1953年，加拿大外科醫(yī)師Appleby首次報(bào)道為局部進(jìn)展期胃癌患者進(jìn)行了全胃切除聯(lián)合遠(yuǎn)端胰腺及腹腔干切除術(shù)，術(shù)中切除CA后不進(jìn)行動(dòng)脈重建，術(shù)后未出現(xiàn)缺血并發(fā)癥。19世紀(jì)70年代，Nimura等首次提出將Appleby術(shù)用于治療CA及其分支受累的局部進(jìn)展期胰體尾癌患者。此后，Hishinuma等改進(jìn)了這一術(shù)式，保留了整個(gè)胃，此舉對(duì)胰體尾癌患者術(shù)后營養(yǎng)吸收及生活質(zhì)量有重要的改善作用，稱為“改良Appleby術(shù)”即DP-CAR。隨著術(shù)式的不斷改進(jìn)，DP-CAR的可行性和安全性逐漸的得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可，被越來越多的外科醫(yī)師應(yīng)用于侵犯血管胰體尾癌患者的治療。具體而言，DP-CAR是指在過去胰體尾癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合切除CA及部分肝總動(dòng)脈，并清掃這些血管周圍的神經(jīng)叢和淋巴結(jié)。切斷CA后，血液可通過腸系膜上動(dòng)脈逆向流入胰十二指腸動(dòng)脈弓、胃十二指腸動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈以及胃右動(dòng)脈，用于維持肝膽系統(tǒng)和胃的血供。

CA位于上腹部動(dòng)脈系統(tǒng)的核心區(qū)域，其發(fā)出的分支是肝臟、胃、脾以及膽囊等腹腔臟器的主要血供來源，其中肝臟供血的30%來源于肝動(dòng)脈。一般認(rèn)為，肝動(dòng)脈血流是肝臟氧氣供應(yīng)的主要來源。因此，肝動(dòng)脈截?cái)鄷?huì)導(dǎo)致肝臟血供不足，出現(xiàn)肝臟局灶性壞死，一過性肝功能異常，嚴(yán)重時(shí)造成肝功能損傷甚至是肝功能衰竭；胃的血液供應(yīng)主要來源于CA的三大分支：胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈。切除CA后，胃的血供勢(shì)必會(huì)受到影響，從而導(dǎo)致相關(guān)缺血性改變；膽囊動(dòng)脈系肝固有動(dòng)脈的分支，屬于終末血管支，其血供不足輕者會(huì)引起膽囊炎，重者會(huì)導(dǎo)致膽囊壞死穿孔。鑒于CA位于腹腔深處且具有重要的組織供血作用，加上過去手術(shù)技術(shù)和手術(shù)理念的制約，CA曾被認(rèn)為是不可切除的。

近年來解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，截?cái)郈A后，在腸系膜上動(dòng)脈血流通暢的前提下，部分血液可通過胰十二指腸動(dòng)脈弓逆行進(jìn)入胃十二指腸動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈，從而保證肝膽系統(tǒng)的血流供應(yīng)。在此基礎(chǔ)上，另一部分血液可通過胃網(wǎng)膜動(dòng)脈與胃右動(dòng)脈分別對(duì)胃大、小彎進(jìn)行供血。盡管存在代償性的逆向血供，肝和胃缺血仍是DP-CAR術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為胃排空障礙、胃缺血性潰瘍、肝臟缺血導(dǎo)致肝功能異常、肝膿腫、膽囊缺血壞死等。

3.1 肝臟缺血性并發(fā)癥

肝臟具有雙重血供，約四分之一來自肝動(dòng)脈，其余來自門靜脈，其中肝動(dòng)脈壓力大，含氧量高，提供肝臟所需氧量的60%左右。當(dāng)手術(shù)切除CA并結(jié)扎肝固有動(dòng)脈后，肝臟的缺血性并發(fā)癥是比較常見的。既往報(bào)道中，DP-CAR術(shù)后肝臟缺血并發(fā)癥的發(fā)生率為18%～21%。由于缺血程度不同，患者的臨床表現(xiàn)也不盡相同，輕者僅表現(xiàn)為術(shù)后一過性的轉(zhuǎn)氨酶升高及肝功能異常，當(dāng)缺血程度進(jìn)一步加重時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)肝臟局灶性壞死及肝膿腫，而當(dāng)術(shù)后肝臟血供嚴(yán)重不足時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)肝功能衰竭甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。

