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根據(jù)最新國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)顯示，我國已有1.41億名成年糖尿病患者[1]，患病率飛速增長，但知曉率（36.5%）、治療率（32.2%）和控制率（49.2%）仍處于較低水平，這是目前我國糖尿病防治過程中的痛點(diǎn)之一[2]。因此，“如何防治糖尿病”成為了內(nèi)分泌領(lǐng)域常年的熱點(diǎn)話題。 為呼應(yīng)2022年聯(lián)合國糖尿病日主題“教育保護(hù)明天”，我們榮幸邀請到四位大咖共同從糖尿病的過去、現(xiàn)在、未來等角度出發(fā)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分享，醫(yī)患共教，讓糖尿病管理先行一步！鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任 南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科主任 現(xiàn)狀堪憂，糖尿病管理危險(xiǎn)重重 “我國每年約有5%～10%的糖尿病前期人群進(jìn)展為糖尿病患者，在未干預(yù)的情況下，6年中約65%的糖尿病前期患者會(huì)進(jìn)展為糖尿病[3-4]?！崩罱淌诟锌?。糖尿病前期帶來的潛在危險(xiǎn)不容樂觀，基于此，李教授指出需要注重血糖升高情況，重點(diǎn)關(guān)注血糖監(jiān)測指數(shù)并定期進(jìn)行復(fù)查是臨床實(shí)踐中需著重注意的。隨著病情的發(fā)展，糖尿病還會(huì)帶來多重并發(fā)癥，包括急性與慢性并發(fā)癥，其中包括但不限于酮癥酸中毒、乳酸酸中毒，以及心、腦、腎、眼等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。胡教授以糖尿病足病為例進(jìn)行了分享：“糖尿病足病是目前花費(fèi)最高、致殘致死率最高的慢性并發(fā)癥，每年全球大概會(huì)新增近3000萬的糖足患者，每30秒鐘都會(huì)有糖尿病患者因糖足而失去他的雙腿，其中有34%-40%的患者因無法治愈而需要截肢，而截肢后的死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)驟增至50%。”隨著我們對2型糖尿病（T2DM）認(rèn)識(shí)的不斷深入，管理理念也在不斷變革。李教授表示，糖尿病管理理念正從單純控糖到注重心-腎-代謝綜合管理進(jìn)行轉(zhuǎn)變[5-6]。追本溯源，糖尿病診療也愈發(fā)注重從胰島β細(xì)胞功能障礙及胰島素抵抗出發(fā)，旨在從發(fā)病機(jī)制深層次精準(zhǔn)“擊打”糖尿病，追求血糖的長期控制，帶來可持續(xù)發(fā)展。糖尿病管理不是一朝一夕之事，臨床診療過程中，應(yīng)由遠(yuǎn)及近合理規(guī)劃糖尿病管理目標(biāo)。胡教授提出，糖尿病管理實(shí)際上分為兩個(gè)階段，近期管理和遠(yuǎn)期目標(biāo)。近期管理旨在糾正患者異常的代謝指標(biāo)如血糖，避免高糖毒性的發(fā)生。遠(yuǎn)期目標(biāo)則是延長患者壽命，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。
研究顯示，大多患者在初診時(shí)β細(xì)胞功能已損傷至少50%[7]，如果我們在β細(xì)胞功能還有80%就進(jìn)入前期干預(yù)，是否能為糖尿病患者帶來更大的臨床獲益呢？答案無疑是肯定的。根據(jù)最新《2型糖尿病緩解》指南共識(shí)指出：對于部分T2DM患者來說，糖尿病已是一種有望實(shí)現(xiàn)緩解的疾病。糖尿病不再是“無法治愈的終身性疾病”，它是可防可控可逆轉(zhuǎn)的！在獲得糖尿病逆轉(zhuǎn)后，無論患者的幸福指數(shù)，還是其治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，都將帶來極大的改善。針對糖尿病防治目標(biāo)，李教授還補(bǔ)充道，T2DM防治設(shè)置有三級(jí)預(yù)防目標(biāo)，根據(jù)疾病自然史的不同階段，采取不同的相應(yīng)措施，來阻止疾病的發(fā)生、發(fā)展或惡化，防止或延緩各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。在臨床實(shí)踐過程中，我們一定要結(jié)合患者特征進(jìn)行個(gè)體化處理，從而改善患者的生存質(zhì)量。殊途同歸，雖然三級(jí)預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)不同，但最終都是為了使患者獲得更高的生活質(zhì)量。早診早治為患者帶來的獲益不僅限于降低預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至可以得到緩解。“目前來說，糖尿病緩解這個(gè)觀點(diǎn)還不是特別普及，關(guān)于糖尿病緩解的定義也是各說其辭。有說緩解，也有說逆轉(zhuǎn)，但其實(shí)都是指代的同一件事情。”李教授表示。2021年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）發(fā)布《緩解2型糖尿病的定義和解釋共識(shí)報(bào)告》建議[8]，將停用降糖藥物至少3個(gè)月后，糖化血紅蛋白（HbA1c）<6.5%作為T2DM緩解的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在評估緩解達(dá)標(biāo)方面，我國人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與美國有所差別，我國更傾向于將空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）與HbA1c相結(jié)合，我國提出的T2DM緩解的定義包涵了FPG<7.0mmol/L、PPG<10.0mmol/L，以及HbA1c<6.5%[9]。
