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作者：查曄軍 花克涵 公茂琪 蔣協(xié)遠 創(chuàng)傷骨科所涉及的部位繁多，主要包括了上肢肩、肘、腕三個關(guān)節(jié)及上臂及前臂骨干，下肢髖、膝、踝三大關(guān)節(jié)及大腿、小腿和足部損傷，以及骨盆髖臼骨折。最近二、三十年，隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展和進步，對創(chuàng)傷骨科各種損傷的認知理念和治療技術(shù)日新月異，創(chuàng)傷骨科的診療取得了跨越式進步。 01 肩部創(chuàng)傷 肩部創(chuàng)傷包括了鎖骨中段骨折、鎖骨遠端骨折、肩鎖關(guān)節(jié)損傷、肱骨近端骨折、肩胛骨骨折等多個部位。主要熱點還是集中在鎖骨骨折是否需要手術(shù)、固定方式和并發(fā)癥的避免等方面，肱骨近端骨折的手術(shù)入路選擇、內(nèi)固定方式選擇、內(nèi)固定還是關(guān)節(jié)置換等方面的對比。 1、Hall JA等在一項隨機對照臨床試驗中比較了移位的遠端三分之一鎖骨骨折的手術(shù)與非手術(shù)治療的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)1年DASH和Constant評分無差異。非手術(shù)組不愈合和畸形愈合的發(fā)生率更高，6個月時愈合率較低。 2、Nourian A等在一項Meta分析中比較了鎖骨中段骨折的前下鋼板與上方鋼板的療效，發(fā)現(xiàn)兩組在不愈合、畸形愈合、置入鋼板失敗方面，以及DASH、Constant評分方面無顯著差異。上方鋼板組患者出現(xiàn)癥狀性植入物、鋼板取出的手術(shù)率更高。 3、Fuglesang HFS等在一項臨床隨機對照試驗中比較了中部鎖骨骨折鋼板固定與髓內(nèi)釘?shù)寞熜?，發(fā)現(xiàn)6個月鋼板固定功能恢復更快，DASH和Constant評分更高，但1年時沒有差異。在超過3個骨折碎片的情況下，髓內(nèi)針組功能恢復變慢。 4、Chang N等人用meta分析對比了手術(shù)與非手術(shù)治療重度肩鎖關(guān)節(jié)損傷（III - V型）的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)手術(shù)治療與保守治療的患者術(shù)后沒有顯著的功能差異。 5、Abdelrahman AA等在一項隨機對照臨床試驗中比較了在III型和IV型肩鎖關(guān)節(jié)脫位中使用TightRope進行關(guān)節(jié)鏡修復和開放手術(shù)修復的臨床結(jié)局和成本效益，發(fā)現(xiàn)開放和關(guān)節(jié)鏡下修復急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床結(jié)果相當。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)更昂貴，手術(shù)時間更長。 6、Meta分析探究>65歲的老年患者肱骨近端骨折的手術(shù)與非手術(shù)治療的效果，納入了7項隨機對照試驗和15項觀察性研究，結(jié)果表明手術(shù)治療與非手術(shù)治療的患者在術(shù)后1年時沒有顯著功能差異。 7、Lopiz Y等在一項隨機對照臨床試驗對比RSA或非手術(shù)治療的80歲或以上3部分和4部分肱骨近端骨折術(shù)后12個月的疼痛和功能，發(fā)現(xiàn)RSA相對于非手術(shù)治療的獲益極小。在短期隨訪中，RSA的主要優(yōu)勢是減少疼痛。 8、Peters PM等在一項隊列研究中觀察30例肱骨近端頭劈裂骨折患者的療效，發(fā)現(xiàn)ORIF治療肱骨頭劈裂骨折的并發(fā)癥和翻修率較高。RTSA的臨床結(jié)局和并發(fā)癥發(fā)生率相當，但翻修率低。RTSA可能是老年患者頭部劈裂骨折較好的治療選擇。  9、Rouleau DM等在一項隨機對照試驗中比較了肱骨近端骨折劈三角肌入路和三角肌胸大肌入路的效果。發(fā)現(xiàn)1年隨訪時劈三角肌入路的并發(fā)癥更多，三角肌胸大肌入路的功能評分更高。  02 上臂創(chuàng)傷 上臂肱骨干骨折的研究絕大多數(shù)集中在手術(shù)與非手術(shù)治療的優(yōu)劣，鋼板或髓內(nèi)針固定方式的對比等方面。 1、Driesman AS等在隊列研究中回顧了肱骨干骨折非手術(shù)治療的療效，發(fā)現(xiàn)骨折愈合率為87%，平均愈合時間為18周。建議6周時應(yīng)檢查骨折斷端是否存在反?