3.2 胃十二指腸缺血性并發(fā)癥

在標(biāo)準(zhǔn)的DP-CAR中，截?cái)郈A及相應(yīng)的血管后，胃的動(dòng)脈血供來源于腸系膜上動(dòng)脈的逆向血流。近期研究發(fā)現(xiàn)，DP-CAR中的胃左動(dòng)脈切除是胃缺血性事件的一個(gè)危險(xiǎn)因素，幾乎所有DP-CAR患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的胃黏膜損傷（發(fā)紅、糜爛、水腫和充血），DP-CAR術(shù)后胃十二指腸缺血性并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%～44.0%。多數(shù)患者術(shù)后胃缺血癥狀并不明顯，術(shù)后常規(guī)抑酸護(hù)胃治療后胃部癥狀會(huì)明顯改善，少部分患者會(huì)由于術(shù)后胃缺血嚴(yán)重，出現(xiàn)術(shù)后胃癱、胃十二指腸潰瘍穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3 膽囊缺血性并發(fā)癥

膽囊動(dòng)脈是起源于肝固有動(dòng)脈的終末血管支，DP-CAR手術(shù)結(jié)扎肝固有動(dòng)脈后，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)膽囊缺血并發(fā)癥，具體表現(xiàn)為急性膽囊炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)膽囊壞死甚至穿孔。由于膽囊缺血時(shí)不像肝臟和胃那樣具有特異性的臨床癥狀，其臨床表現(xiàn)往往與其他癥狀相混淆，因此，DP-CAR術(shù)后膽囊缺血性并發(fā)癥更容易被忽視。目前關(guān)于DP-CAR術(shù)后膽囊缺血并發(fā)癥的報(bào)道，也僅限于少數(shù)個(gè)案報(bào)道。

盡管DP-CAR可顯著提高R0切除率并改善患者預(yù)后，但術(shù)后缺血并發(fā)癥發(fā)生率亦顯著高于常規(guī)胰腺癌根治手術(shù)。因此，該術(shù)式的關(guān)鍵在于評(píng)估CA切除后肝膽系統(tǒng)和胃的側(cè)支循環(huán)是否能夠充分代償，進(jìn)而決定是否需要血管重建，避免器官組織因缺血而壞死或功能受損。

4.1 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備

DP-CAR能為腫瘤患者提供獲益的原因可能是R0切除率高，CA切除本身并不是DP-CAR的目的，結(jié)合CA切除進(jìn)而實(shí)現(xiàn)R0切除才是DP-CAR的根本目標(biāo)。因此術(shù)前評(píng)估腫瘤侵襲以及相關(guān)血管的血流情況，選擇合適的患者進(jìn)行DP-CAR手術(shù)至關(guān)重要。

4.1.1 術(shù)前評(píng)估癌癥侵襲情況并針對(duì)性選擇患者。由于其技術(shù)難度、并發(fā)癥和病死率，DP-CAR多年來一直飽受爭論。從理論上講，就血液供應(yīng)而言，這是一種有效的技術(shù)，側(cè)支循環(huán)能為肝膽系統(tǒng)和胃提供足夠的血供，但需要說明的是，診療過程中必須嚴(yán)格把握手術(shù)指征?，F(xiàn)行DP-CAR手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，目前認(rèn)為手術(shù)患者應(yīng)滿足以下幾點(diǎn)：（1）腫瘤未侵犯胰頭，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）腫瘤侵犯CA，但腸系膜上動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈未被累及；（3）腫瘤侵犯周圍血管，但肝總動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈分叉處以及CA根部未見腫瘤侵犯，即可在CA根部和肝總動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈分叉的近心端截?cái)嘞鄳?yīng)血管；（4）腹膜后腫瘤可以通過手術(shù)徹底清除。在腫瘤侵及腹腔血管的量化標(biāo)準(zhǔn)方面，目前尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，少數(shù)量化指標(biāo)并未達(dá)成共識(shí)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者行DP-CAR可能獲益更大：（1）腫瘤雖侵犯了肝總動(dòng)脈或CA，但距離其根部至少存在5～7 mm的無區(qū)；（2）腫瘤未累及肝總動(dòng)脈和CA，但邊緣距脾動(dòng)脈根部不足10 mm。DP-CAR手術(shù)切除范圍廣，風(fēng)險(xiǎn)較大，因此診療過程中必須嚴(yán)格遵循手術(shù)指征，臨床醫(yī)師需要時(shí)刻記住，不同于姑息性癌腫切除手術(shù)，DP-CAR的根本目的是提高R0切除率。為了減少患者術(shù)后缺血并發(fā)癥的發(fā)生率和提高R0切除率，術(shù)前必須仔細(xì)挑選出可能從該術(shù)式中獲益的患者。

