綜合考慮患者病情進(jìn)展速度、呼衰程度、影像特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病等因素決定激素的劑型、劑量和用法，必要時(shí)酌情增量或減量。

▲推薦需要吸氧或機(jī)械通氣的重癥、危重癥患者使用地塞米松6mg qd，也可選用等效劑量其他激素，如甲潑尼龍32mg、潑尼松40mg或氫考150mg，一般不超過(guò)10天，如使用時(shí)間偏長(zhǎng)不要驟停。

▲使用巴瑞替尼或托珠單抗時(shí)，需要與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。

3) 應(yīng)用白介素-6拮抗劑有何注意事項(xiàng)？

▲托珠單抗可用于以下患者：需要高流量氧療或更強(qiáng)呼吸支持；加用激素后仍進(jìn)展且CRP等炎癥指標(biāo)升高。

▲一般在住院 96 小時(shí)內(nèi)，或者接受 ICU 級(jí)別治療的24-48 小時(shí)內(nèi)使用；與激素聯(lián)用，通常為單次使用，8mg/kg，必要時(shí)評(píng)價(jià)再次用藥，但不超過(guò)2次。

▲相對(duì)禁忌：對(duì)托珠單抗過(guò)敏、存在其他不受控制的嚴(yán)重感染、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1000/微升、血小板計(jì)數(shù) <50,000、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (ALT) > 10 倍正常上限。在免疫功能低下的個(gè)體中應(yīng)謹(jǐn)慎使用托珠單抗。

4) 應(yīng)用JAK抑制劑有何注意事項(xiàng)？

▲JAK抑制劑應(yīng)用指征與IL-6拮抗劑類(lèi)似。

▲巴瑞替尼（4 mg 口服給藥，每天一次，最多 14 天）可用于重癥和危重癥患者，如果沒(méi)有巴瑞替尼，可用托法替布替代（10 毫克，每天兩次，最多 14 天）。

▲現(xiàn)有證據(jù)尚未證明另一種 JAK 抑制劑蘆可替尼帶來(lái)獲益 。

5) 何時(shí)考慮抗細(xì)菌治療？

首次就診的新冠感染患者很少合并細(xì)菌感染，新冠本身也可引起長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、膿涕或膿痰，如果患者沒(méi)有合并白細(xì)胞增多、局灶性細(xì)菌感染影像表現(xiàn)、PCT升高等，抗菌素不是必須。臨床醫(yī)師應(yīng)警惕院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)行細(xì)菌、真菌等病原學(xué)檢查。

6）是否進(jìn)行抗凝治療？

▲所有新冠住院患者均應(yīng)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、血色素、PT、aPTT、纖維蛋白原和D-二聚體。

▲除非存在禁忌，否則所有新冠住院患者應(yīng)接受血栓預(yù)防。

▲首選低分子肝素或普通肝素。

▲無(wú)VTE證據(jù)的患者在出院后無(wú)需常規(guī)接受血栓預(yù)防。

第三部分 其他方面

Part 3

1、妊娠合并新冠病毒感染時(shí)有何注意事項(xiàng)？

1) 充分的氧氣支持：

當(dāng)孕婦的SpO2低于95%時(shí)，一般就需要吸氧，以適應(yīng)妊娠期間氧氣需求的生理變化，并確保向胎兒提供足夠的氧。

2) 積極針對(duì)性治療：

▲懷孕的患者是新冠特異性治療的候選者，特別是未接種疫苗或合并其他疾病的孕婦。

▲Paxlovid、瑞德西韋，或在癥狀出現(xiàn)后盡快開(kāi)始的對(duì)流行變異有效的單克隆抗體療法是妊娠患者的首選藥物，可以在充分知情下使用。Molnupiravir 在孕婦中可能會(huì)引起胎兒胎盤(pán)毒性，不作為首選。

2、患者和醫(yī)務(wù)人員如何進(jìn)行防護(hù)？

如果陽(yáng)性患者能夠耐受，應(yīng)佩戴外科口罩以控制感染性飛沫播散。臨床醫(yī)師應(yīng)穿戴適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)裝備(PPE)，進(jìn)行氣管插管、拔管、支氣管鏡、吸痰、霧化、高流量吸氧、無(wú)創(chuàng)通氣以及手動(dòng)輔助通氣時(shí)要格外注意。即使曾患新冠病毒感染，也建議臨床醫(yī)師在工作中至少穿戴好防護(hù)服、手套、N95口罩以及面屏，同時(shí)高度注意手衛(wèi)生。

3、如何理解復(fù)陽(yáng)和再次感染問(wèn)題？

從新冠疫情之初，就有康復(fù)后核酸再次陽(yáng)性的報(bào)道。病毒RNA排出的持續(xù)時(shí)間可能因年齡和疾病嚴(yán)重程度而不同。對(duì)于免疫功能正常，臨床情況好轉(zhuǎn)，核酸一度轉(zhuǎn)陰的患者，再次檢出病毒RNA不一定表明存在活動(dòng)性感染。

一般將距初次感染90天以后再次被檢測(cè)到的新冠病毒核酸陽(yáng)性稱(chēng)為“再次感染”，即患者完全康復(fù)后再次被感染。已有研究表明，毒株變異雖然可能引起免疫逃逸，但初次感染仍可在4-6個(gè)月內(nèi)提供相當(dāng)大的保護(hù)力，相比于初次感染，再次感染人群出現(xiàn)住院、重癥或死亡的比例顯著下降。核酸陽(yáng)性為再感染的特征包括：新發(fā)癥狀符合新冠，與前次感染間隔較長(zhǎng)，病毒RNA水平高(如Ct值<33)。

一般認(rèn)為感染后3個(gè)月內(nèi)可以不接種下一次疫苗。

4、核酸檢測(cè)的Ct值如何解讀？

循環(huán)閾值(cycle threshold, Ct)是指RT-PCR檢測(cè)時(shí)將病毒RNA擴(kuò)增至可檢出水平所需的循環(huán)數(shù)。因此，Ct值可提示樣本中病毒RNA的相對(duì)水平，Ct值越低說(shuō)明病毒水平越高。對(duì)于癥狀消退10日或更長(zhǎng)時(shí)間后RT-PCR檢測(cè)仍為陽(yáng)性的患者，暫無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但此類(lèi)患者的傳染性通常較低，尤其是先前病情為輕中度，也無(wú)免疫功能受損。因此，推薦多數(shù)患者采用癥狀和時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)的解除隔離條件。