；顒拥那闆r，以確定哪些患者骨折不愈合的風險更高。  2、Ramo L等在一項隨機對照研究中比較了有移位的肱骨干骨折切開復位內(nèi)固定和功能性支具的效果比較。發(fā)現(xiàn)1年隨訪時內(nèi)固定手術(shù)患者DASH評分較高但兩組間無統(tǒng)計學差異。兩組之間病人交叉率較高，30%的支具固定患者后期進行了內(nèi)固定手術(shù)。 03 肘部創(chuàng)傷 肘部創(chuàng)傷的熱點主要集中在新型內(nèi)固定物的設(shè)計來避免傳統(tǒng)內(nèi)固定物相關(guān)的一些并發(fā)癥、損傷機制理念的研究以及肘關(guān)節(jié)僵硬等方面。 1、Lovy等采用鷹嘴雪橇板治療Mayo II型鷹嘴骨折，在至少12個月的隨訪中，22例患者獲得了滿意的臨床功能，均未取出內(nèi)固定，也未出現(xiàn)感染或內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥，僅1例患者出現(xiàn)HO以及尺神經(jīng)癥狀，做了關(guān)節(jié)鏡下清理和尺神經(jīng)前移。       04 腕部創(chuàng)傷 1、Sonntag J等在一項隨機對照研究中比較了橈骨遠端骨折掌側(cè)板內(nèi)固定術(shù)中是否修補旋前方肌的術(shù)后效果。發(fā)現(xiàn)在1年隨訪時修復組和未修復組患者的PRWE評分和DASH評分，旋轉(zhuǎn)活動范圍等無統(tǒng)計學差異，未修復組旋前力量較修復組好。 2、Ochen Y等對成人橈骨遠端骨折手術(shù)與非手術(shù)治療效果進行系統(tǒng)回顧和Meta分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年時手術(shù)組與非手術(shù)相比僅DASH評分較高，且當僅將60歲以上患者納入研究時術(shù)后1年時兩組DASH評分無明顯統(tǒng)計學差異。 05 骨盆髖臼及髖部 骨盆髖臼骨折是創(chuàng)傷骨科治療的一個重點，是相對成熟的一門學科，相關(guān)的文獻很多，主要集中在手術(shù)入路選擇、急救和微創(chuàng)治療等方面。而老年髖部骨折是近年來研究的熱點，包括北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科在內(nèi)的國內(nèi)多家醫(yī)院均成立了專門的老年髖部骨折治療單元，F(xiàn)FN聯(lián)盟的成立也促進了老年髖部損傷的溝通和交流。 1、一項中國臺灣的隊列研究探索了骨盆骨折患者盆腔血管造影栓塞術(shù)后勃起功能障礙的風險，研究表明在治療骨盆骨折的男性患者時，進行血管造影栓塞會增加患者術(shù)后勃起功能障礙的風險，其他風險因素包括動脈栓塞、手術(shù)干預、尿道損傷，年齡較小。 2、Lack WD在一項臨床隨機對照研究中比較髖臼骨折切開復位內(nèi)固定氨甲環(huán)酸與安慰劑組的效果，發(fā)現(xiàn)兩組在估計失血量、輸血發(fā)生率、輸血單位數(shù)或靜脈血栓栓塞發(fā)生率方面無顯著差異。不支持在這種情況下常規(guī)使用氨甲環(huán)酸。 3、 Anthony CA等在多中心回顧中探究了老年髖部骨折患者手術(shù)延遲的發(fā)生率，以及相關(guān)的危險因素和并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)手術(shù)延遲≥2天的患者，其并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學意義。如果可能，建議在入院48小時前進行干預。 4、HIP ATTACK臨床試驗評估了加速手術(shù)是否可以降低死亡率和重大并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)在髖部骨折患者中，與標準治療相比，加速手術(shù)未顯著降低死亡風險或主要并發(fā)癥的復合終點。 5、一項隨機對照試驗對比了220名患者經(jīng)短髓內(nèi)釘與長髓內(nèi)釘固定治療股骨粗隆骨折的效果，結(jié)果顯示兩組間3個月時功能恢復無顯著差異。接受短髓內(nèi)釘治療的患者手術(shù)時間較短，失血量較少，住院時間較短，這些結(jié)果說明短髓內(nèi)釘在治療股骨粗隆骨折上可能更有優(yōu)勢。 6、Lambers A報道了TFNA股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)斷裂情況，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘設(shè)計和/或合金的變更可能會導致肉眼可見的內(nèi)固定斷裂，建議對使用TFNA植入物進行接骨術(shù)的不穩(wěn)定性髖部骨折患者進行密切的臨床和影像學監(jiān)測。 