柴胡桂枝湯出自《傷寒論》，是臨床常用經(jīng)典經(jīng)方，現(xiàn)就該方的主治、方解及臨證運用心得等進行解析，并附驗案三則。

原文：《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。桂枝一兩半（去皮），黃芩一兩半，人參一兩半，甘草一兩（炙），半夏二合半（洗），芍藥一兩半，大棗六枚（擘），生姜一兩半（切），柴胡四兩。上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云人參湯，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黃芩；復如柴胡法，今用人參作半劑?！?/p>

功效：疏利少陽，外解太陽，調(diào)和營衛(wèi)。

主治：發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)；或心腹卒痛，脅下痞塊，癲癇等。

方解：發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼，是太陽桂枝證；微嘔，心下支結(jié)，是少陽柴胡證。故柴胡桂枝湯為少陽病兼太陽表證而設(shè)。本方取小柴胡湯、桂枝湯各用半量，合方而成。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、解肌辛散，以治太陽之表；小柴胡湯和解少陽、宣展樞機，以治半表半里。本方乃太少表里雙解之輕劑，故仲景于條文中疊用兩“微”字，以示太少之證俱輕。本方較之小柴胡湯又兼外證，故合用桂枝湯組成柴胡桂枝湯，乃仲景合方法則的具體運用。

本方由小柴胡湯、桂枝湯合方而成，桂枝湯為仲景“群方之魁”，雖為辛溫解表輕劑，以調(diào)和營衛(wèi)為主，但其還有調(diào)和脾胃、調(diào)和氣血、調(diào)和陰陽等諸多功效，因此舉凡營衛(wèi)、脾胃、氣血、陰陽不和諸證，用桂枝湯加減治療，均有良效。小柴胡湯則為“和劑之祖”，融祛邪扶正、木土同治于一體。全方寒溫合用，攻補兼施，升降協(xié)同，內(nèi)外并舉，具有疏利三焦、宣通內(nèi)外、調(diào)達上下、和暢氣機的作用，確能體現(xiàn)和解大法之奧義。由此可知，柴胡桂枝湯乃是張仲景將其最善于運用的兩方合方并用，故而功效全面，用途多樣，尤其對一些疑似難明、癥狀繁雜、病機多變的復雜病癥，用柴胡桂枝湯作為主方使用，不失為投石問路、開路先導之舉。

本方既能調(diào)和營衛(wèi)氣血，又能和解表里、疏利肝膽，故臨床治療范圍頗廣，應(yīng)用機會亦甚多。

筆者繼承劉渡舟先生經(jīng)驗，對柴胡桂枝湯體會較深，臨床運用本方治療多種病癥均取得了相當好的療效。例如用本方加減治療頸項背部與兩側(cè)肩部同時出現(xiàn)疼痛者，如頸椎病、肩周炎等。蓋太陽經(jīng)布于身后，少陽經(jīng)絡(luò)于身側(cè)，用小柴胡湯疏利少陽經(jīng)脈，加用桂枝湯疏利太陽經(jīng)脈，太少兩經(jīng)之經(jīng)氣運行正常，則肩背疼痛自止。臨床再加入葛根、羌活、獨活、姜黃、紅花、川芎等，加強活血止痛之功，不論新久疼痛，多能應(yīng)手而愈。若是類風濕性關(guān)節(jié)炎、風濕性關(guān)節(jié)炎引起的手足關(guān)節(jié)疼痛，當再加入藤類活血通絡(luò)之品，如雞血藤、絡(luò)石藤、海風藤、青風藤，或者蟲類搜剔之品，如土元、僵蠶、蜣螂、全蟲、蜈蚣等，效果更好。

用本方去大棗，酌加鱉甲、牡蠣、土元、茜草等軟堅化瘀藥，治療慢性肝炎、肝脾腫大以及早期肝硬化等病證，多能取效，但并非十數(shù)劑所能已，因其藥性平和，故可久服無妨。蓋肝主疏泄，脾主運化，木疏土運與氣機的條暢、水谷的輸轉(zhuǎn)關(guān)系密切。肝病日久，疏泄失常，木不疏土，脾先受病，運化有所不及，谷不為精便為濕，濕阻氣機則生脹滿。且肝之疏泄失常，肝不疏則血不暢，肝臟之血藏而少泄，血不泄便為瘀，瘀血凝滯肝絡(luò)，絡(luò)阻則滯水，從而形成肝脾不和、肝郁脾虛、氣滯血瘀的病機特點。癥見：脅下脹痛，脘腹脹滿，噯氣呃逆，納呆食少，食后脹滿，體倦乏力，或有惡心嘔吐，大便稀溏，舌淡紅有瘀斑，苔白膩，脈弦而澀。治宜疏肝理脾，活血通絡(luò)。方用柴胡桂枝湯加味：柴胡10g，黃芩10g，桂枝10g，白芍20g，法半夏15g，黨參15g，炙甘草15g，炙鱉甲15g，生牡蠣30g，土元10g，茜草15g。

