翻譯：閻冰潔  湖南旺旺醫(yī)院

審核：馮璐霏  諸暨市中心醫(yī)院

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神經(jīng)梅毒不論在臨床表現(xiàn)還是影像表現(xiàn)上，可以模仿不同的疾病。梅毒螺旋體也被稱為“偉大的模仿者”。神經(jīng)梅毒的最終診斷是非常關鍵的，因為這可能會嚴重影響治療。很少有疾病僅累及前顳葉，這多見于單純皰疹病毒(HSV)腦炎、內側顳葉硬化、發(fā)作后的腦水腫、伴有皮質下梗死和白質病變的常染色體隱性遺傳性腦動脈病 （CARASIL）、伴有皮質下梗死和白質病變的常染色體顯性遺傳性腦動脈病 (CADASIL) 、膠質瘤病。因為文獻中報道的許多神經(jīng)梅毒患者因MRI表現(xiàn)不典型、怪異而被誤診和接受錯誤治療，并面臨疾病復發(fā)。本文中，我們討論了一名69歲女性因神經(jīng)梅毒而接受治療的病例，同時有不典型的前顳葉強化的影像學表現(xiàn)，與單純皰疹病毒( HSV )感染表現(xiàn)類似。

我們還回顧了現(xiàn)有文獻中疾病早期和晚期不同的影像學表現(xiàn)。神經(jīng)梅毒可以在MRI上表現(xiàn)出廣泛的變異和不同的類型。臨床醫(yī)生必須意識到影像表現(xiàn)的多樣性。前顳葉受累是一種罕見的表現(xiàn)，需要對神經(jīng)梅毒進行評估，以防止漏診和影響治療。

病例介紹

一名69歲女性患者在就診20年前被診斷為未經(jīng)治療的梅毒感染。她被帶到醫(yī)院時記憶力進行性下降，并在一個多月的時間里神志不清。據(jù)家屬稱，患者無法回憶起孩子的名字，也無法進行日?；顒?。在最初的檢查中，她很警覺，但不針對自己、家人、地點和時間；她回答問題時言語重復，只能模仿命令。除此之外，她其余的檢查都沒有顯著異常的。頭部CT沒有明顯改變。MRI檢查顯示前顳葉、島葉皮層和橋腦T2和壓水序列高信號灶均明顯強化。（圖1）梅毒血清學對IgG/IgM呈陽性反應?？焖傺獫{反應蛋白(RPR)陰性。梅毒螺旋體血凝試驗(TPHA)陽性，HIV陰性。腦脊液(CSF)檢測顯示蛋白質為94.6 mg/dl，WBC 15個/mm3，淋巴細胞為主，RBC為35 cu/mm。性病研究實驗室(VDRL)腦脊液檢查為陰性。腦脊液病毒檢查，包括巨細胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、單純皰疹病毒-1 (HSV-1)、單純皰疹病毒-2 (HSV-2)和自身免疫性腦炎檢查均為陰性。根據(jù)梅毒血清學陽性、腦脊液VDRL陰性、蛋白和淋巴細胞優(yōu)勢升高以及臨床表現(xiàn)，推測診斷為神經(jīng)梅毒。給予芐星青霉素G 2400萬單位14天后1個月和2個月隨訪時，患者的精神狀態(tài)有所改善(圖2)。

討論

神經(jīng)梅毒可出現(xiàn)在疾病的任何階段。它分為早期和晚期。早期神經(jīng)梅毒可表現(xiàn)為腦膜、實質、腦膜血管病變，也可單純無癥狀。晚期神經(jīng)梅毒也可在首次感染數(shù)年后出現(xiàn)，表現(xiàn)為脊髓癆和麻痹性癡呆。我們的患者特殊在于她被診斷為晚期神經(jīng)梅毒，實質受累主要在前顳葉，而其它報告病例中，顳葉內側的強化病灶是責任病灶。盡管腦脊液VDRL呈陰性，但由于VDRL的敏感性較低，很大一部分神經(jīng)梅毒患者為假陰性。許多患者合并了幾種形式的神經(jīng)梅毒(概述如下)。我們回顧了文獻并分析了MRI上神經(jīng)梅毒早期和晚期的不同表現(xiàn)。認識到這種情況，識別其MRI特征，并將其列入鑒別診斷對臨床醫(yī)生來說至關重要。(表1).

