選擇適當輔助檢查：可有效輔助診斷及鑒別診斷、監(jiān)測疾病進程。認知障礙輔助檢查內容包括：體液檢查、組織病理基因、影像學檢查、電生理檢查。（輔助檢查一般包括：評估量表/體液/組織病理及基因監(jiān)測/影像學/電生理及其它生理功能檢查）

《推薦》：血、尿液的標志物檢測仍處于探索階段，不作為癡呆與認知障礙臨床診斷常規(guī)檢查。（血液檢測一般包括：血液及凝血項目/血清生化/血清免疫/維生素及微量元素/重金屬及毒物及藥物/代謝內分泌/感染相關項目/基因及核酸檢測）

《推薦》：①推薦腦脊液檢查為癡呆者常規(guī)檢查。②對擬診AD者推薦進行CSF T-tau、P-tau181和Aβ1-42檢測。③對快速進展的癡呆患者推薦進行CSF 14-3-3蛋白、自身免疫性腦炎抗體、副腫瘤相關抗體檢測。

《推薦》：傳統CT難以準確顯示海馬結構，診斷癡呆特異度并不高，主要用于疑似癡呆的篩查檢查。（影像檢查包括：CT/核磁/功能影像）

《推薦》：MRI是進行癡呆診斷和鑒別診斷的常規(guī)檢查；對癡呆疾病進行隨訪檢查，MRI有助于判別疾病預后和藥物療效。

《推薦》：功能影像不作為癡呆常規(guī)診斷檢查，但對臨床可疑患者可選用SPECT和PET檢查以提高診斷的準確率。

《推薦》：EEG（腦電圖）對于鑒別正常老化和癡呆、或不同類型的癡呆具有一定輔助診斷價值。定量腦電圖(QEEG)、誘發(fā)電位和事件相關電位對于鑒別不同類型的癡呆有一定幫助。對于疑診克-雅?。–JD）者，應該進行EEG檢查。

《推薦》：①有明確癡呆家族史的癡呆患者應進行基因檢測以幫助診斷。對有明確癡呆家族史的個體盡早進行基因檢測以明確是否攜帶致病基因，利于早期干預。②ApoEε4基因型檢測可用于MCI患者危險分層，預測其向AD轉化的風險。③基因診斷應該在專業(yè)的、有資質的檢測機構進行，以確保檢測的準確性。據臨床表型對候選基因進行篩查有助于提高檢出率。靶向捕獲二代測序具有高通量、準確性好、陽性率高等特點，已在臨床逐漸應用。候選基因檢測陰性可據情況考慮全基因或全外顯子測序。

《推薦》：①對于臨床上罕見的癡呆類型，無法用非創(chuàng)傷性技術手段明確診斷時可以采用病理活檢。②出現癡呆或認知功能損害，可以選擇嗅覺黏膜作為活檢部位。

一：體液檢測：

血液、尿液、腦脊液。以阿爾茨海默病(AD)為例，一個理想生物學標志物應滿足以下標準：①反映AD中樞神經系統病理生理的基本特點，且經過尸檢神經病理證實；②具有高敏感度和特異度(均80%以上)；③對于早期AD診斷同樣有效，并能確認AD的嚴重程度指導治療；(4)高度可靠、非侵入性、易于檢查、價格低廉。

1：血液檢測（一般包括：血液及凝血項目/血清生化/血清免疫/維生素及微量元素/重金屬及毒物及藥物/代謝內分泌/感染相關項目/基因及核酸檢測）

①認知障礙疾病病因診斷相關血液檢測指標：認知功能下降可能與腦部疾病和感染、代謝、中毒等全身疾病相關，需檢測：全血細胞計數、肝腎功能、甲狀腺功能、甲狀旁腺功能、電解質、血糖、葉酸、維生素B12、同型半胱氨酸、紅細胞沉降率、HIV與梅毒螺旋體抗體、重金屬及藥物或毒物檢測、腫瘤標志物、副腫瘤抗體、免疫全套，以及其他代謝和內分泌系統疾病。（副腫瘤綜合征PNS：惡性腫瘤產生遠隔效應導致中樞神經、周圍神經、神經肌肉接頭處或肌肉病變。腫瘤誘發(fā)出現的與神經抗原相關的抗體即副腫瘤神經抗體。這些抗體有助于診斷PNS并揭示隱匿發(fā)生的惡性腫瘤）。