臨床上，肝脾不和、氣滯血瘀型常見于肝硬化的代償期，病在肝脾，常以氣滯濕阻為主，兼以瘀血阻絡(luò)，治療當肝脾同治，活血通絡(luò)。治肝應(yīng)疏利，但疏肝要預見氣病及血，肝絡(luò)瘀阻，需要加入活血化瘀、軟肝通絡(luò)之品；而治脾宜健運，運脾要突出益氣利濕消脹滿，利濕之中用消水之品，除脹滿效佳。需要說明的是，本型經(jīng)積極正確的治療，可阻止肝硬化的進一步發(fā)展，使病情穩(wěn)定在代償期階段，甚至有逆轉(zhuǎn)肝硬化的可能，因此應(yīng)抓住這一有利時機積極治療。

另外，肝屬木而主疏泄條達，脾胃屬土而主運化受納，肝與脾胃為木土相克之臟。唐容川《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！闭Ｇ闆r下，肝之疏泄條達有利于脾之運化，使清陽之氣升發(fā)，又可助胃受納腐熟，使?jié)彡幹畾庀陆?。然而在病理情況下，肝之病變最易影響脾胃。筆者認為，肝之疏泄影響脾胃的病變，如疏泄不及則肝氣郁結(jié)，如疏泄太過則肝氣橫逆乘脾胃，多出現(xiàn)肝脾失調(diào)或肝胃不和等，此種情況在慢性萎縮性胃炎患者相當多見?；颊呶鸽洳棵洕M，兩脅脹痛，納差脘痞，胸悶喜嘆息，噯氣頻繁，反酸惡心，每因情志因素而加重，大便不暢，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦。治宜疏肝理脾，和胃止痛。多用柴胡桂枝湯合枳術(shù)湯等化裁：柴胡10g，黃芩10g，桂枝10g，白芍15g，法半夏15g，黨參20g，炙甘草15g，大棗10g，枳殼10g，炒白術(shù)15g，煅牡蠣20g，益智仁10g，砂仁10g。

上述諸藥均是以柴胡桂枝湯作為底方加減化裁而來，蓋柴胡桂枝湯本為治療太陽少陽合病之方，但因其既能調(diào)和肝膽脾胃，又能調(diào)和陰陽氣血，故其臨床適應(yīng)證極其廣泛，舉凡肝膽樞機不利、脾胃氣血不足者，均可以本方加減治之，每收佳效。

據(jù)劉渡舟先生經(jīng)驗，本方還可治療“肝氣竄”證。此證多見于婦女，患者自覺有一股氣在胸脅脘腹甚至四肢游走竄行，氣至之處則覺疼痛，醫(yī)生檢查多無器質(zhì)性病變。辨證多屬肝氣郁結(jié)、氣血不和，故俗名“肝氣竄”。本方疏肝調(diào)氣兼通血脈，用之每可獲效。對于風濕痹證而兼胸脅苦滿、脈弦等肝氣不疏證者，應(yīng)用本方而效亦滿意。

筆者還常用本方與甘麥大棗湯、梔子豉湯、百合地黃湯、百合知母湯、雙夏湯、酸棗仁湯等合方，加龍骨、牡蠣、珍珠母、生龍齒、琥珀粉等，治療更年期綜合征、癔癥、抑郁癥、焦慮癥、失眠等，證屬肝脾不和、營衛(wèi)不協(xié)、氣血失調(diào)、神魂不藏者，療效甚佳。

筆者曾用柴胡桂枝湯、麻附辛湯、玉屏風散合方，其中麻黃15g、制附片15g、細辛10g，治療一甘肅中年女士半身麻木十余年，且伴半身惡風、下肢不溫等，證屬腎陽虛、衛(wèi)氣不足、營衛(wèi)不和?；颊咴品幰辉拢∮蟀?。效不更方，只略減麻、附、辛之量，加地龍15g，續(xù)服三月余，病愈。

綜上，小柴胡湯與桂枝湯在《傷寒雜病論》中運用最廣，仲景以湯命名之湯證也只有柴胡證與桂枝證，此足見仲景對兩方的重視程度。小柴胡湯為和劑之祖，桂枝湯為群方之魁，小柴胡湯和解少陽樞機、調(diào)肝膽脾胃，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、解肌祛風，且能調(diào)脾胃而和營血。仲景將兩方相和，不僅為后世創(chuàng)合方之典范，也極大地拓展了其應(yīng)用范圍，起到了一加一遠大于二的效果。柴胡桂枝湯用于外感，可兩解太陽少陽之邪；用于內(nèi)傷雜病，則可調(diào)肝膽、和脾胃，疏暢氣機，和調(diào)營血。和解少陽，既可調(diào)表里之樞機，和解脾胃，又可調(diào)上下之樞機，肝膽脾胃同調(diào)，氣血陰陽并治。故其治療范圍甚廣，療效顯著。