7、Tol MC等在一項臨床隨機試驗中對移位股骨頸骨折半髖關(guān)節(jié)置換與全髖關(guān)節(jié)置換療效進行比較，發(fā)現(xiàn)在伴有移位股頸骨折的老年患者中，雖然半髖出血量小，手術(shù)時間短，但采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的結(jié)局和并發(fā)癥相似。 8、Chammout G等在一項隨機對照臨床試驗中比較≥80歲患者半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后長達2年的80歲以上和90歲以上股骨頸骨折移位患者中，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后的結(jié)局無差異。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在短期內(nèi)是該組患者的合適選擇。 9、Okike K在一項隨機對照臨床試驗中確定了老年患者Garden-I和II型股骨頸骨折后傾角與后續(xù)關(guān)節(jié)置換術(shù)風險之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)后傾角≥20°與后續(xù)關(guān)節(jié)置換術(shù)的風險顯著增加相關(guān)。對于后傾角≥20°的Garden-I型和II型股骨頸骨折，尤其是老年患者，可考慮初次關(guān)節(jié)置換術(shù)。 10、Parker MJ等在一項隨機對照研究中對比有移位的髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折使用骨水泥或非骨水泥的半髖置換的效果。發(fā)現(xiàn)骨水泥組的術(shù)后死亡率更低但無統(tǒng)計學意義，骨水泥組活動功能更好。兩組之間疼痛評分、翻修率、假體周圍骨折發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。 06 膝、小腿及踝部 脛骨平臺骨折是過去二十年研究的熱點，從分型到治療有了成熟的研究和認識。而小腿骨折和足踝部骨折因大量的手術(shù)病例和并發(fā)癥，始終是研究的一個熱點。 1、Hofmann A等在一項多中心隨機對照研究中對比了塌陷或劈裂伴塌陷脛骨平臺骨折患者骨缺損自體髂骨移植和骨水泥填充的術(shù)后效果。發(fā)現(xiàn)術(shù)后第一天骨水泥組患者出血和疼痛率更低，6個月隨訪時兩組患者功能和影像學結(jié)果無明顯統(tǒng)計學差異。
2、Hourani AI在一項病例系列中確定了使用mechanically relevant devitalized bone (ORDB)進行矯形重建是否與IIIB型開放性脛骨干骨折感染率增加相關(guān)，其結(jié)論為在IIIB型開放性脛骨干骨折治療的情況下，在最終重建中使用ORDB是安全的。
3、Lambers KTA等在一項隨機對照研究中比較了踝關(guān)節(jié)骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)后2周開始負重和術(shù)后6周開始負重的效果對比。發(fā)現(xiàn)在6周隨訪時2周開始負重組的EQ-5D評分和VAS評分更高，兩組在其它隨訪時間或其它功能評分無明顯統(tǒng)計學差異。 4、Andersen MR等在一項臨床隨機對照研究中比較了聯(lián)合韌帶損傷縫合扣與螺釘?shù)寞熜?，發(fā)現(xiàn)與單螺釘固定相比，縫合扣固定可改善功能預后評分和影像學結(jié)果。 5、Sanders D等在一項臨床隨機對照研究中比較聯(lián)合韌帶損傷中縫合扣與螺釘?shù)寞熜?，發(fā)現(xiàn)螺釘組復位不良率高于鋼索組，螺釘組的計劃外再手術(shù)發(fā)生率高于鋼索組。功能結(jié)果測量顯示隨著時間的推移兩組之間沒有差異。 07 骨科機器人的應(yīng)用 骨科機器人是創(chuàng)傷骨科發(fā)展的未來，能夠做到更微創(chuàng)、更精準、更智能，減少患者和手術(shù)醫(yī)生的射線暴露和傷害。也是目前國內(nèi)明顯領(lǐng)先于國際的一個方面。 北京積水潭醫(yī)院十余年來與天智航、北京航空航天大學等合作，研發(fā)了天璣1.0、2.0全骨科手術(shù)機器人，已在國內(nèi)廣泛應(yīng)用。如何能將手術(shù)機器人應(yīng)用于創(chuàng)傷骨科的各個手術(shù)中去，如何改進手術(shù)機器人及其應(yīng)用，均是以后研究的熱點和方向。