②AD診斷相關血液標志物：糖原合成酶激酶-3(GSK3)：AD發(fā)病中起重要作用，在早期AD患者中水平明顯升高。淀粉樣前體蛋白（APP） 130∶110比率：血小板中也存在與腦內相同的裂解淀粉樣前體蛋白(APP)的酶，由此產生少量β-淀粉樣蛋白(Aβ)多肽。AD和輕度認知障礙(MCI)者血小板APP高分子量(相對分子質量120 000～130 000)與低分子質量（相對分子質量110 000)的比值減低，但在其他癡呆中無類似改變。其檢測的敏感度和特異度達到80%～95%，而且低APP 130∶110比率與AD的嚴重程度和進展相關。膽堿酯酶抑制劑治療后AD患者APP 130∶110比率正?；崾酒淇赡茏鳛榀熜卸ǖ闹笜?。β-淀粉樣蛋白(Aβ)：血漿中Aβ是AD患者一個重要的體液指標。家族性AD患者中血漿總Aβ或Aβ42水平增高。散發(fā)性AD患者在初始階段，血漿Aβ42水平較正常人增高，但隨著時間的進展，在AD患者出現明顯的認知功能障礙時血漿Aβ42水平及Aβ42/Aβ40比值均下降，提示血漿Aβ測定水平雖然尚不能用于診斷，但根據其隨時間的變化，可以輔助評估AD的進展和監(jiān)測療效。其他與AD相關血液標志物：血漿蛋白酶C1抑制劑、胰腺激素原和纖維蛋白原γ鏈的特異度較高。此外，血清中的C反應蛋白、抗胰凝乳蛋白酶、巨球蛋白、白介素和同型半胱氨酸等與炎癥反應相關的標志物被認為可能是潛在的AD標志物。與脂質代謝相關的低甘油磷脂(細胞膜完整性破壞引起)和鞘磷脂，低24-脫氫膽固醇，高神經酰胺/神經鞘磷脂比值和脂質過氧化代謝異常也是AD潛在標志物。

2：尿液檢測：

①認知障礙疾病相關尿液檢測：首次就診尿液檢測查找病因或伴隨疾?。耗蛱恰⒛蛞核釅A度、激素代謝產物、尿磷、尿鈣、藥物或毒物檢測、重金屬濃度檢測等，血同型半胱氨酸明顯升高時需查尿同型半胱氨酸及血尿氨基酸，以排除甲基丙二酸血癥（染色體遺傳病，嬰兒期發(fā)病，早期限制蛋白質攝入量，減少甲基丙二酸前體氨基酸攝入。部分病例補充大量維生素B12有效后據臨床及血生化調整B12劑量）。

②AD診斷相關尿液標志物：AD者的AD7C神經絲蛋白(NTP)與健康對照組比較差異有統計學意義，其敏感度和特異度都很高，但尚未通過FDA批準。

《推薦》：血、尿液的標志物檢測仍處于探索階段，不作為癡呆與認知障礙臨床診斷常規(guī)檢查。

3：腦脊液檢測：

①認知障礙疾病診斷相關腦脊液檢測指標：對血管炎、感染或脫髓鞘疾病疑似者需行腦脊液(CSF)細胞計數、蛋白質、葡萄糖和蛋白電泳分析檢測。對疑似自身免疫性腦炎者應完善CSF自身免疫性腦炎抗體的檢測。對疑似副腫瘤綜合征者應完善CSF副腫瘤抗體的檢測。一些特殊蛋白，如Aβ、總Tau蛋白、磷酸化Tau蛋白、14-3-3蛋白的檢測，有助于了解癡呆病因，并一定程度上有助于鑒別不同癡呆亞型。

