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——文章內(nèi)容僅用于學(xué)術(shù)探討，供醫(yī)療專業(yè)人士閱讀 水豆
（水凝膠愛豆之簡稱） 2018年，最經(jīng)常使用的填充物是透明質(zhì)酸（HA）；羥基磷灰石鈣（CaHA），商業(yè)上稱為Radiesse?（Merz Pharma GmbH & Co. KGaA，德國法蘭克福）；聚-L-乳酸填充物。Radiesse含有30%的合成CaHA，懸浮在70%的羧甲基纖維素鈉水凝膠基質(zhì)中。在可注射的填充物中，CaHA形成均勻的25至45微米的微球。并最終被吸收。它的凝膠成分使它能夠在注射后糾正體積不足并與組織接觸，刺激膠原蛋白生成，維持體積，并避免過度填充。在其非利多卡因配方中，CaHA被用于面部定義、塑形和皮膚緊致，有未稀釋、最小稀釋和超稀釋三種形式。最近的一種變體Radiesse?(+)（Merz Pharma GmbH & Co. KGaA）含有0.3%的鹽酸利多卡因，以改善疼痛控制，現(xiàn)在已被美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)，并在歐洲獲得CE認證。然而，迄今為止，只有幾個針對非亞洲患者的CaHA 注射指南，我們有必要確定它們的結(jié)論和共識是否適用于亞洲患者，因為他們有獨特的解剖結(jié)構(gòu)、文化偏好和審美要求。因此，2019年5月，來自歐洲和亞太地區(qū)的12位頂尖整形外科醫(yī)生、皮膚科醫(yī)生和美容醫(yī)生（專家）召開會議，討論CaHA在亞洲患者中的應(yīng)用。具體而言，這些臨床醫(yī)生旨在就CaHA的最佳稀釋比例和注射技術(shù)達成泛亞共識。本文內(nèi)容源自Pan-Asian Consensus on Calcium Hydroxyapatite for Skin Biostimulation, Contouring, and Combination Treatments J Clin Aesthet Dermatol. 2021 Aug;14(8):E76-E85. Epub 2021 Aug 1. PMID: 34840663; PMCID: PMC8570653 注：參加編著此共識的人均由Radiesse?的生產(chǎn)廠家德國Merz 制藥資助并領(lǐng)取了酬金。 除非說明，CaHA是指未稀釋的產(chǎn)品。 開此會議的時候，中國臺灣省還沒有上市Radiesse?這個產(chǎn)品。 稀釋僅被定義為使用運送所需產(chǎn)品劑量的運載工具。 除非說明，稀釋的CaHA指的是1:1的稀釋比例（產(chǎn)品：稀釋劑）。 劑量被定義為絕對產(chǎn)品的總量（不考慮所用稀釋劑的體積）；因此，如果說注射了1.5毫升稀釋的CaHA，這意味著總共注射了3毫升，包括稀釋劑和1.5毫升的CaHA。 超稀釋被定義為使用稀釋劑的比例至少為1:2的比例。 最小稀釋被定義為使用每1.5毫升填料至少有0.3毫升的稀釋劑。 計算產(chǎn)品數(shù)量時，病人的手部表面積或100平方厘米的面積都可以作為測量單位。 肩頸部不被認為是頸部的一部分。