柴胡桂枝湯、黃芪當歸建中湯加減治療痞滿、胃痛、呃逆

患者女，32歲，2015年12月9日初診。胃腸不適多年，伴胸骨后發(fā)悶，胃脹隱痛，打嗝，手腳心熱。舌質(zhì)淡胖暗紅苔白膩，脈細而短。證屬肝郁脾虛，肝脾不調(diào)，氣血不足。治宜調(diào)和肝脾，益氣養(yǎng)血，方用柴胡桂枝湯、黃芪當歸建中湯等加減。

處方：柴胡10g，炒黃芩10g，桂枝10g，白芍20g，法半夏15g，黨參15g，炙甘草10g，當歸20g，大棗15g，生黃芪15g，炒棗仁20g，陳皮10g，煅牡蠣10g，熟三七粉3.5g。7劑。

12月16日二診：服藥后諸癥減輕，飲食可，二便可，睡眠可，舌淡紅苔白膩，脈細。前方加北沙參10g、菟絲子20g、太子參10g。7劑，水煎服。

12月23日三診：前癥明顯好轉(zhuǎn)，無胃痛、胃脹、燒心、打嗝等，食欲改善，手腳涼，月經(jīng)正常，睡眠改善。舌淡暗苔薄黃，脈細。前方加制附片5g。7劑，水煎服。

按 本案證屬肝郁脾虛、氣血不和，故治宜疏肝理脾、調(diào)和氣血，方用柴胡桂枝湯、黃芪當歸建中湯加減。其中，柴胡桂枝湯疏利肝膽、調(diào)和氣血、健脾和胃，對于肝郁脾虛、氣血不和之慢性胃炎、胃食管反流等，效果頗佳。本案患者因其病程日久，氣血不足，故又合用黃芪當歸建中湯以治之。黃芪當歸建中湯由小建中湯加黃芪、當歸而成。方中黃芪甘溫，健脾益氣，當歸養(yǎng)血活血，小建中湯溫中補虛。諸藥相合，溫補氣血，和里緩急，建中止痛，療效確切。

本案取效之關(guān)鍵在于柴胡桂枝湯的運用。本方既可調(diào)和肝膽脾胃，又能調(diào)和氣血陰陽，出入表里，宣通內(nèi)外，用之得當，妙不可言。柴胡桂枝湯的臨床適應(yīng)證很廣，好比寬口徑獵槍，雖然命中度不高，但是殺傷面廣泛，遇到疑似復雜、辨證困難的疾病，可以先用柴胡桂枝湯調(diào)和肝膽脾胃，調(diào)和氣血治之，是為投石問路之舉。

筆者常以柴胡桂枝湯治療消化系統(tǒng)疾病，諸如胃食管反流、慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、消化性潰瘍、膽囊炎、膽結(jié)石、乙肝、肝硬化等，取得了滿意療效。柴胡桂枝湯本為發(fā)散太陽、和解少陽之劑，然尚能疏肝利膽、理脾和胃，即調(diào)理肝脾、胃腸。只要辨證準確，加減得當，效果良好。臨床上，消化系統(tǒng)疾病多與肝脾失調(diào)、肝氣犯胃、氣血失和有關(guān)，取本方和解之意而治之。又因為本案患者有氣血不足的一面，故合用歸芪建中湯益氣養(yǎng)血、溫中補虛、建中緩急以治之。因病機針對明確，方證結(jié)合緊密，故效果良好，患者僅服藥3周即基本痊愈。

柴胡桂枝湯、當歸飲子、二妙散合方加減治療干性濕疹

患者女，57歲，2016年11月9日初診?；颊呋几尚詽裾疃嗄?，現(xiàn)以雙手為著，干裂、脫屑、癢，腰冷，冒風，大便偏干，舌質(zhì)淡，脈弦細。辨證：太少不和，血虛風燥。治宜補血和血，太少雙解，方選柴胡桂枝湯、當歸飲子、二妙散合方加減。

處方：當歸20g，白芍20g，川芎15g，熟地20g，柴胡10g，桂枝10g，炒黃芩15g，法半夏15g，黃芪20g，荊芥10g，蟬蛻10g，制首烏30g，刺蒺藜20g，蜈蚣1條，蒼術(shù)20g，黃柏15g，炒槐花15g，制附片15g，土茯苓30g。14劑，水煎服。