②AD診斷相關的腦脊液標志物：為準確診斷AD，在結合其他評估基礎上(病史、神經心理學評估和常規(guī)影像學檢查排除繼發(fā)性原因)，至少應分析4種CSF生物標志物(Aβ42、Aβ42：Aβ40、T-tau和P-tau181)。（1)淀粉樣蛋白(Aβ)聚集形成寡聚體、纖維和斑塊是AD核心的分子病理機制，CSF淀粉樣蛋白相關生物標志物包括Aβ42和Aβ40：散發(fā)性AD者中CSF Aβ42水平明顯下降，在MCI者中通過檢測CSF Aβ42診斷AD的平均特異度是64%，敏感度是81%。CSF Aβ42：Aβ40比值相較于Aβ42降低能更顯著地反映AD的病理變化。CSF Aβ42：Aβ40用于診斷AD的敏感度為64%～88%，而特異度為70%～78%。用CSF Aβ42鑒別AD和非AD癡呆時，平均特異度是75%，敏感度是63%。可能的解釋是，中樞神經系統的其他神經退行性疾病和非退行性疾病也可以導致其顯著下降，如路易體癡呆(DLB)、克-雅病(CJD)、多系統萎縮(MSA)、肌萎縮側索硬化(ALS)等。（2）腦脊液Tau蛋白增多反映了AD患者大腦中的軸索退行性變和神經纖維纏結的改變，釋放了相關Tau蛋白至CSF中。在AD患者中，CSF T-tau的含量顯著增加約300%，其敏感度和特異度達到80%～90%。但當與其他神經退行性疾病如額顳葉癡呆(FTD)或血管性癡呆(VaD)相比時，檢測AD患者CSF T-tau的水平其特異度只有50%～60%。事實上，T-tau是從整體上反映了大腦皮質軸索的損害，在DLB、卒中、腦創(chuàng)傷和CJD患者中也可見。T-Tau極度升高提示克-雅?。–JD）可能，CJD CSF中T-tau含量常高于AD，聯合14-3-3蛋白檢測，對CJD敏感度可達96%，特異度達84%。相比于T-tau，CSF P-tau的升高更能反映AD的病理生理改變，P-tau水平升高特異地提示腦內有神經纖維纏結形成。P-tau181可以用來鑒別AD與FTD、DLB、VaD和抑郁等。由于AD源性MCI初期患者腦脊液P-tau的顯著增高，因而P-tau可以作為該類疾病的早期標志物。

注：4個腦脊液生物標志物Aβ42、Aβ42：Aβ40、T-tau和P-tau181至關重要，如果3個CSF生物標志物都異常，高度提示CSF的改變是由AD引起的。當3個關鍵生物標志物的CSF濃度都在正常范圍內時，基本可以暫時排除AD。聯合應用Aβ42和Tau預測MCI患者轉換為AD的準確性已經達到80%以上。在臨床工作中可出現非典型的情況，如CSF僅表現為Aβ42減低和(或)低比值Aβ42：Aβ40，而T-tau和P-tau181是正常的，這種結果提示處于AD病理進程中間階段的可能性。

相較外周生物標志物CSF雖可更直接反映顱內與AD相關生化改變，但CSF從抽取到檢測各個環(huán)節(jié)都能對結果產生誤差和偏倚，故全球各個實驗室Aβ42、Aβ40等結果閾值不同。此外，AD是一個從認知功能正常到癡呆一個逐漸發(fā)展過程，因此AD的生物標志物沿著特定曲線隨著時間變化，患者在達到CSF截點前可能需數年時間，故對臨床前期AD者當癥狀與CSF結果不符時，診斷要謹慎。

《推薦》：①推薦腦脊液檢查為癡呆者常規(guī)檢查。②對擬診AD者推薦進行CSF T-tau、P-tau181和Aβ1-42檢測。③對快速進展的癡呆患者推薦進行CSF 14-3-3蛋白、自身免疫性腦炎抗體、副腫瘤相關抗體檢測。

