【2.3】未分化形態(tài)模式

2.3.1：組織形態(tài)學(xué)

一些兒童腎腫瘤具有未分化的“小圓藍(lán)細(xì)胞”形態(tài)，如胚芽型腎母細(xì)胞瘤、腎臟惡性橫紋肌樣瘤，以及很少累及或浸潤(rùn)腎臟的腫瘤，如（差分化/未分化）神經(jīng)母細(xì)胞瘤、促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤（DSRCT）和Ewing肉瘤（EWS）。此外，淋巴瘤應(yīng)始終予以考慮和排除。上述其他腫瘤（如腎透明細(xì)胞肉瘤）偶爾表現(xiàn)出未分化形態(tài)。

胚芽型腎母細(xì)胞瘤成分由未分化的小藍(lán)圓形細(xì)胞組成，富于細(xì)胞區(qū)的腫瘤細(xì)胞為圓形至卵圓形細(xì)胞，具有高核質(zhì)比和活躍的核分裂象（圖3）。胚芽通常表現(xiàn)出不同的組織學(xué)模式，如結(jié)節(jié)狀、小梁、彌漫性和蛇形。

腎臟惡性橫紋肌樣瘤是一種侵襲性浸潤(rùn)性腫瘤，預(yù)后極差，通常發(fā)生于兩歲以下小孩。腫瘤無(wú)包膜細(xì)胞密度高，由具有大的偏心核和豐富的嗜酸性胞質(zhì)的非黏性細(xì)胞呈片狀分布（圖3）。然而，腎臟惡性橫紋肌樣可能表現(xiàn)出不同的形態(tài)，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致僅通過(guò)常規(guī)染色難以正確診斷。

神經(jīng)母細(xì)胞瘤通常起源于腎上腺，但很少起源于腎臟。臨床上，大多數(shù)神經(jīng)母細(xì)胞癌可通過(guò)尿液和血清中兒茶酚胺的水平升高而被懷疑。組織學(xué)上，未分化細(xì)胞的細(xì)胞核顯示出特征性的大顆?！胞}和胡椒”染色質(zhì)。神經(jīng)母細(xì)胞瘤缺乏假包膜，通常表現(xiàn)出不同程度的神經(jīng)母細(xì)胞分化，直至神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，這是組織學(xué)分類的基礎(chǔ)。

在腎臟中很少發(fā)生促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤（DSRCT）。組織學(xué)上，它們由圓形到卵圓形細(xì)胞呈實(shí)性巢狀分布，并顯示壞死和偶爾的假腺樣/菊形團(tuán)形成。有趣的是，腎DSRCT顯示沒(méi)有結(jié)締組織增生，這使得其組織學(xué)診斷更加困難。

很少發(fā)生原發(fā)性腎臟肉瘤，其組織學(xué)特征為未分化的形態(tài)。Ewing肉瘤（EWS）可起源于腎臟或在腹膜后發(fā)生，伴有腎臟浸潤(rùn)。這些腫瘤由小的圓形到卵圓形細(xì)胞組成，細(xì)胞質(zhì)稀少，有絲分裂活性高，并在血管周圍聚集。兩種最新描述的肉瘤是CIC-DUX4易位肉瘤和BCOR-CCNB3易位肉瘤，在兒童腎臟中非常罕見(jiàn)。這兩種腫瘤通常表現(xiàn)為圓形細(xì)胞到更多上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞，通常至少局部存在。CIC-DUX4肉瘤表現(xiàn)為高度侵襲性，通常在病程早期轉(zhuǎn)移。

腎髓樣癌（RMC）和集合管癌（CDC）可能與腎臟惡性橫紋肌樣瘤表現(xiàn)出顯著的組織學(xué)重疊。有益的診斷線索是腎髓樣癌中網(wǎng)狀或篩狀模式的存在和鐮狀細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)，而相鄰小管中的異常增生變化和密集的炎癥浸潤(rùn)提示集合管癌。

2.3.2：免疫表型

腎臟“小藍(lán)圓細(xì)胞腫瘤”的鑒別診斷可能很困難，但大多數(shù)腫瘤可以使用輔助技術(shù)進(jìn)行分類。在80%的病例中，腎母細(xì)胞瘤的胚芽成分顯示核WT1陽(yáng)性。促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤也具有WT1陽(yáng)性，但僅具有WT1的C端克隆，而腎母細(xì)胞瘤具有N端和C端克隆。促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤也顯示細(xì)胞角蛋白逗點(diǎn)狀陽(yáng)性以及表達(dá)desmin。胚芽型腎母細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤均為CD56陽(yáng)性，但WT1在神經(jīng)母細(xì)胞癌中為陰性表達(dá)，而突觸素（Syn）、嗜鉻粒蛋白A（CgA）、NB84和PHOX2B在神經(jīng)母瘤中為陽(yáng)性表達(dá)。此外，腎母細(xì)胞瘤PAX8陽(yáng)性表達(dá)，而神經(jīng)母細(xì)胞瘤、促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤和肉瘤PAX8陰性表達(dá)。腎臟惡性橫紋肌樣瘤可通過(guò)其INI1染色完全丟失（圖3）和PAX8陰性而與所有其他兒童腎腫瘤相區(qū)分。如腎髓樣癌（RMC）也可以顯示幾乎完全I(xiàn)NI1陰性表達(dá)，但PAX8陽(yáng)性。在Ewing肉瘤（EWS）中，CD99（彌漫性強(qiáng)膜性）和cyclinD1（核）結(jié)合WT1陰性表達(dá)，將其與腎母細(xì)胞瘤和幾乎所有其他腫瘤區(qū)分開(kāi)來(lái)。值得注意的是，據(jù)報(bào)道，CIC-DUX4易位肉瘤中WT1陽(yáng)性染色率>90%，而B(niǎo)COR易位肉瘤的BCOR、BCL-2、cyclinD1和TLE1染色率在大多數(shù)病例中（80-90%）為陽(yáng)性。未分化圓細(xì)胞肉瘤的進(jìn)一步分化需要分子研究（見(jiàn)表7）。

圖3.最常見(jiàn)的未分化型兒童腫瘤及其最重要的免疫組化染色。未分化胚芽型腎母細(xì)胞瘤（WT）與顯示出細(xì)胞核INI1和WT1強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)。腎惡性橫紋肌樣腫瘤（MRTKs）通常顯示出具有大偏心核的大細(xì)胞，INI1染色的特征性丟失，并且有很大比例的MRTKs不表達(dá)（或僅局部表達(dá)）肌源性標(biāo)記物，如結(jié)蛋白。第三行所示的罕見(jiàn)的促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤（DSRCT）與胚芽型腎母細(xì)胞瘤高度相似，特別是WT1（僅C端克隆；未顯示）陽(yáng)性，但所有細(xì)胞中的INI1和結(jié)蛋白染色強(qiáng)陽(yáng)性。Ewing肉瘤（EWS）顯示INI1陽(yáng)性和細(xì)胞膜CD99強(qiáng)陽(yáng)性。當(dāng)腫瘤較大并浸潤(rùn)腎臟時(shí)，神經(jīng)母細(xì)胞瘤（NB）等腫瘤進(jìn)入鑒別診斷。如最后一行所示，這些細(xì)胞也顯示出小的藍(lán)圓形細(xì)胞表型，無(wú)INI1的丟失，但神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物如CgA強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)。

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