顧成娟，吳學(xué)敏，王涵*

廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林名中醫(yī)工作室，廣東深圳518000

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目（81430097）。

作者簡(jiǎn)介：顧成娟（1990-），女，博士研究生，主要從事方藥量效學(xué)在糖尿病及其并發(fā)癥中的研究。

頑固性頭痛具有病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，發(fā)作不定時(shí)的特點(diǎn)，長(zhǎng)期困擾患者并嚴(yán)重降低了患者的生存質(zhì)量，容易導(dǎo)致血壓升高及抑郁焦慮等問(wèn)題，是臨床常見的難治性病癥之一^[1]。患者以反復(fù)發(fā)作性頭痛為主訴就診，影像學(xué)檢查可排除器質(zhì)性疾病，臨床主要根據(jù)癥狀及發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行診斷，包括神經(jīng)性頭痛、血管性頭痛和偏頭痛等，西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚不十分清晰^[2]。通常，西醫(yī)治療手段以對(duì)癥治療為主，包括非甾體類抗炎藥、擴(kuò)血管藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等，但是僅能短期緩解癥狀，停藥后復(fù)發(fā)率高，而且長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)較大，整體治療效果較差^[3]。近些年，中藥在頑固性頭痛的治療上取得了比較滿意的臨床療效，很多患者求助于中藥治療，臨床多從風(fēng)、痰、瘀論治該病^[4-6]。仝小林教授在辨治該病時(shí)，凡病程較長(zhǎng)、纏綿難愈者，皆使用蜈蚣粉、全蝎粉、僵蠶粉三味小方，每味藥物1～1.5g，打粉沖服，每見奇效。

仝小林教授認(rèn)為，在諸多導(dǎo)致頑固性頭痛的病理因素中，風(fēng)、痰、瘀尤為重要，在治療過(guò)程中需要時(shí)刻關(guān)注。風(fēng)邪是頭痛發(fā)病的首要因素，痰、寒、濕、熱邪乘風(fēng)上犯巔頂，諸邪壅塞，絡(luò)脈不通是導(dǎo)致頭痛的直接原因。久病入絡(luò)，氣血瘀滯，清陽(yáng)受阻，腦絡(luò)不通而發(fā)為頭痛。風(fēng)邪包括內(nèi)風(fēng)及外風(fēng)，頑固性頭痛多為內(nèi)外風(fēng)合而致病，痰為有形之邪，痰瘀互結(jié)，膠著纏綿，日久由皮毛、經(jīng)絡(luò)內(nèi)舍，血瘀絡(luò)阻，血行愈加瘀滯不暢，久則凝滯不行，痼結(jié)于頭部而反復(fù)發(fā)病，發(fā)作無(wú)定時(shí)。病邪凝滯血脈，深入絡(luò)道，絡(luò)道不通，不通則痛；絡(luò)脈閉塞，氣血津液無(wú)法布施、交換，不榮則痛。由此可見，絡(luò)脈不通，即微循環(huán)障礙為頑固性頭痛的直接原因。

仝小林教授認(rèn)為本病病機(jī)復(fù)雜，病理基礎(chǔ)與微循環(huán)障礙密切相關(guān)，涉及風(fēng)、寒、熱、痰、瘀、虛等多種因素，治療應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注“風(fēng)、痰、瘀”三大重要致病因素。此外，治療時(shí)要注意把握全局觀，審視疾病發(fā)展的全過(guò)程，不能只抓住某一橫斷面的主要矛盾，而忽視了疾病全程的病理改變^[7]。

頑固性頭痛特點(diǎn)之一便是病程較長(zhǎng)，且反復(fù)發(fā)作。臨床很多醫(yī)家治療初期顯效，但是隨著病程的延長(zhǎng)，頭痛發(fā)作次數(shù)、頭痛程度也隨之增加。仝小林教授認(rèn)為，久病入絡(luò)，絡(luò)之為病，發(fā)于毫末，且藥味難以到達(dá)，非蟲類藥不可搜風(fēng)剔絡(luò)。頭痛初期，尚可用草木類藥物加以調(diào)理，但病久則血傷入絡(luò)，陽(yáng)動(dòng)之氣無(wú)以旋動(dòng)，凝痰敗瘀，混處絡(luò)中，痼結(jié)難解，非草本類藥物之攻逐可以獲效。漢代張仲景首創(chuàng)了蟲類搜風(fēng)剔絡(luò)法，借蟲類蠕動(dòng)之力和啖血之性，走竄攻沖，搜剔絡(luò)中痼結(jié)之痰瘀，旋轉(zhuǎn)陽(yáng)動(dòng)之氣。蓋蟲蟻之類，無(wú)血者走氣，有血者走血，飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速，使血無(wú)凝著，氣可宣通，從而根松透邪，追拔沉混氣血之邪。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“經(jīng)脈者，所以能決生死，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”。仝小林教授認(rèn)為，絡(luò)病的本質(zhì)是微循環(huán)障礙基礎(chǔ)上的病變，絡(luò)脈的病理改變經(jīng)歷3個(gè)階段：絡(luò)滯→絡(luò)瘀→絡(luò)閉/損。絡(luò)滯為血液流動(dòng)不暢，重在活血；絡(luò)瘀為血液瘀滯，重在化瘀；絡(luò)閉、經(jīng)損為瘀血有形之邪固定，絡(luò)脈閉阻，絡(luò)脈損傷，重在通絡(luò)^[8]，因此蟲類藥一般用于病程較長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作等絡(luò)脈瘀滯較重的頑固性疾病。

