頭暈是一種常見的癥狀，每個年齡段都有發(fā)病:大約15%的美國成年人描述發(fā)生過失衡或頭暈問題。這是許多急診室就診的原因，頭暈多繼發(fā)于良性疾病(如前庭疾病、偏頭痛、心因性疾病)和嚴重疾病(如卒中、感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)腫瘤或出血)。

不幸的是平衡障礙往往難以診斷和管理，部分原因是主觀癥狀描述不清和導致平衡障礙的神經(jīng)、心血管、代謝、中毒、前庭和精神疾病的復雜性。這些癥狀也可能與危及生命的疾病相關，使診斷檢查具有挑戰(zhàn)性。

這篇文章綜述了一種常見的平衡障礙-良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)的最新情況以及如何通過簡單的體位變換動作將其與其他導致頭暈、眩暈和不平衡的疾病區(qū)分開來。我們還討論如何通過復位有效治療BPPV。

頭暈VS眩暈

患者使用術語頭暈來描述幾種不同的感覺，但從醫(yī)學上講頭暈與眩暈不同。頭暈是對一個人在一個空間內(nèi)感覺的任何扭曲，而眩暈是一種虛假的運動感覺，特別是旋轉或旋轉感。

• 癥狀的性質(zhì)，如眩暈、振動幻視(物體前后移動的幻覺)、失衡或頭暈目眩；
• 癥狀的時間過程，如發(fā)病速度、持續(xù)時間、發(fā)病情況、從初始開始發(fā)作時間和發(fā)病頻率；
• 伴隨癥狀，如偏頭痛或視力、聽力或呼吸變化等；
• 加重和緩解因素，如頭部或身體的運動，睜閉眼，朝一個或另一個方向看，進入或離開一個繁忙的視野，咳嗽，打噴嚏，或大聲的聲音等；
• 其他相關病史，如視力問題、肢體無力，糖尿病、神經(jīng)病變、腦血管疾病、卒中、頸部疼痛、癲癇、高血壓、心臟問題或耳毒性的藥物。

表1 常見以頭暈為表現(xiàn)疾病的癥狀和時間

頭暈和眩暈的常見病因

與運動相關的短暫眩暈發(fā)作

顳骨巖部深處有膜迷路，位于骨迷路內(nèi)(圖1)。膜性迷路充滿液體(內(nèi)淋巴)，并容納耳蝸和前庭結構:前半規(guī)管、后半規(guī)管和水平半規(guī)管(也稱為外半規(guī)管)和2個耳石器官(球囊和橢圓囊)。半規(guī)管感知角度加速度，耳石器官感知線性加速度，為我們在空間中定位、運動、視線穩(wěn)定和姿勢控制提供內(nèi)部信息。

3個半規(guī)管彼此成90度角，因此可以感知各個方向的旋轉。右耳中的3個半規(guī)管和左耳中的3個半規(guī)管在功能上是配對的：

·右水平和左水平

·右前和左后

·右后和左前

BPPV是由于外傷、感染、糖尿病、偏頭痛、骨質(zhì)疏松癥、長期臥床或衰老等導致游離漂浮耳石從耳石器官脫落所致。脫落的耳石可聚集在半規(guī)管內(nèi)。由于每個半規(guī)管在空間上的方向不同，脫落的耳石聚集在一個或多個半規(guī)管中時，半規(guī)管會因位置變化而受到刺激引起眩暈和眼震。

大多數(shù)BPPV病例是特發(fā)性的，由頭部外傷引起的，但也可能是其他前庭疾?。ㄈ缑纺岚２　⒚月费祝┗蛑袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缙^痛、多發(fā)性硬化癥）的引起。

診斷

眼震由眼球的擺動組成，可以是水平的(向側面和向后)，扭轉的(本質(zhì)上是旋轉的)，或垂直的(向上或向下和向后)或三者的一些或全部的組合。眼球運動的方向和特征與受刺激的半規(guī)管相對應(表2)。癥狀短暫，時間通常持續(xù)小于60秒。

表2 基于半規(guī)管受累的眼球震顫模式觀察

Dix-Hallpike試驗

影響垂直半規(guī)管（即后半規(guī)管和前半規(guī)管）的BPPV可以通過執(zhí)行Dix-Hallpike手法進行診斷。這包括患者頭部旋轉45°時的兩個位置變化（坐姿到仰臥及仰臥到坐姿）（圖2）。當患者從坐位移至仰臥位時，臨床醫(yī)生可觀察到耳石刺激半規(guī)管興奮性眼動模式，水平眼球震顫朝向受累的耳朵以及以下任一情況：

·向上（如果耳石位于后半規(guī)管內(nèi)）

·向下（如果耳石位于前半規(guī)管內(nèi)）

圖2.Dix-Hallpike手法檢查后半規(guī)管或前半規(guī)管BPPV。如果懷疑耳石位于右耳，患者坐直，頭部向右旋轉45°；如果懷疑耳石位于左耳，患者將頭轉向左側。然后醫(yī)生迅速將患者移至頭懸仰臥位，檢查眼震的跡象，患者描述任何癥狀（如頭暈、眩暈）。60秒后，頭部轉到45°角不變，患者恢復坐位，臨床醫(yī)生再次觀察癥狀和體征。在檢查過程中，右后半規(guī)管內(nèi)的耳石運動（右下圖）會引起興奮性反應刺激即眼震，如右上圖中箭頭所示。