以下僅以肘關(guān)節(jié)、骨盆髖臼和股骨頸的應(yīng)用為例。 國內(nèi)蔣協(xié)遠教授團隊在世界上率先采用三維導航機器人進行肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心定位。TiRobot機器人導航輔助肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心軸定位能夠極大地降低主觀判斷造成的旋轉(zhuǎn)軸偏移，提高軸心定位精準度，減少反復透視驗證的過度輻射及反復調(diào)整軸心導針的骨質(zhì)破壞，避免可能的血管、神經(jīng)損傷，顯著減小降低術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動阻力，并減少外固定針松動、斷裂及外固定架斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而整體提高治療效果。  2、骨盆髖臼骨折的機器人輔助手術(shù) 3、股骨頸骨折的機器人輔助手術(shù) 08 總結(jié) 2021年是不平凡的一年，在疫情防控常態(tài)化的前提下，國內(nèi)外創(chuàng)傷骨科同道對各個部位進行了大量的臨床和基礎(chǔ)研究，國內(nèi)創(chuàng)傷骨科同仁們通過網(wǎng)絡(luò)等平臺，積極開展學術(shù)交流。 創(chuàng)傷骨科是骨科各大分支中規(guī)模最大的一部分，雖然認知和治療水平已經(jīng)達到了一定的深度和高度，但每年仍有大量的失敗病例和并發(fā)癥，因此我們的發(fā)展和教育仍然任重而道遠。 如何能夠加強創(chuàng)傷骨科理論的基礎(chǔ)教育，使國內(nèi)創(chuàng)傷骨科治療水平同質(zhì)化，是我們努力的方向。只有牢固的掌握基礎(chǔ)知識和傳統(tǒng)治療方法，同時緊跟時代前沿，了解最新研究動態(tài)，才能進一步創(chuàng)新和突破，才能有更好的發(fā)展。萬丈高樓平地起，一磚一瓦皆根基，守正才能創(chuàng)新！ 作者簡介 北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科主任助理、創(chuàng)二黨支部書記、副主任醫(yī)師，北京大學醫(yī)學博士。 入選北京市優(yōu)秀人才培養(yǎng)資助項目、北京市醫(yī)管局“青苗”人才計劃、北京積水潭醫(yī)院“學科新星”及“學科骨干”人才計劃。專業(yè)方向為四肢骨與關(guān)節(jié)損傷，特別是肩肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷和疾患的診治。 社會任職：AOTrauma（國際內(nèi)固定協(xié)會）講師，Zimmer-Biomet學院講師，Stryker OTC講師，創(chuàng)傷骨科學院講師，強生T-CLUB未來領(lǐng)袖集英社輪值主席（肘部主席），國際矯形與創(chuàng)傷外科學會（SICOT）中國部肩肘外科學會委員會委員，中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化學組青年委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會青委會上肢創(chuàng)傷學組副組長、非公醫(yī)療學組委員兼秘書長；北京醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會委員；北京醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組委員兼秘書；中國研究型醫(yī)院學會關(guān)節(jié)外科專業(yè)委員會肘關(guān)節(jié)外科研究學組委員兼秘書；中國醫(yī)療保健國際交流促進會關(guān)節(jié)疾病防治分會委員；中國老年學和老年醫(yī)學學會老年骨科分會創(chuàng)新轉(zhuǎn)化學組委員；中華預防醫(yī)學會骨與關(guān)節(jié)病預防與控制專業(yè)委員會委員；北京整合醫(yī)學學會心理行為醫(yī)學專業(yè)副主任委員。 《中華肩肘外科電子雜志》編委、《中國醫(yī)刊》編委、《中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志》青年編委、《中華創(chuàng)傷骨科雜志》特約審稿專家。 聲明：此文內(nèi)容及圖片由供稿單位提供，僅供學習交流，不代表骨科在線觀點。
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