無癥狀神經(jīng)梅毒

無癥狀神經(jīng)梅毒被定義為在沒有任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的無癥狀患者中存在與神經(jīng)梅毒一致的腦脊液異常，且血清標志物也呈陽性。在完全無癥狀、有反應性腦脊液-VDRL的患者中，它可以是一個偶然發(fā)現(xiàn)。大約在75%的神經(jīng)梅毒患者中，我們還可以看到正常的大腦MRI或非特異性腦萎縮，這可能反映它是一種靜止的長期疾病。

            神經(jīng)性梅毒早期癥狀

急性梅毒性腦膜炎

 a 軟腦膜強化

急性梅毒性腦膜炎包括腦膜彌漫性炎癥，導致腦膜刺激征?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為頭痛、頸部強直、意識不清和顱神經(jīng)受累。軟腦膜受累也可能相當廣泛，產(chǎn)生厚厚的滲出物，大體檢查可見，在MRI上表現(xiàn)為軟腦膜強化。

 b 顱神經(jīng)受累

顱神經(jīng)受累也可表現(xiàn)為明顯的從柔腦膜延伸到顱神經(jīng)的滲出和炎癥。據(jù)報道，顱神經(jīng)受累可表現(xiàn)為受累顱神經(jīng)的彌漫性和不對稱性強化，既可以是單獨的神經(jīng)，也可以是多發(fā)的。顱神經(jīng)受累常累及第7和第8腦神經(jīng)。另一例表現(xiàn)為單側視束損害，邊緣可見強化，患者表現(xiàn)為單側右眼同向性偏盲。視神經(jīng)、滑車、動眼神經(jīng)和三叉神經(jīng)以及迷走神經(jīng)也有受累的報道。

 c 梅毒性樹膠腫

梅毒還會引起肉芽腫性炎癥，形成中樞神經(jīng)系統(tǒng)樹膠腫;這些都是常見疾病，而且經(jīng)常被誤診為顱內惡性腫瘤。體征和癥狀往往與病變所在位置密切相關，可發(fā)生在大腦或脊髓的任何地方。報道的病例常表現(xiàn)為T1低信號和T2高信號病變伴周圍水腫。然而，有時它們會表現(xiàn)為T1等信號和T2等、低信號。這些病變多見于大腦凸面。其他部位包括腦垂體和橋小腦角。它們也可表現(xiàn)為環(huán)形強化病變，結節(jié)狀伴腦膜尾征，周圍腦膜增厚、強化。

 d 急性梅毒脊膜脊髓炎

神經(jīng)梅毒可累及脊髓，表現(xiàn)為脊膜癆或梅毒性脊髓炎。脊膜脊髓炎被描述為漸進性惡化的截癱伴隨各種感覺和括約肌功能紊亂和腹部淺表反射喪失。T2高信號病變局限于脊髓的中心和淺表部分，延伸至多個層面并伴有強化，常被描述為特征性的“蠟燭外觀”或“翻轉征”，提示梅毒性脊髓炎。

與脊髓癆相反的是，背索比中央更容易受累，具有類似的T2高信號。鑒于梅毒性脊髓炎的罕見性和它沒有具體的臨床或影像學表現(xiàn)，我們必須考慮它長節(jié)段異常病灶的可能性，因為它可能是可以被治療的。

 e 實質病變

實質性神經(jīng)梅毒可以在疾病的早期和晚期階段看到，梅毒螺旋體所致的軟腦膜受累可以直接延伸到實質。FLAIR和T2近側顳葉高信號是一個描述的很好的模型；它們可以是雙側的，也可以是非對稱的。丘腦受累也有報道。雙側近側顳葉和前顳葉T2高信號被認為是HSV腦炎的“確診特征”。眾所周知雖然神經(jīng)梅毒更常見報道其特征為累及內側顳葉和海馬，極少數(shù)病例（包括我們自己的病例）提到了前葉受累的可能性。顳葉高信號的確切原因尚不清楚，但可能與炎癥引起的水腫和膠質細胞增生有關。

神經(jīng)梅毒的病程比HSV更為遲緩，因此，對于顳角較大的腦萎縮患者，影像學檢查具有重要意義。而HSV中不太可能出現(xiàn)這種情況，因為感染更猛烈，因此，腫塊效應和出血征象會是繼發(fā)性改變。病變與豆狀核外緣邊界清晰，通常被稱為“刀切征”，此征象相對于細菌性腦炎，更提示病毒性腦炎可能。