二：影像學檢查：

1：頭顱CT：

主要用于排除其他可治療性疾病所致癡呆，如腫瘤、血腫及腦積水等，對VaD的診斷輔助作用更為明顯。AD患者頭顱CT可見：腦萎縮，AD患者的腦萎縮改變主要在顳葉、腦白質及腦灰質。顳葉(內側顳葉)萎縮表現為顳葉腦溝增多、加深，顳中回變窄，鞍上池和環(huán)池增寬、側腦室顳角擴大；腦白質萎縮顯示第三腦室和側腦室體部增寬；腦灰質普遍萎縮，可見雙側大腦半球腦溝增多、加深和腦裂增寬。

推薦：傳統CT難以準確顯示海馬結構，診斷癡呆特異度并不高，主要用于疑似癡呆的篩查檢查。

2：頭顱MRI：

診斷癡呆必需的頭顱磁共振（MRI)序列包括：3D-T1加權像、T2加權像、液體翻轉成像(FLAIR)、T2梯度回波序列。如沒有3D-T1加權像，可行冠狀位的T1替代。

MRI可顯示內側顳葉、海馬等關鍵部位的萎縮。彌散加權成像技術(DWI)和T1增強可用于炎癥、腫瘤導致癡呆患者的診斷和鑒別，如DWI顯示血管性癡呆中的新發(fā)梗死灶，克-雅?。–JD）患者皮質和紋狀體的異常。T1增強可顯示年輕患者可能存在的感染(如單純皰疹病毒性腦炎)或是炎癥改變(血管炎、結節(jié)病和多發(fā)性硬化)等病因。

(1)阿爾茨海默病

目前MRI應用于AD的診斷主要檢查技術有：結構核磁(structural MRI findings，sMRI)，功能核磁(functional MRI, fMRI)，和彌散加權成像技術(DWI)。