4.1.2 術(shù)前確定側(cè)支循環(huán)并發(fā)現(xiàn)血管變異情況。在切除CA后，肝臟和胃等腹腔臟器的血供主要來源于側(cè)支逆向血流，基于這一理論基礎(chǔ)，防治術(shù)后缺血并發(fā)癥的前提是胰十二指腸動(dòng)脈弓結(jié)構(gòu)完整，側(cè)支代償充分，因此術(shù)前影像學(xué)檢查十分重要，尤其是CT、MRI掃描和血管造影?？捎谛g(shù)前行CA或腸系膜上動(dòng)脈造影，觀察胰十二指腸動(dòng)脈弓內(nèi)血流情況以及胰十二指腸動(dòng)脈弓顯影情況，明確手術(shù)可行性。胰十二指腸動(dòng)脈弓及其側(cè)支循環(huán)和肝動(dòng)脈的解剖變異發(fā)生率高，血流量各異，術(shù)前準(zhǔn)確判斷非常重要。金輝等研究發(fā)現(xiàn)，可通過術(shù)前血管CT成像測(cè)量胰十二指腸動(dòng)脈弓與肝總動(dòng)脈的管徑比來粗略估計(jì)發(fā)生缺血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，比值越大則意味著動(dòng)脈弓代償肝臟血供的能力越強(qiáng)，術(shù)發(fā)生后缺血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就越低，反之就越高。CA各分支的解剖變異會(huì)對(duì)DP-CAR術(shù)后肝臟，尤其是肝左動(dòng)脈的血供產(chǎn)生影響。例如，若肝左動(dòng)脈起于胃左動(dòng)脈或CA，手術(shù)切除CA后將大大影響術(shù)后肝左動(dòng)脈的血供情況。因此，臨床醫(yī)師在考慮對(duì)胰體尾癌患者施行DP-CAR手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估CA各級(jí)分支的解剖變異情況和腹腔臟器血供情況，完善上腹部血管造影等檢查，以便更好地判斷發(fā)生缺血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而選擇合適的診療方案。

4.1.3 術(shù)前栓塞相應(yīng)血管，側(cè)支循環(huán)提前代償。研究表明，術(shù)前采用彈簧圈栓塞技術(shù)可以降低術(shù)后缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。其理論依據(jù)是術(shù)前阻斷肝總動(dòng)脈，可使胰十二指腸動(dòng)脈弓的側(cè)支循環(huán)代償性擴(kuò)張，增加術(shù)后逆向血供，進(jìn)而降低圍術(shù)期發(fā)生缺血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率。后續(xù)研究證明了這種方法的可行性和有效性，于術(shù)前2周對(duì)患者進(jìn)行肝總動(dòng)脈栓塞，肝動(dòng)脈的代償效果最佳，術(shù)中分離CA和肝總動(dòng)脈后，均能觸摸到清晰的肝固有動(dòng)脈搏動(dòng)，術(shù)后無明顯肝臟和胃缺血的癥狀。由此得出結(jié)論：術(shù)前栓塞肝動(dòng)脈能降低DP-CAR術(shù)后缺血性并發(fā)癥發(fā)生率。但也有研究得出了相反的結(jié)論，Ueda等分析了23例術(shù)前行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)患者的病例特點(diǎn)及手術(shù)效果后發(fā)現(xiàn)，在完全保留胃十二指腸動(dòng)脈的前提下，術(shù)前動(dòng)脈栓塞并不能明顯的降低術(shù)后缺血并發(fā)癥的發(fā)生率。一項(xiàng)西班牙的多中心研究，也同樣認(rèn)為術(shù)前肝動(dòng)脈栓塞技術(shù)并不能改善DP-CAR手術(shù)結(jié)果。