仝小林教授認(rèn)為，全蝎、蜈蚣、僵蠶三藥，能搜風(fēng)剔絡(luò)，為治療頑固性頭痛的靶藥。臨床常以三藥各1～1.5g打粉沖服，以達(dá)到祛風(fēng)活血，通絡(luò)止痛的目的，并借助風(fēng)藥引諸藥上行，改善腦血管微循環(huán)。該小方的作用特點(diǎn)有三：一是祛風(fēng)，“高巔之上，非風(fēng)不至”“以巔頂之上，惟風(fēng)藥可到”，用祛風(fēng)之藥，引諸藥上行，力達(dá)頭部；二是活血化瘀，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意；三是通絡(luò)止痛，絡(luò)脈以通為要，打通絡(luò)道，改善腦血管微循環(huán)。該小方止痛效果好，并可以明顯減輕頭痛發(fā)作次數(shù)、頭痛程度，治療頑固性頭痛久病入絡(luò)者臨床療效顯著。

全蝎，性善走竄，搜風(fēng)通絡(luò)止痛之力強(qiáng)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究^[9]結(jié)果表明，全蝎具有抗癲癇、抗凝、抗血栓等作用，單味藥研末吞服即有治療偏頭痛之效，為治療頑固性頭痛之要藥。蜈蚣熄風(fēng)通絡(luò)，辛散走竄，性溫，《本草備要》云：“其能宣，去風(fēng)，辛溫有毒，入厥陰肝經(jīng)，能走能散”，蜈蚣為該小方中唯一有毒之品。僵蠶息風(fēng)止痙，祛風(fēng)止痛，化痰散結(jié)，對(duì)內(nèi)外風(fēng)痰均有祛除作用，現(xiàn)代藥理學(xué)研究^[10]表明，僵蠶具有抗驚厥、抗凝、抗血栓等作用，臨床上常用白僵蠶單方或結(jié)合其它中藥組成配伍組方，用于癲癇、抽搐、頭痛、偏頭痛、腦血栓形成等疾多種病。臨床上，仝小林教授常以全蝎、蜈蚣、僵蠶峻猛走竄之品滌頑痰，通瘀閉，破痼疾，通行全身經(jīng)絡(luò)。如頑癥日久，頭痛劇烈，可配葛根、天麻、川芎。

沉頑痼疾，結(jié)于絡(luò)脈，非攻拔之品，邪不能去。但值得注意的是，攻伐搜剔太過(guò)，易損傷人體正氣，且久病多虛，難以勝攻，故宿邪當(dāng)緩攻，攻補(bǔ)兼施，使邪去絡(luò)通而正不傷，則絡(luò)病向愈。如鱉甲煎丸、桂枝茯苓丸等，均佐以補(bǔ)劑，以蜜和丸，也是意在緩攻，邪去而正不傷。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中明確提出“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”。因此，久病沉積，當(dāng)通補(bǔ)兼施，緩緩而治，不忘扶正，時(shí)時(shí)固本。本三味小方藥物劑量雖小，但不建議長(zhǎng)期使用，臨床上應(yīng)及時(shí)調(diào)整處方，中病即減乃至中病即止，不可一味求速而適得其反。