①結構核磁：結構核磁首先是除外可治疾病，如腦腫瘤、正常顱壓腦積水，再次是顯示AD相關的特異結構的改變。內側顳葉，尤其是海馬和內嗅皮質改變是結構核磁有關AD研究最經典的發(fā)現。海馬容積縮小常作為AD診斷和判斷疾病進展的指標之一，但不是最為敏感的影像標志物，因為在精神分裂癥和抑郁癥中也可有類似表現。67%～100%輕度AD患者有海馬萎縮，其對輕中度AD診斷的敏感度及特異度為85%和88%。在7T的磁場中，早期AD患者的海馬CA1區(qū)頂部的神經纖維網和輻射層/腔隙層的分子結構受累。輻射層的變薄在APOE ε4攜帶者中更明顯，輻射層變薄提示轉化為AD的風險增加。AD患者的內嗅皮質、小腦下腳、CA1、CA1-2和全海馬縮小，而遺忘型MCI患者的CA1-2亞區(qū)縮小，小腦下腳、CA1縮小提示轉化為AD的風險增高。上述研究表明隨著自動測量法的發(fā)展，海馬亞區(qū)測量有利于AD的預測和早期臨床診斷。晚發(fā)AD(發(fā)病年齡>65歲)在結構核磁的表現主要是內側顳葉萎縮，海馬和內嗅皮質是最早受累的部位。內側顳葉萎縮在區(qū)分輕、中度AD與正常人的敏感度和特異度均>85%，且用于鑒別AD與DLB、VaD的敏感度和特異度均在90%以上。薈萃分析表明結構核磁顯示內側顳葉萎縮對于提示MCI向AD的轉化敏感度73%，特異度81%。早發(fā)AD(發(fā)病年齡<65歲)相比晚發(fā)AD，內側顳葉萎縮不明顯，但是頂葉、顳葉外側和額葉改變更加突出。非典型AD患者首發(fā)癥狀以視空間、視知覺或是語言障礙為表現而非記憶障礙，多見于早發(fā)型AD。非典型AD的內側顳葉改變常常缺如，顳、頂葉皮質萎縮用于區(qū)分非典型AD與FTD的準確性比海馬萎縮更高。觀察頭顱MRI的腦皮質的動態(tài)變化也有助于AD的診斷。研究發(fā)現遺忘型MCI患者2年后顳、頂、額葉皮質的萎縮速度快于同齡人，以左側顳葉皮質和海馬旁回最為顯著。對轉化為AD或MCI的患者進行10年隨訪發(fā)現，主要萎縮部位在內側顳葉、扣帶回后部、楔葉和額葉眶回。結構核磁中的灰質萎縮和PET顯像的淀粉樣蛋白負荷的關系是近來臨床前AD的研究熱點。淀粉樣蛋白負荷過重的患者的腦萎縮的典型部位有內嗅皮質、顳中回、顳下回、頂下小葉和海馬[38],因此聯合結構核磁和PET可以提高AD早期診斷的力度，但是健康人群出現單一高淀粉樣蛋白負荷或是腦皮質萎縮都不是診斷AD的標志。結構核磁中的影像生物標志物用于診斷和預測的準確性還有賴于測量標準的進一步統一。②彌散加權成像(diffusion tensor imaging，DTI)：DTI是最常用的彌散加權成像技術。描述白質微結構的參數還有各向異性(fractional anisotropy，FA)和平均擴散率(mean diffusivity，MD)。DTI研究發(fā)現可能的AD患者存在胼胝體壓部、上縱束和扣帶回白質纖維改變。AD的白質病變主要是與記憶相關的長束白質如穹窿、鉤束和扣帶回改變，額葉與顳葉相連接的白質纖維也有損害,且扣帶回白質纖維改變主要在前部和后部，與結構核磁、功能核磁和PET顯像所示相符。DTI可以顯示AD的早期改變，但應用于臨床還有待于檢查方法標準化。③功能核磁和腦灌注成像：功能核磁(fMRI)是通過探測腦血氧水平(BOLD)來研究腦區(qū)激活的技術。靜息狀態(tài)網絡是指腦處于清醒狀態(tài)但是未進行某項特殊活動時的序貫激活模式，以缺陷模式網絡(DMN)研究最多。研究靜息狀態(tài)網絡連接就是定量研究不同腦區(qū)活動的時間關聯，存在高度關聯的不同區(qū)域則認為存在功能連接。功能連接的減少提示網絡完整性下降。AD早期存在DMN受損。聯合PET淀粉樣蛋白顯像，發(fā)現高淀粉樣蛋白負荷的無癥狀患者存在DMN的破壞，提示相比認知功能的減退，內源性網絡連接破壞是AD更早期病變的標志。很多神經心理疾病和其他癡呆類型都存在DMN的改變，因此DMN變化對AD的診斷和預測價值有待研究。臨床確診AD的低灌注腦區(qū)主要集中在扣帶回后部、顳頂葉和額葉皮質，以核磁為基礎的動態(tài)敏感度對比和動脈自旋標記有助于AD與FTD的鑒別,但是無法鑒別AD與VaD。

(2)血管性癡呆：

VaD的影像學改變包括腦血管病變及相關的腦萎縮。依據VaD的NINDS-AIREN診斷標準，通過影像學特點診斷VaD的可靠性為40%～60%(Ⅰ級證據)[47]。一些特征性血管病變影像，有助于提高對VaD識別率。如常染色體顯性皮質下梗死和白質腦病(CADASIL)典型的MRI表現是在顳極、U型纖維的頂部、外囊、島葉區(qū)域T2加權像上高信號，而在基底節(jié)、內囊、丘腦、腦橋區(qū)域多發(fā)局灶點狀出血。淀粉樣血管變性是老年人腦葉出血最常見的原因，主要是淀粉樣物質沉積于腦皮質表面和軟腦膜的中小血管內膜和外膜，而深部灰質核團不受累。可能為淀粉樣血管變性的診斷是至少2個腦葉的急性或是慢性出血，并且缺乏其他出血的原因。