另一種術(shù)前栓塞方法是栓塞胃左動(dòng)脈，和術(shù)前栓塞肝動(dòng)脈一樣，栓塞胃左動(dòng)脈的目的也是為了能讓側(cè)支循環(huán)提前代償，從而增加術(shù)后逆向血供。一些機(jī)構(gòu)的研究表明，進(jìn)行或不進(jìn)行術(shù)前栓塞的胃缺血發(fā)生率分別為10.74%和14.38%。術(shù)前動(dòng)脈栓塞技術(shù)的潛在好處是可以讓胃和肝膽系統(tǒng)的側(cè)支血供提前代償，從而達(dá)到降低術(shù)后發(fā)生缺血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的目的。必須指出的是，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，而且存在栓塞物誤入肝固有動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，目前也僅在單一機(jī)構(gòu)較少的病例中進(jìn)行，還需要進(jìn)一步證實(shí)其潛在的益處。

4.2 術(shù)中注意事項(xiàng)

4.2.1 術(shù)中精細(xì)操作，避免血管損傷。DP-CAR手術(shù)難度較大，術(shù)中需充分暴露，仔細(xì)分離，避免損傷胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈，如意外損傷需考慮血管重建。除了損傷側(cè)支血流外，手術(shù)過程中的一些其他事件，如血管過度剝離，也可以引起DP-CAR術(shù)后動(dòng)脈狹窄和肝臟血供受損。此外，為了保證術(shù)后胃的血供，應(yīng)保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃供血不足，為避免術(shù)后出現(xiàn)缺血性胃潰瘍、胃穿孔等，可考慮行半胃切除術(shù)?？傊?，保障側(cè)支循環(huán)的逆向血供是防止術(shù)后缺血并發(fā)癥的關(guān)鍵，術(shù)中截?cái)喔慰倓?dòng)脈和CA前應(yīng)確保肝固有動(dòng)脈搏動(dòng)良好，盡可能多地保留肝膽系統(tǒng)和胃的動(dòng)脈血供。

4.2.2 術(shù)中評(píng)估血流代償情況。目前術(shù)中評(píng)估血流代償情況主要依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，常用方法為夾閉CA或肝總動(dòng)脈后通過觀察肝臟表面顏色及緊張度的變化判斷肝臟血供情況，或者用手觸摸肝固有動(dòng)脈，根據(jù)其搏動(dòng)的強(qiáng)弱判斷其血供情況。但上述方法主觀性較大，對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求較高，不易于規(guī)范、推廣。此外還可通過以下方法判斷：（1）超聲測(cè)血流速度。術(shù)中截?cái)郈A或肝總動(dòng)脈后，利用超聲分析入肝血流速度變化。有學(xué)者認(rèn)為，入肝血流速度＞22 cm/s可有效避免術(shù)后肝缺血并發(fā)癥的發(fā)生。（2）肝總動(dòng)脈測(cè)壓。術(shù)中行肝總動(dòng)脈穿刺，連接壓力換能器實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肝總動(dòng)脈壓力。Mittal等提出，夾閉或切斷CA后，肝總動(dòng)脈壓力下降＞25%則意味著肝臟血供不足，術(shù)后發(fā)生缺血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較大，需行血管重建。（3）測(cè)量肝靜脈血氧飽和度。經(jīng)頸靜脈插管將測(cè)量裝置送至肝右靜脈開口處動(dòng)態(tài)測(cè)量肝靜脈血氧飽和度。Miyakawa等[25]認(rèn)為，截?cái)喔慰倓?dòng)脈后一小時(shí)內(nèi)肝靜脈血氧飽和度若能恢復(fù)至60%，則證明血供代償充足，無需血管重建。經(jīng)上述方法評(píng)估后，多能有效防止術(shù)后缺血并發(fā)癥的發(fā)生。然而，如果術(shù)前或術(shù)中明確證實(shí)肝膽系統(tǒng)和胃的血流量不足，則應(yīng)考慮血管重建。

4.2.3 術(shù)中血管重建。標(biāo)準(zhǔn)DP-CAR手術(shù)不進(jìn)行動(dòng)脈重建，但事實(shí)上，缺乏動(dòng)脈重建被認(rèn)為是術(shù)后肝膽系統(tǒng)和胃缺血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Truty等證實(shí)在DP-CAR期間重建肝動(dòng)脈的保護(hù)作用。Addeo等回顧性分析60例DP-CAR手術(shù)病例，其中有50例進(jìn)行了肝動(dòng)脈重建，結(jié)果表明，動(dòng)脈重建組患者術(shù)后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于未重建組，可見DP-CAR期間重建肝動(dòng)脈可顯著降低術(shù)后肝臟和胃缺血的風(fēng)險(xiǎn)。重建時(shí)通常將肝總動(dòng)脈和CA殘端直接吻合，也有報(bào)道用人工血管或自體血管（主要是大隱靜脈和脾動(dòng)脈）等搭橋重建。

