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來源：中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2022 ▲不同劑量的他汀類藥物及其對(duì)應(yīng)的降脂強(qiáng)度（截圖來源：參考資料[1]）多項(xiàng)研究證實(shí)，吸煙和被動(dòng)吸煙為缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鼓勵(lì)并建議缺血性卒中或TIA患者戒煙。睡眠呼吸暫停會(huì)增加卒中、死亡和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于睡眠呼吸暫停的治療，可首選持續(xù)正壓通氣療法。高同型半胱氨酸血癥可增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。補(bǔ)充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平。健康膳食有助于降低卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。缺血性卒中或TIA患者應(yīng)注重膳食種類的多樣化及營(yíng)養(yǎng)均衡。日常缺乏身體活動(dòng)及久坐是卒中的重要危險(xiǎn)因素。患者應(yīng)進(jìn)行適度及規(guī)律的身體活動(dòng)并減少久坐時(shí)間。過量飲酒會(huì)增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。建議患者戒酒或根據(jù)自身情況適度飲酒。肥胖是卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素。與正常體重相比，超重或肥胖可使卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約40%至70%。因此建議患者減重。對(duì)于缺血性卒中和TIA患者，推薦行血液學(xué)檢查、CT或MRI檢查、心電圖檢查以及完善顱內(nèi)外血管評(píng)價(jià)等以協(xié)助病因評(píng)估。心房顫動(dòng)是心源性栓塞最常見的危險(xiǎn)因素。對(duì)合并非瓣膜性心房顫動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用華法林或新型口服抗凝劑抗凝治療，若不能接受，推薦使用阿司匹林單藥治療，也可將其聯(lián)合氯吡格雷治療。1. 急性心肌梗死相關(guān)的左心室血栓形成有研究顯示，急性心肌梗死后左心室血栓患者的卒中發(fā)生率為11.8%。對(duì)于缺血性卒中或TIA合并左心室血栓的患者，推薦使用華法林抗凝治療至少3個(gè)月。心臟瓣膜病抗栓治療對(duì)減少血栓形成具有重要意義，但同時(shí)必須考慮到其可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。心臟腫瘤可增加卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，手術(shù)切除乳頭狀纖維彈力瘤可降低卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
顱外椎動(dòng)脈狹窄引起的缺血性卒中占循環(huán)卒中的10%。血運(yùn)重建主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療（包括支架置入術(shù)等）等，其中，支架置入術(shù)可減少血管夾層和急性閉塞的發(fā)生率。對(duì)于缺血性卒中或TIA伴癥狀性鎖骨下動(dòng)脈狹窄或頭臂干狹窄等時(shí)，可考慮外科手術(shù)或血管內(nèi)治療進(jìn)行血運(yùn)重建。對(duì)于年齡在18~60歲的非腔隙性缺血性卒中、沒有其他明確卒中病因、同時(shí)合并高危解剖特征的PFO（房間隔瘤或大量右向左分流）患者，經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO是合理的。此外，在降低卒中復(fù)發(fā)方面，對(duì)于PFO伴有病因不明的非腔隙性缺血性卒中患者，抗凝治療和抗血小板治療同等有效。對(duì)于PFO伴有深靜脈血栓或肺栓塞的非腔隙性缺血性卒中患者，抗凝治療優(yōu)于抗血小板治療。顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層約占缺血性卒中病因構(gòu)成的1%至2%。約15%的青年患者發(fā)生卒中是由頸動(dòng)脈夾層引起的。對(duì)于顱外動(dòng)脈夾層伴缺血性卒中或TIA患者，使用抗栓藥物治療是合理的。對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈夾層患者給予阿司匹林似乎更為安全合理。若阿司匹林治療后卒中復(fù)發(fā)，可考慮雙聯(lián)抗血小板或抗凝治療。對(duì)無癥狀FMD患者不推薦血管內(nèi)治療，在使用最佳藥物治療后仍有卒中復(fù)發(fā)的患者，可考慮血管內(nèi)治療。煙霧病患者發(fā)生缺血性卒中或TIA時(shí)，可考慮顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)治療。多項(xiàng)研究顯示，直接或間接再血管化手術(shù)可減少卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、提高生活能力以及改善長(zhǎng)期預(yù)后。有研究顯示，頸動(dòng)脈蹼可能為不明原因卒中的危險(xiǎn)因素之一。頸動(dòng)脈蹼相關(guān)卒中或TIA復(fù)發(fā)率較高，在24%至56%。有研究顯示，在藥物治療后卒中復(fù)發(fā)的患者中，采用血管成形治療患者未再出現(xiàn)卒中再發(fā)。對(duì)于自身免疫性血管炎、感染性血管炎及腫瘤性血管炎相關(guān)卒中患者，在原有疾病治療基礎(chǔ)上，可根據(jù)病情選擇抗血小板或抗凝治療。抗磷脂綜合征的發(fā)病率約為2/10萬人年，其主要特征是動(dòng)靜脈血栓或高危妊娠并發(fā)癥伴有抗磷脂抗體（aPLs）持續(xù)存在。目前相關(guān)專家共識(shí)傾向于使用維生素K拮抗劑（如華法林）進(jìn)行抗凝治療。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約15%癌癥患者可合并卒中，住院期間病死率更高。癌癥合并缺血性卒中的常用抗栓藥物包括低分子肝素、維生素K拮抗劑（華法林）和新型口服抗凝劑。有研究顯示，心房顫動(dòng)合并癌癥患者使用新型口服抗凝劑顯示出比華法林更好的有效性和更高的安全性。五、其他特殊情況的卒中二級(jí)預(yù)防管理
▲本指南的推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（包括治療和診斷措施）（圖片來源：參考資料[1]）參考資料 [1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2022[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2022, 55(10): 1071-1110. [2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2015, 48(4): 258-273. [3] 李偉, 龔濤. 缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的急性期治療[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2016, 15(3): 170-173.
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