(3)路易體癡呆

DLB的皮質萎縮可能包括顳、頂、額葉和內側島葉，也有嚴格限于額葉和頂葉萎縮的類型。與AD相比，DLB MRI的典型標志是相比同等病情AD，內側顳葉相對保留，并且經病理證實，敏感度91%，特異度94%[50]。因此診斷標準提出相對保留的內側顳葉更支持DLB的診斷。與AD相比，DLB皮質下結構如殼核萎縮明顯，而尾狀核無顯著改變。DLB的萎縮比AD更集中于中腦、下丘腦和meynert基底神經核而非海馬和顳頂葉皮質[52]。這些改變對于早期患者的鑒別意義不明，而且AD與DLB存在一定程度的重疊使得這些標志用于鑒別的效力減弱。

(4)額顳葉癡呆

FTD MRI上表現為大腦非彌漫均勻萎縮，主要表現為額葉和前顳葉顯著局限性萎縮，一般雙側對稱，但Pick病可以不對稱，通常為左側優(yōu)勢半球萎縮明顯，患者的頂葉、顳上回后2/3及枕葉常不受累，表現腦回變窄，兩側側腦室前角和顳角擴大，其中呈'氣球樣'擴大是該病的影像學特征，錐體外系神經核(尤其是豆狀核)、島葉皮質和前胼胝體常受累，MRI T2加權像可顯示受累腦皮質和白質區(qū)高信號有助于診斷FTD。行為變異型額顳葉癡呆(FTD)表現為內側顳葉、眶回-島葉和顳葉前部皮質的萎縮，在T1冠狀位上表現為'刀邊征'(knife-edge atrophy)。內側顳葉受累以前部受累為主，即杏仁核受累而海馬常常保留。但是該特征不是必須出現的。有關FTD的大規(guī)模腦容積測量研究指出FTD應該分為四個亞型，額葉萎縮型(額葉為主型和額顳葉變異型)和顳葉萎縮型(顳葉為主型和顳額頂葉亞型)。MRI上明顯的額葉萎縮或是非對稱性的額葉萎縮，對于鑒別FTD與非FTD癡呆的敏感度為71%和特異度為93%。經病理證實的MRI顯像發(fā)現對于鑒別FTD與AD最敏感的特點是前、下、外側顳葉萎縮，敏感度90%以上，前部萎縮較后部萎縮明顯，半球的非對稱性萎縮對于鑒別FTD與AD的敏感度為85%。額顳葉非對稱性萎縮?？梢娏硗獾?種額顳葉癡呆亞型：語義性癡呆和進行性非流利性失語癥的患者。與AD相比，語義性癡呆患者的左側顳葉萎縮病變范圍較大，且萎縮病變范圍可累及顳極、海馬旁回和外側顳葉，而進行性非流利性失語則表現為明顯的左側額葉后部和島葉萎縮為主。

(5)其他類型癡呆

T1矢狀位上中腦萎縮、第三腦室的擴大、小腦上腳和額葉皮質萎縮提示進行性核上性麻痹(progressive superanuclear palsy，PSP)的診斷。PSP的MRI顯示中腦和第三腦室周圍區(qū)域的萎縮為其主要形態(tài)學改變，軸位顯示中腦形態(tài)酷似蝴蝶狀；矢狀位可見中腦顯著萎縮就像尖細的鳥嘴，稱'鳥嘴征'，如其厚度<14 mm時對診斷PSP有意義。使用線性測量MR-帕金森指數(例如中腦、腦橋、小腦中腳和上腳)可以有效區(qū)分PSP、帕金森病(PD)及MSA。亨廷頓病早在發(fā)病前很多年就可以出現雙側紋狀體的萎縮。在CJD病例中T2加權像和FLAIR像上可以見到典型的皮質或是紋狀體的高信號，而DWI則可以顯示在T2加權像和FLAIR尚未顯示的高信號。在變異型CJD中由于丘腦背側和內側核受累則出現'曲棍征'。