另開：苦參30g，黃柏30g，炙百部20g，紫草10g。14劑，外洗。

二診：藥后諸癥減，手部濕疹干裂、脫屑減輕，癢減，大便干有所好轉(zhuǎn)。調(diào)內(nèi)服方如下：當歸20g，白芍20g，川芎15g，熟地20g，柴胡10g，桂枝10g，炒黃芩15g，法半夏15g，黃芪20g，荊芥10g，蟬蛻10g，制首烏30g，刺蒺藜20g，蜈蚣1條，蒼術(shù)20g，黃柏15g，炒槐花15g，制附片15g，土茯苓30g，徐長卿30g，柏子仁30g。14劑，水煎服。

藥后諸證減輕，堅持服藥3月余，濕疹病愈。

按 干性濕疹又稱裂紋狀濕疹、皮脂缺乏性濕疹、冬季瘙癢癥，是一種常見的皮膚瘙癢性疾病，多在寒冷季節(jié)發(fā)作或加重，夏季往往減輕或消退，常與洗澡過勤或外用肥皂有關(guān)，多見于四肢伸側(cè)，尤其是老年人的小腿伸側(cè)，自覺瘙癢，尤以夜晚為著，嚴重影響人們的日常工作和生活?，F(xiàn)代醫(yī)學認為本病與皮脂缺乏、營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌失調(diào)、環(huán)境濕度、年齡等有關(guān)。本病易反復發(fā)作，頑固難愈，中醫(yī)并無與之相對的病名。本案患者為老年女性，患干性濕疹多年，其瘙癢產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)是太少不和，肌膚氣血不足，津液虧虛，陰津虧損，不能營養(yǎng)肌膚，膚失濡潤，久則燥氣內(nèi)生，燥勝則干，進而生風，風邪行于皮下則作癢。方中四物湯養(yǎng)血和血；柴胡桂枝湯太少雙解；黃芪補肺脾之氣，使氣血生化有源，營衛(wèi)調(diào)和，衛(wèi)外堅固；荊芥、蟬蛻、蒺藜、槐花祛風止癢；蒼術(shù)、黃柏、土茯苓、徐長卿清熱利濕止癢；附子溫陽散寒。諸藥合用，太少雙解，養(yǎng)血祛風則癢止。

柴胡桂枝湯加味治療痛經(jīng)

患者女，37歲，2017年8月30日初診。主訴：痛經(jīng)10余年。月經(jīng)周期29~31天，經(jīng)期7天。量時多時少，色暗紅。經(jīng)前2天開始出現(xiàn)下腹部脹痛，疼痛重時伴有汗出、惡心。經(jīng)前乳房脹痛，現(xiàn)正值經(jīng)期，經(jīng)量多，色可。平素喜嘆息，伴見面色黃，少腹涼，脫發(fā)，白帶多色白。形體消瘦，納少，舌邊尖紅質(zhì)淡，舌苔白稍膩，脈弦細無力。婦科B超等檢查結(jié)果未見明顯異常。辨證為肝郁脾虛、氣血阻滯，方選柴胡桂枝湯加味。

處方：柴胡10g，炒黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，當歸10g，黨參10g，炙甘草10g，升麻5g，生麥芽30g，郁金15g，合歡花15g。14劑，水煎服。

9月13日二診：患者服藥后面色轉(zhuǎn)佳，白帶減少，但食欲仍差。前方加大黃3g。14劑，水煎服。

9月27日三診：患者月經(jīng)已至，未有經(jīng)行疼痛感，但仍有輕微少腹涼，伴手足涼。納可。前方去郁金，加吳茱萸10g。14劑，水煎服。

10月18日四診：諸證愈，痛經(jīng)消失，舌淡有齒痕，苔白膩，脈沉緊。前方繼服14劑，以鞏固療效。

按 柴胡桂枝湯出自《傷寒論》，具有疏肝健脾、調(diào)和氣血之功。筆者臨證常用此方治療肝脾不調(diào)、氣血不暢諸證，應(yīng)用廣泛，獲效良好。本案患者癥見經(jīng)前乳房脹痛、面色黃，結(jié)合舌脈之象，可辨為肝郁脾虛、氣血阻滯證，方用柴胡桂枝湯加味治療，升麻升舉清陽，生麥芽、郁金、合歡花疏肝理氣、條暢氣血。二診時患者癥見面色佳，食欲差，加用少量大黃健胃消食，《本草新編》曰：“大黃性甚速，走而不守，善蕩滌積滯，調(diào)中化食，通利水谷，推陳致新，導瘀血，滾痰涎，破癥結(jié)，散堅聚，止疼痛，敗癰疽熱毒，消腫脹，俱各如神?！比\時患者經(jīng)行未有疼痛，但見少腹涼，加吳茱萸以溫陽散寒。筆者臨證多喜用大黃以活血、蕩積滯、通水谷，常與柴胡合用，共奏推陳致新之效。（來源：中國中醫(yī)藥報；作者：王慶國）