專家們由整形外科醫(yī)生、美容全科醫(yī)生和皮膚科醫(yī)生組成，他們中的大多數(shù)人使用CaHA進行面部塑形和皮膚生物刺激已有5至10年。關(guān)于用CaHA塑形和生物刺激的協(xié)議或共識聲明。一般來說，在對亞洲患者進行面部整形和塑形或皮膚生物刺激時，專家們在幾個一般考慮因素和聲明上達成一致（表1）包括大多數(shù)患者在30歲出頭時出現(xiàn)與衰老有關(guān)的面部輪廓，在30至50歲之間出現(xiàn)生物刺激適應(yīng)癥。在討論的CaHA使用的所有具體方面也達成了共識（表2）。專家們強調(diào)，稀釋并不是一個重要的考慮因素，不應(yīng)該與劑量相混淆。關(guān)于同一天的治療順序，如果這兩種手術(shù)在一次治療中完成，所有專家都會在注射CaHA之前進行MFU-V治療。由于擔(dān)心污染、CaHA遷移或MFU-V換能器的變形，以及在MFU-V治療前注射填充物改變組織平面，大多數(shù)專家采用這種治療順序。大多數(shù)專家使用25號鈍針，而只有少數(shù)人使用22號鈍針。
經(jīng)常使用利多卡因和正常生理鹽水來稀釋填充物。表3是關(guān)于顳部塑形的共識。為了病人的安全，新的注射者應(yīng)該在這個區(qū)域謹(jǐn)慎地進行。圖1提供了注射CaHA后太陽穴輪廓的預(yù)期審美結(jié)果。
圖1. 注射CaHA到太陽穴。用3.0毫升CaHA注射顳部前（左）和后（右）的病人。照片由Jeng Feng Chen醫(yī)生提供。 表4是關(guān)于下頜注射的共識。 
在下巴塑形的任何方面都沒有達成共識（表5）；然而，大多數(shù)專家同意用銳針在骨膜上注射填充劑，67%的專家會使用未稀釋的CaHA。很少有專家會使用25號鈍針或在多個解剖平面上注射。大多數(shù)專家（7/12名醫(yī)生）主張使用超過1毫升的CaHA。圖2顯示了注射CaHA后下巴的潛在美學(xué)效果。
圖2. 隆起的下巴。接受1.5毫升CaHA之前（左）和之后（右）的病人。照片由Jeng Feng Chen醫(yī)生提供。 討論中只有50%的專家會對顴骨進行塑形；然而，如果需要，所有專家都會以較低的數(shù)量注射填充物 (表6)。顴弓從來不會在表面或皮下進行治療，75%的專家會用銳針在骨膜上注射填充物。
表7是關(guān)于鼻唇溝與木偶紋治療的共識。 
圖3. 臉頰區(qū)域的說明。 表8是關(guān)于面部注射的共識。
圖4展示了用稀釋的CaHA進行面部生物刺激后的潛在審美效果。
圖4. 面部生物刺激。患者在接受1.5毫升CaHA與2%利多卡因1:1稀釋后治療前（左）和治療后（右）。照片由Siew Tuck Wah博士提供。 表9是關(guān)于頸部注射的共識。
表10是關(guān)于手部注射的共識。
表11是關(guān)于腹部注射的共識。
表12是關(guān)于肘部注射的共識。
在豐額方面沒有達成共識（數(shù)據(jù)未顯示）；不過，有兩位專家會將未稀釋的填充物注射到前額。該共識是在亞洲患者的背景下，以《全球共識》的建議為框架來討論的。在這些討論中，考慮了兩種CaHA填充劑。CaHA和Radiesse?(+)，后者含有0.3%的整體鹽酸利多卡因。事實證明，CaHA作為皮膚填充物的壽命很長，而且它的高彈性模量（G'）使它能夠在壓力下抵抗變形，提供比其他皮膚填充劑更大的提升力。自2015年FDA批準(zhǔn)Radiesse?(+)以來，許多臨床醫(yī)生已經(jīng)根據(jù)他們個人的臨床實踐把產(chǎn)品用于不同的適應(yīng)癥，包括上臂和腹部皮膚收緊并糾正手部、鼻唇溝和前額的老化跡象。未稀釋的非利多卡因CaHA配方具有高度的粘彈性， 能提供面部重塑手術(shù)所需的組織支持。由于經(jīng)典配方缺乏局部麻醉劑，醫(yī)生將其與利多卡因溶液手動混合，以提高病人的舒適度。然而，一項流變學(xué)研究表明，將CaHA與2%的利多卡因混合，使用2009年美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)的方案，將其粘度和G'降低了一半以上。