·向下（后半規(guī)管）

·向上（前半規(guī)管）

然后重復此操作，將患者的頭轉向另一個方向，即評估左右兩側。

仰臥翻滾試驗

圖3：仰臥翻滾檢查水平半規(guī)管BPPV。（A） 當患者處于仰臥位時，臨床醫(yī)生迅速將患者的頭部向右旋轉，評估水平眼震和患者癥狀。（B） 30到60秒后，臨床醫(yī)生迅速將患者的頭部向左旋轉，再次觀察水平眼震和癥狀。眼震的方向（即向地性與背地性）隨頭部運動的變化提示所累計的水平半規(guī)管（表2）。

有疑問時參考

最近的臨床實踐指南概述，當患者描述癥狀和在體位變化期間觀察到相應眼震模式就可以做出正確的BPPV診斷。然而可能會出現(xiàn)假陰性結果。當根據(jù)病史強烈懷疑BPPV，但Dix Hallpike和仰臥翻滾試驗均為陰性時，應將患者轉介至前庭治療師或前庭聽力學家進行進一步評估。

復位治療

一旦確診BPPV，將基于受累的半規(guī)管進行復位治療。這包括臨床醫(yī)生引導的一系列頭部和身體運動以在重力的幫助下將耳石移出半規(guī)管并移回橢圓囊。這個過程很簡單，可以在能完全后仰的標準檢查椅上或床上進行。復位治療通?？梢蕴峁簳r和持久的緩解。在幾項研究中有效性從76%-93%不等。

1992年Epley描述了一系列頭部和身體運動，將耳石移出垂直半規(guī)管(即后半規(guī)管和前半規(guī)管)。該復位操作簡單，但需要注意的是保持患者在整個復位過程中頭部和身體處于正確的位置(圖4)。此外在復位的每個階段都應監(jiān)測患者的眼睛，以觀察眼震的模式，這應與在Dix-Hallpike或仰臥翻滾試驗中觀察到的一致。一致的眼震模式確保臨床醫(yī)生沒有將耳石移到其他半規(guī)管而是耳石器官。

Semont復位，Epley有效替代復位方法

圖5.Semont手法，一種治療后半規(guī)管和前半規(guī)管BPPV的替代方法。1.患者于床上坐姿，并將頭部與患側耳朵成45°角。2.患者快速向患側側躺，鼻子朝向天花板。3.患者快速健側側躺，頭部與患者耳朵成45°角不變，變化位置后鼻子朝向地面。然后幫助患者坐起，頭部與患者耳朵成45°角不變。注：步驟1中描述的頭部位置用于后半規(guī)管BPPV。如果前半規(guī)管受到影響，患者應將頭部轉向疑似垂直半規(guī)管BPPV的患側45度。

水平半規(guī)管BPPV的 log roll 復位

如上所述正確診斷水平半規(guī)管BPPV的患側需要在仰臥滾搖試驗中仔細檢查眼震模式(向地與背地)。

向地性水平半規(guī)管BPPV比背地性水平半規(guī)管更常見。通常聽患者描述他們的癥狀并觀察眼球震顫模式有助于確定哪一側受到影響，應該怎么治療。轉介到前庭專家治療是合理的，確?；紓燃敖o與正確治療。此外方向改變水平眼震可見于許多其他疾病，在這些情況下應進行徹底的評估以排除其他疾病(見下面的BPPV治療路徑)。

圖6：Log滾動(360度)復位治療水平半規(guī)管BPPV。1.患者于仰臥位，將其頭部朝向患側轉90°。2.接下來將患者頭部轉回中心，頭部抬高30°。3.將患者頭部向健側轉90°。4.將患者移至伏臥位，肘部彎曲支撐。注意：有時治療可以在這個位置結束（稱為270°復位）。5.最后幫助患者繼續(xù)翻轉至仰臥位，完成一個完整的360度旋轉。

1. 判斷患者持續(xù)幾秒到幾分鐘頭暈或眩暈癥狀是否隨著體位變化而變化。如果患者有急性神經(jīng)系統(tǒng)或心血管癥狀，考慮進一步檢查排除卒中或心血管疾病。

2. 記錄包括血壓在內(nèi)的生命體征。

3. 檢查患者使用的藥物。

4. 進行顱神經(jīng)檢查；檢查是否有眼震或眼球運動障礙。

5. 進行Dix Hallpike和仰臥翻滾試驗。如果這些動作引起癥狀和眼震，考慮BPPV治療(表3)或?qū)⒒颊咿D介給前庭物理治療師或前庭聽力學家進行復位治療。

   表3 基于耳石位置的BPPV治療策略

   位置	治療手法
   后半規(guī)管	Epley or Semont
   前半規(guī)管	Epley or Semont
   水平半規(guī)管（向地性眼震）	Log roll (360°)

6. 如果患者符合BPPV的診斷標準，并且沒有其他癥狀或體征提示是另一種耳科或神經(jīng)疾病，不建議進行影像學檢查或前庭檢查。如果患者有獨立的耳科或神經(jīng)癥狀體征或有復雜的病史，或BPPV診斷不明確，應考慮進行全面檢查，包括轉診給耳鼻喉科專家，前庭聽力學家進行正規(guī)全面的前庭功能檢查及神經(jīng)科醫(yī)生。
7. 許多患者在BPPV成功治療后仍有不平衡的癥狀?？紤]轉介至前庭康復計劃，以促進神經(jīng)功能代償和適應。
8. 如果復發(fā)或者持續(xù)性BPPV，可以指導患者在家復位治療。