腦膜血管性梅毒

腦膜血管性神經(jīng)梅毒主要表現(xiàn)為前驅癥狀，包括頭痛、頭暈、失眠，甚至持續(xù)數(shù)周至數(shù)月的情緒不穩(wěn)。這種“亞急性腦炎”通常是繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何位置的動脈內膜炎。MRI上的腦組織強化、腦卒中、白質改變等主要繼發(fā)于內膜炎和血管炎。梅毒侵入血管壁、免疫復合物沉積或繼發(fā)性冷球蛋白血癥導致血管炎，引起血管壁增厚、強化。腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血也有報道。

Peng等人研究了14例患者; 報道的最常見的影像學發(fā)現(xiàn)是內側顳葉皮質萎縮，43% 例 (6例) 有多發(fā)性腦梗塞并伴有血管狹窄，包括大腦前動脈和大腦中動脈 (MCA) 。另一項研究也再次證明腦梗塞是神經(jīng)梅毒的第二大最常見影像學發(fā)現(xiàn); 大腦中動脈是主要的責任血管，基底動脈病變也在文獻中大量報道 。還報道了血管造影發(fā)現(xiàn)顱內外血管狹窄，表現(xiàn)為節(jié)段性狹窄或閉塞，可以是向心的，不對稱的，并呈串珠狀外觀 。

Pesaresi等人描述了3例神經(jīng)梅毒患者；對MRI-SWI序列進行了仔細研究，顯示出怪異的低信號，主要在額顳葉。在給予抗生素之前，低信號從皮質/皮質下交界處延伸到整個皮質。然而，治療后，這些病變明顯變小。這被認為是繼發(fā)于鐵沉積于腦組織、皮質血管壁和小膠質細胞的細胞質中。這些細胞在神經(jīng)梅毒中表現(xiàn)為激活狀態(tài)，并呈雙極形式，垂直于硬腦膜表面，穿過皮層。

晚期梅毒

在抗生素時代，慢性疾病的實質受累是非常罕見的，但如果它存在，則可表現(xiàn)為麻痹性癡呆或脊髓癆。

麻痹性癡呆

麻痹性癡呆的患者表現(xiàn)為易怒、健忘、性格改變和頭痛，這些癥狀可進展為癲癇、譫妄、抑郁、精神病，和主要被認為是繼發(fā)于腦皮層區(qū)域廣泛受損的阿羅瞳孔。從感染到發(fā)生全身麻痹(又稱一般精神病性輕癱)的平均時間為15 - 20年。

皮質萎縮是麻痹性癡呆最常見的MRI特征，通常表現(xiàn)為額葉、顳頂葉、海馬和胼胝體在T2和FLAIR上不同程度的萎縮和高信號，這被認為是癡呆的病因；這常常會被誤診為阿爾茨海默氏癥，因為它們表現(xiàn)為類似的進行性認知衰退伴影像上的萎縮。

內側顳葉萎縮被認為是這種疾病的典型特征，通常與預后不良有關。這通常與其他癥狀相關，如小血管疾病、梗塞和水腫；這可能是小血管動脈炎和缺血的結果。有時額葉、顳頂葉不僅表現(xiàn)為萎縮，而且出現(xiàn)了高信號病變，主要為多發(fā)性、離散的病灶，大小在2 - 8mm之間。T2和FLAIR上海馬和胼胝體異常在開始抗生素治療后得到改善。考慮到最初感染的發(fā)作，我們的患者以進行性衰退性癡呆為臨床表現(xiàn)，最適合屬于這一類。

脊髓癆

與麻痹性癡呆類似，是既往感染梅毒后的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，平均潛伏期為20-25年。

這種疾病影響脊髓后柱和背根，通常表現(xiàn)為共濟失調和神經(jīng)性疼痛，較少表現(xiàn)為感覺異常，Romberg是第一個描述這種經(jīng)典表現(xiàn)的人。影像學表現(xiàn)為T2高信號、伴髓內病變T1強化。脊髓萎縮在文獻中也有描述，其預后較差。脊髓癆類似亞急性聯(lián)合變性，實現(xiàn)了T. pallidum著名的格言“偉大的模仿者”。

結論

隨著神經(jīng)梅毒發(fā)病率的上升，如何用影像學診斷神經(jīng)梅毒仍存在許多問題，我們希望這篇綜述能提高人們的認識，并強調梅毒模擬其他疾病過程的極端重要性，考慮到潛在的治療意義和截然不同的治療途徑，以及預防持續(xù)的神經(jīng)損害。這種不尋常的征象和影像、臨床表現(xiàn)的顯著相似性使得神經(jīng)梅毒與包括單純皰疹病毒在內的許多疾病過程鑒別是有價值的。

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