《中國(guó)藥典》2015版規(guī)定三味藥的臨床用量范圍分別為：全蝎3～6g，蜈蚣3～5g，僵蠶5～10g，均未注明用法^[11]。僵蠶、蜈蚣、全蝎的主要有效成分均為蛋白質(zhì)、氨基酸，不耐高溫煎煮，蟲類藥物價(jià)格昂貴，為了最大限度的達(dá)到治療效果，節(jié)省藥材，仝小林教授臨床常予1～1.5g打粉沖服，其療效優(yōu)于3～5g上述藥物煎煮后使用，如不能耐受藥物腥味者，可打粉后裝入膠囊吞服，一般劑量較小，少見患者不能忍受。另外，蜈蚣為三藥之中的有毒之品，主要表現(xiàn)為肝腎毒性，亦可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，治療過(guò)程中需要監(jiān)測(cè)肝腎功能，如出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，需要立即停藥。且三味藥均具有抗癲癇、抗凝、抗血栓的作用，因此使用時(shí)存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，使用過(guò)程中需要密切關(guān)注出血傾向。仝小林教授強(qiáng)調(diào)，在臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)把握好毒性和有效性之間的平衡，不宜由于其毒性而因噎廢食，也不可為追求療效盲目擴(kuò)大其適應(yīng)癥，忽視其禁忌癥。

李某，女，62歲，2019年5月15日初診。身高168cm，體質(zhì)量78kg，BMI27.63kg/m2。主訴：發(fā)作性左側(cè)頭痛8年余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者8年前感冒后出現(xiàn)左側(cè)頭痛，呈發(fā)作性跳痛，頭痛劇烈，無(wú)惡心，嘔吐，每次發(fā)作持續(xù)2～3h，發(fā)作前無(wú)言語(yǔ)及感覺障礙，在當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，查頭顱CT未見異常，予阿司匹林、舒馬曲普坦治療后癥狀可緩解。8年期間，患者頭痛反復(fù)發(fā)作，1～2次/月，依靠調(diào)整西藥劑量緩解頭痛，但仍不定時(shí)發(fā)作。1周前無(wú)明顯誘因患者頭痛再次發(fā)作，伴焦慮不安，苦不堪言，遂來(lái)仝小林教授門診就診?？滔掳Y見：左側(cè)頭痛，伴頭部昏沉，左手及前臂麻木、發(fā)脹，項(xiàng)部僵硬，胸悶心煩。納可，眠差，入睡困難，大便不暢，質(zhì)不成形。舌苔淡黃厚，底瘀滯，脈沉緩。西醫(yī)診斷：偏頭痛；中醫(yī)診斷：頭痛（痰瘀互結(jié)）。處方：小陷胸湯加頑固性頭痛三味小方。方藥組成：半夏15g，陳皮15g，大腹皮15g，黃芪30g，火麻仁60g，生大黃9g，僵蠶1g（打粉沖服），全蝎1g（打粉沖服），蜈蚣1條（打粉沖服），川芎15g，桑葉15g，水煎服，粉劑以湯劑沖服，1次/d，早晚分服。1月后復(fù)診，服藥當(dāng)月頭痛未發(fā)，頭部昏沉感明顯減輕，左手及前臂麻木、發(fā)脹緩解70%，情緒及睡眠較前均明顯好轉(zhuǎn)，項(xiàng)部僵硬同前，復(fù)查肝腎功能均未見異常，故上方加葛根30g，守方治療。后半年內(nèi)隨診，頭痛發(fā)作次數(shù)、頭痛程度均較前明顯好轉(zhuǎn)，予水丸繼續(xù)調(diào)服。

按：患者素體肥胖，多痰瘀壅滯，感受風(fēng)邪后，痰邪乘風(fēng)上犯巔頂，氣血瘀滯，久而入絡(luò)，清陽(yáng)受阻，腦絡(luò)不通而發(fā)為頑固性頭痛。邪阻于腦部經(jīng)絡(luò)竅道，精微不運(yùn)，壅積血中，化生膏濁，導(dǎo)致血行遲緩，易停留而瘀，氣血循行不暢，故見頭暈頭痛；經(jīng)絡(luò)瘀阻，故見左手及前臂麻木、發(fā)脹；正虛于內(nèi)，痰濁內(nèi)聚膠著，阻滯腦絡(luò)，精微不能上榮，故頭痛反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。舌底瘀滯，苔淡黃厚，脈沉緩均為痰瘀互結(jié)之象。方中半夏、陳皮健脾燥濕化痰，大腹皮行氣寬中，首要條暢氣機(jī)，針對(duì)其“因態(tài)”理氣化痰。然患者病程較長(zhǎng)，病勢(shì)纏綿，沉疴痼疾，一般草木之品難達(dá)病所，非以蟲類蠕動(dòng)之力和啖血之性走竄攻沖，不能搜剔絡(luò)中痼結(jié)之風(fēng)痰瘀，故予全蝎、僵蠶、蜈蚣峻烈走竄之威力搜風(fēng)剔絡(luò)，配合黃芪行補(bǔ)一身之氣，生大黃、火麻仁通腑瀉熱，導(dǎo)痰下行，全方通補(bǔ)兼施，氣血同調(diào)，直達(dá)病所，故取得了明顯的療效。