除了肝動(dòng)脈重建，另一種方法是保留或重建胃左動(dòng)脈，這通常是在腹主動(dòng)脈和脾動(dòng)脈起始處附近有局限性單側(cè)腫瘤浸潤或者胃左動(dòng)脈有獨(dú)立起源的情況下的手術(shù)選擇。Oba等報(bào)道，在18例DP-CAR中，手術(shù)期間保留或重建胃左動(dòng)脈與術(shù)后胃十二指腸缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低有關(guān)。同樣，Sato等回顧性分析了17例行保留或重建胃左動(dòng)脈DP-CAR患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后僅2例發(fā)生輕微缺血性胃病。相比之下，Kondo等對(duì)9例實(shí)施DP-CAR的患者的均不重建胃左動(dòng)脈，術(shù)后3例發(fā)生了胃黏膜淺表性潰瘍和輕度壞死，缺血性胃病的發(fā)生率明顯高于Sato等報(bào)道結(jié)果。也有研究認(rèn)為，行動(dòng)脈重建術(shù)的患者和未行動(dòng)脈重建術(shù)的患者在術(shù)后缺血并發(fā)癥方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此在行DP-CAR手術(shù)時(shí)，沒有必要強(qiáng)求維持肝固有動(dòng)脈的血流。筆者認(rèn)為，盡管動(dòng)脈重建對(duì)術(shù)者有較高的要求，但若條件允許，在保證R0切除的前提下，應(yīng)盡量保留或重建相應(yīng)血管（包括但不限于肝總動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈）以降低DP-CAR圍術(shù)期發(fā)生缺血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 術(shù)后提前預(yù)防并及時(shí)處理

臨床實(shí)踐表明，多數(shù)胰體尾癌患者DP-CAR術(shù)后早期肝膽系統(tǒng)和胃缺血情況并不嚴(yán)重，即使出現(xiàn)一過性缺血癥狀，經(jīng)抑酸護(hù)胃和保肝治療后，1～2周內(nèi)便可恢復(fù)。隨著缺血程度的加重，部分患者會(huì)出現(xiàn)肝膿腫、肝衰竭、胃出血穿孔、膽囊壞死穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于這一部分患者，術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者肝功能及胃腸道各項(xiàng)指標(biāo)變化，注意患者術(shù)后胃腸道是否引流出血性液體，若出現(xiàn)劇烈腹痛，應(yīng)考慮到穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前DP-CAR缺血并發(fā)癥還是以預(yù)防為主，常規(guī)的保肝護(hù)胃治療被證明是有效的，對(duì)于術(shù)后胃和膽囊穿孔的患者，應(yīng)做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。內(nèi)鏡下穿孔縫合和膽囊切除是治療術(shù)后胃和膽囊穿孔出血的有效手段，而對(duì)于嚴(yán)重的胃缺血穿孔的患者，可以考慮再次手術(shù)行胃切除。

DP-CAR手術(shù)可顯著提高胰體尾癌患者的R0切除率，但手術(shù)的安全性和有效性還存在較多爭議，其中術(shù)后肝膽系統(tǒng)和胃的缺血性并發(fā)癥是影響手術(shù)結(jié)果的主要原因之一。為達(dá)到良好切除效果的同時(shí)減少缺血并發(fā)癥的發(fā)生率，該手術(shù)目前僅在高度選擇的病例中進(jìn)行。術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者的腫塊侵襲狀態(tài)和臟器血供情況，嚴(yán)格遵循手術(shù)指征；術(shù)中應(yīng)精細(xì)操作，避免過度剝離或損傷相應(yīng)血管，同時(shí)判斷血供代償情況，必要時(shí)考慮血管重建；術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行保肝護(hù)胃治療，密切關(guān)注患者臨床表現(xiàn)和各項(xiàng)指標(biāo)的變化，當(dāng)出現(xiàn)肝功能衰竭、膽囊穿孔、胃十二指腸穿孔出血等嚴(yán)重缺血并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)處理。相信隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，DP-CAR術(shù)后缺血并發(fā)癥會(huì)得到更好的防治，會(huì)有更多胰體尾癌患者可通過此術(shù)式獲益。