【推薦】MRI是進行癡呆診斷和鑒別診斷的常規(guī)檢查；對癡呆疾病進行隨訪檢查，MRI有助于判別疾病預后和藥物療效。

3：功能顯像：

AD患者早期即出現大腦局部血流及代謝活動的改變，后期才出現結構的變化，功能影像學檢查有助于AD早期診斷。功能影像學檢查包括單光子發(fā)射計算機體層顯像技術(single-photon-emission computed tomography，SPECT)和正電子發(fā)射計算機體層顯像技術(positron emission tomography，PET)。SPECT和PET主要用于對結構影像學很難鑒別的診斷，可以增加臨床診斷及結構影像的特異度。SPECT和PET相比各有特點，PET則因為分辨率高而有更高的敏感度。

（1）：單光子發(fā)射計算機體層顯像：通過檢測腦組織對親脂性的示蹤劑如99mTc-六甲基丙烯胺肟(99mTc-HMPAO HMPAO)或N-異丙基-P-碘苯丙氨的攝取情況來評價相對腦血流灌注量。在一項臨床試驗中，灌注SPECT掃描陽性可以將AD診斷率提高到92%，而SPECT掃描陰性使診斷率降低到70%。當臨床診斷為疑似AD時SPECT檢查可提高診斷準確性，SPECT陽性診斷AD概率為84%；SPECT陰性診斷AD概率為52%。

（2）：正電子發(fā)射計算機體層顯像技術：①葡萄糖代謝顯像：2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖(18F-FDG)是目前最常用于探測人體內葡萄糖代謝的示蹤劑。FDG-PET顯像敏感度和特異度要高于SPECT。AD患者的低代謝或是低灌注區(qū)域主要集中在扣帶回后部和楔前葉，癡呆相同程度的AD患者，早發(fā)型AD較晚發(fā)型AD低灌注或是低代謝程度更嚴重，②分子顯像：a：淀粉樣蛋白顯像：Aβ淀粉樣物質顯像的標志物可分為以11C標記和18F標記兩類示蹤劑。VaD的Aβ淀粉樣物質顯像今后可能用于混合性癡呆(AD與VaD混合)與AD、VaD的鑒別。此外淀粉樣血管病與11C-PIB的結合率也很高，可以作為淀粉樣血管病與其他小血管病變導致腦出血的識別。b：Tau蛋白顯像：AD是最常見的Tau蛋白病變，但是進行性核上性麻痹(PSP)、皮質基底節(jié)變性(CBD)、慢性創(chuàng)傷性腦病(CTE)以及各種額顳葉變性(FTLD)[如進行性非流利性失語癥(PPA)和行為變異型額顳葉型癡呆(bvFTD)等]都存在腦內Tau蛋白的異常沉積。Tau蛋白顯像的標志物有[18F]FDDNP、[11C]PBB3、[18F]T807、[18F]T808、喹啉衍生物：THK-523、THK-5105、THK-5117以及熒光能量共振轉移(FRET)。c：Aβ與Tau的PET顯像的對比：Aβ PET顯像廣泛而彌散，在認知正常的人群中亦可出現Aβ PET顯像陽性。類似情況在Tau PET顯像中少見。Aβ PET顯像與癡呆嚴重程度關聯較弱，而Tau PET顯像最初局限于內側顳葉，隨著疾病的進展逐漸向新皮質擴散，與腦組織的萎縮相匹配。d：小神經膠質細胞激活的PET顯像：除了Aβ和Tau PET顯像，顯示小神經膠質細胞激活的分子顯像探針技術已經用于PET顯像。最常使用的PET探針是11C-(R)-PK11195,顯示AD和MCI患者較正常對照保留增多。

