編輯:小藥童 作者蔣信忠是肖相如老師的五期弟子,本文通過“便秘”一案深入思考了小柴胡湯的作用機(jī)理,值得思考,故今日與讀者朋友分享,以供臨床借鑒。 ▍全文共1145字,預(yù)計(jì)閱讀時(shí)間8分鐘醫(yī)案摘錄 經(jīng)方 患者,女60歲。 主訴:便秘一年余。 現(xiàn)病史:經(jīng)常一周至十余日需使用瀉下藥或開塞露才拉出少許羊屎狀大便,無腹痛腹脹等不適。期間也服用過許多藥物,服藥時(shí)還可以,但一停藥又便秘,為此患者情緒特別低落。飲食可,小便正常,舌淡苔薄脈細(xì)弱。 一診:給予小柴胡湯原方三劑治療,柴胡15g、半夏10g、黃芩6g、人參10g 生姜3片(自備)、甘草10g、大棗15g。 二診:患者訴吃完第三劑后,可拉出成型大便了,于是繼續(xù)給予原方三劑治療。后患者來告知大便正常。 案例分析 經(jīng)方 首先,(根據(jù)癥狀與舌脈)排除陽明病三承氣湯以及第56條的桂枝湯證。 第二,老年性的便秘,我們首先會(huì)想到麻子仁丸證,但從247條及244條我們得知麻子仁丸證是胃熱與津傷并存,其辨證關(guān)鍵是:大便硬,小便數(shù)。這位患者雖有津傷,但無胃熱,雖大便硬,但小便正常,故排除麻子仁丸證。 第三,乍一看,這位患者的便秘僅憑患者的敘述與小柴胡湯似乎沒有一點(diǎn)關(guān)系,而為什么用小柴胡湯治療?我的分析是患者經(jīng)常使用一些瀉下藥及開塞露后導(dǎo)致氣血虛弱;又有情志的變化,長(zhǎng)期便秘導(dǎo)致情緒低落。結(jié)合97條小柴胡湯的病機(jī)以及師父在”特異性方證“中已論述的少陽的本質(zhì)是正氣已顯不足,以及引申用法中所列舉的樞機(jī)不利,三焦阻隔:膽和三焦為少陽之腑,而三焦為元?dú)庵畡e使,主通行元?dú)夂徒蛞?,若病入少陽,致樞機(jī)不利,三焦阻隔,津液運(yùn)行障礙,如上焦的咳嗽,中焦的嘔吐、便秘、腹瀉,下焦的小便不利、水腫等都可以用小柴胡湯來治療。 小柴胡湯分析 經(jīng)方 《傷寒論》及《金匱要略》中所論小柴胡湯治療不大便及大便硬的條文比較多: 148條,傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細(xì)者,此為陽微結(jié),必有表復(fù)有里也,脈沉亦在里也,汗出為陽微,假令純陰結(jié),不得有外證悉入在里,此為半在里半在外也,脈雖沉緊,不得為少陰病,所有然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯,設(shè)不了了者,得屎而解。
由此得知,小柴胡湯治療不大便或大便硬,其病機(jī)為少陽樞機(jī)不利,三焦不通,因而津液不下,大便不通。即少陽樞機(jī)不利,邪氣結(jié)于脅下,使得上焦津液不得下,而致不大便。方中柴胡善升散舒達(dá),推陳致新,利少陽樞機(jī),黃芩善清泄胸腹之蘊(yùn)熱,祛肝膽大腸之積火,于柴胡相配,正中病機(jī),達(dá)到上焦得通,津液得下,胃氣因和,身戢然汗出而解。 |
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