由此產(chǎn)生的填充物其抗變形能力和提升能力都比較差。較新的Radiesse?(+)，在配方中加入了利多卡因顆粒和填充物顆粒，保持了與未稀釋的經(jīng)典CaHA相似的流變曲線。因此，它可以應(yīng)用于提升和塑形，并提高病人的舒適度。不同的醫(yī)生使用的治療間隔有很大差異。有一個月的，有些人可能是兩到三個月，甚至四到五個月的間隔以此提高病人的依從性。事實上，延長間隔期可以在再治療之前發(fā)展和觀察治療效果，因為CaHA組織整合和新膠原蛋白生成的時間為6個月。而較短的間隔期則主要由更積極的臨床醫(yī)生使用。關(guān)于與其他方式相結(jié)合的治療順序，傳聞表明，先用CaHA進行預(yù)處理，然后再使用能量型設(shè)備，可以提高效果，因為CaHA可以刺激組織重塑，從而增強能量型設(shè)備的效果。許多醫(yī)生擔(dān)心，如果在已注射CaHA的部位進行MFU-V，會出現(xiàn)填充物變形的情況。事實證明，在注射CaHA后立即提供MFU-V能量，不會改變填充物的外觀，不會增加炎癥，也不會誘發(fā)產(chǎn)品遷移，甚至可以提高膠原蛋白和彈性纖維的密度和質(zhì)量。如果在同一診所中同時使用CaHA和MFU-V，應(yīng)先進行CaHA注射，以防止填充物改變組織平面，影響隨后的MFU-V治療，以及非無菌操作注射的潛在污染和感染風(fēng)險進入治療部位。醫(yī)生和病人的個人偏好也影響到每種方式在組合策略中的時間先后。雖然許多醫(yī)生進行當(dāng)天的手術(shù)以加強組織再生，但也有醫(yī)生希望讓MFU-V引起的腫脹消退，在用CaHA增強之前觀察MFU-V的結(jié)果，或分散治療費用，這樣就先做超聲治療，再進行CaHA注射。總的來說，這些討論強調(diào)了許多一致的領(lǐng)域。
關(guān)于CaHA的一般用法，尋求與衰老有關(guān)的面部輪廓治療的患者在30歲出頭，尋求生物刺激治療的患者在30至50歲之間。在CaHA的具體使用方面，稀釋不是一個關(guān)鍵的考慮因素，不應(yīng)該與劑量相混淆，在當(dāng)天的單次治療中，MFU-V應(yīng)該先于CaHA注射，并且盡可能使用25號鈍針。我們注意到，即使在一個亞洲國家，亞洲各民族之間也存在著不同的面部形態(tài)和期望的審美結(jié)果。例如，新加坡和韓國的男性比馬來西亞的男性更喜歡長臉，而中國香港的華裔和中國臺灣省的女性喜歡呈現(xiàn)出歐式面孔，尋求瘦削的臉型。較短的臉型更受馬來西亞女性的青睞。與其他亞洲女性相比，新加坡、中國臺灣省和馬來西亞女性更喜歡弧形眉，但泰國和韓國女性則不喜歡。這種差異凸顯了定制的審美策略的必要性，這種策略要考慮并適應(yīng)亞洲各地患者的異質(zhì)性解剖結(jié)構(gòu)、種族、態(tài)度、文化偏好和審美理想。我們的共識投票是由于我們的專家對這些差異的經(jīng)驗，以及他們對其所在地區(qū)的產(chǎn)品可用性的適應(yīng)，以及他們對干預(yù)措施的專業(yè)知識水平。因此，建立共識聲明以教育新的注射者關(guān)于亞洲患者治療考慮、療效和安全性的最關(guān)鍵方面是至關(guān)重要的。綜上所述，我們希望我們的共識或分歧領(lǐng)域以及我們的患者案例結(jié)果為使用經(jīng)典的、稀釋的CaHA進行生物刺激或未稀釋的Radiesse?(+)進行提升和塑形提供戰(zhàn)略指導(dǎo)。希望這些知識能使新的注射者掌握細微的差別，以便使病人獲得一致和理想的治療結(jié)果。
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