胡教授指出，從糖尿病前期開始，胰島功能以平均每年4%速度逐年下降。但是由于大部分人并不知道自己處于糖尿病前期，尚未發(fā)現(xiàn)胰島β細(xì)胞損傷，但實(shí)際上，在其確診糖尿病時(shí)，胰島功能早已下降至50%。因此，在T2DM前期和早期，胰島β細(xì)胞功能保存相對較好，此時(shí)進(jìn)行干預(yù)糖尿病更容易獲得逆轉(zhuǎn)（緩解），抓住“黃金期”，才能更有效地獲得緩解。強(qiáng)化生活方式干預(yù)、減重藥物、非胰島素降糖藥物、短期胰島素強(qiáng)化治療、代謝手術(shù)均可作為緩解T2DM的辦法[9]。李教授指出，在合并肥胖的T2DM患者中，通過醫(yī)學(xué)營養(yǎng)、控制飲食、科學(xué)減重，如限能量飲食、低碳水化合物飲食、極低能量飲食、間歇性斷食、生酮飲食等均能夠促進(jìn)早期T2DM緩解。通過數(shù)據(jù)直觀來看，DiRECT研究結(jié)果也顯示[10]，飲食營養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療能夠有效提升T2DM合并肥胖患者糖尿病緩解率，當(dāng)減重＞15kg時(shí)，T2DM的完全緩解率可達(dá)86%。
胡教授補(bǔ)充說：“生活方式干預(yù)是目前臨床上比較常見的緩解方式之一。但其存在一定的局限性，如患者普遍能動(dòng)性差、缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備；醫(yī)生工作繁瑣，沒有多余精力告知患者飲食結(jié)構(gòu)的變化、管理患者的生活方式；院外生活方式干預(yù)與醫(yī)療處方脫節(jié)等，此時(shí)就需要專業(yè)的團(tuán)隊(duì)配備的健康管理師、營養(yǎng)師進(jìn)行干預(yù)，以期達(dá)到更好的治療效果。除此之外，在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，我們還可以利用碎片化的時(shí)間，通過應(yīng)用高端的技術(shù)方法和配備專職的管理師共同控糖，從而減輕臨床糖尿病管理困境。”
糖尿病緩解并不是一蹴而就的，而是一個(gè)需要科學(xué)系統(tǒng)管理的長期過程，緩解期間需要醫(yī)生、營養(yǎng)（醫(yī)）師和其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員與患者共同努力，通過針對性地控制飲食和運(yùn)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)體質(zhì)量達(dá)標(biāo)，輔以個(gè)體化的合理降糖方案，必要時(shí)采取代謝手術(shù)減重，才能實(shí)現(xiàn)T2DM的緩解目標(biāo)。此外，李教授強(qiáng)調(diào)：“糖尿病緩解、逆轉(zhuǎn)并不是治愈，即使緩解成功，也不代表未來可以一勞永逸，為了繼續(xù)維持緩解狀態(tài)，嚴(yán)格的飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、體重管理等依舊是不可拋諸腦后的?！?/span>精彩實(shí)踐，將糖尿病緩解推進(jìn)臨床 在本次活動(dòng)中，我們很榮幸邀請到了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院秦貴軍教授和我們共話糖尿病緩解策略。秦教授對糖尿病緩解的策略進(jìn)行了進(jìn)一步的補(bǔ)充，生活方式干預(yù)為臨床緩解糖尿病患者最重要、基本的策略。其次是藥物緩解，在臨床上，我們會(huì)對部分初發(fā)糖尿病患者應(yīng)用短期胰島素強(qiáng)化治療方案，來改善新診斷T2DM患者的胰島β細(xì)胞功能和胰島素抵抗，提高糖尿病緩解率，同時(shí)二甲雙胍、胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）等其他藥物也可以助力緩解。除此之外，代謝手術(shù)也是緩解策略之一，但是此方案并非人人適用。對亞洲人而言，代謝手術(shù)適用于體重指數(shù)（BMI）＞32.5kg/m2的T2DM患者，如非手術(shù)治療措施不能顯著改善體質(zhì)量和代謝紊亂，可考慮采用代謝手術(shù)緩解T2DM。糖尿病管理是一個(gè)漫長的過程，“未病先防、早診早治，助力緩解”，我們要注重糖尿病的早期篩查與逆轉(zhuǎn)，讓更多處于糖前期的患者通過早篩擺脫糖尿??；而對于已患糖尿病的患者，我們要注重糖尿病全病程的管理，為患者制定“個(gè)體化治療方案”，讓其得到緩解。教育保護(hù)明天，期待未來通過醫(yī)患雙方的不懈努力，糖尿病血糖達(dá)標(biāo)易如反掌、糖尿病患者生活質(zhì)量不斷提升！2.中國2型糖尿病防治指南（2020年版）（上）. 2021,41(08):668-695.3.Sallar A .Exp Biol Med (Maywood). 2020 May;245(10):889-896.4.Vegt FD, et al. JAMA.2001 Apr 25;285(16):2109-13.5.Lancet 2018;392:1072–886.JAMA. 2011 June 22;305(24):2532–2539.7.UK Prospective Diabetes Study Group.Lancet.1998;352(9131):837-53.8.RIDDLE M C, CEFALU W T, EVANS P H, et al. Diabetologia.2021.9.鄒大進(jìn),張征,紀(jì)立農(nóng). 中國糖尿病雜志.2021,29(09):641-652.10.LEAN M E, et al. Lancet. 2018;391(10120):541-551.“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學(xué)信息，不代表平臺(tái)立場”
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