推薦：功能影像不作為癡呆常規(guī)診斷檢查，但對臨床可疑患者可選用SPECT和PET檢查以提高診斷的準確率。

三：電生理檢查：

1：腦電圖(EEG)：腦電圖對于癡呆的診斷、鑒別診斷和預測具有一定價值。多種癡呆亞型如AD、DLB、PD相關癡呆，均可出現全腦彌漫性慢波。AD患者90%可有EEG異常，表現為α節(jié)律減慢、不規(guī)則、消失或波幅下降，并可出現廣泛性θ波，期間混有δ波活動。采用多元相位同步化指標診斷早期AD患者的準確性高達94%。EEG對大多數癡呆亞型的鑒別診斷缺乏特異度。定量腦電圖(QEEG)較常規(guī)EEG對癡呆診斷的敏感度更高，尤其在癡呆早期和MCI階段。目前EEG對癡呆診斷的敏感度和特異度范圍差異大，作為常規(guī)認知功能損害個體的初篩評價方法的證據不足。根據EEG數據分析得出的乙酰膽堿指數、相位滯后指數等參數有望成為診斷癡呆的新指標。

2：誘發(fā)電位和事件相關電位：相對EEG，誘發(fā)電位(EP)和事件相關電位(ERP)在癡呆診斷中的應用尚不成熟。但作為檢測認知減退較敏感的方法，EP及ERP對于癡呆的診斷仍有潛在臨床價值。

推薦：EEG對于鑒別正常老化和癡呆、或不同類型的癡呆具有一定輔助診斷價值。定量腦電圖(QEEG)、誘發(fā)電位和事件相關電位對于鑒別不同類型的癡呆有一定幫助。對于疑診克-雅病（CJD）者，應該進行EEG檢查。

四：基因檢測：

遺傳因素在多種認知障礙疾病中發(fā)揮重要作用，在具有陽性家族史或早發(fā)性癡呆患者中檢測相關致病基因具有重要意義。目前已確認位于14、1、21號染色體上的早老素1基因(presenilin 1, PSEN1)、早老素2(presenilin 2, PSEN2)基因、淀粉樣前體蛋白(amyloid precursor protein, APP)基因為家族性AD致病基因。

推薦：①有明確癡呆家族史的癡呆患者應進行基因檢測以幫助診斷。②推薦對有明確癡呆家族史的個體盡早進行基因檢測以明確是否攜帶致病基因，利于早期干預。③ApoEε4基因型檢測可用于MCI患者危險分層，預測其向AD轉化的風險。④基因診斷應該在專業(yè)的、有資質的檢測機構進行，以確保檢測的準確性。根據臨床表型對候選基因進行篩查有助于提高檢出率。靶向捕獲二代測序具有高通量、準確性好、陽性率高等特點，已在臨床逐漸應用。候選基因檢測陰性可據情況考慮全基因或全外顯子測序。

五：組織活檢：

組織活檢能提供組織學診斷，是確診的金標準。例如肝活檢對Wilson病，皮膚肌肉活檢對CADASIL、Lafora小體疾病和線粒體肌病，CJD患者鼻黏膜活檢檢測朊蛋白等。

腦組織活檢是癡呆臨床診斷過程中最后的選擇方法，其原因如下：(1)腦組織活檢確診率不高，有研究報道其確診率為57%；(2)腦組織活檢可能存在嚴重并發(fā)癥，包括麻醉意外、出血、感染、甚至死亡。腦組織尸體解剖檢查對癡呆的確診有很大幫助。血管性認知功能損害的確診也需要最終的病理診斷。

最新研究發(fā)現鼻黏膜上皮活檢檢測朊蛋白有助于CJD的診斷，其敏感度為97%～100%，特異度為100%[134]。此外，已發(fā)現嗅覺黏膜Tau病理與AD和MCI患者具有高度相關性。

推薦：①對于臨床上罕見的癡呆類型，無法用非創(chuàng)傷性技術手段明確診斷時可以采用病理活檢。②出現癡呆或認知功能損害，可以選擇嗅覺黏膜作為活檢部位。

豐臺區(qū)西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科（李雪峰）2022年11月6日