典型病例：來了一位「醬油色尿」的患者

烏龜rr 2022-11-03 發(fā)布于云南

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一、典型病例

3 天前患者勞累后出現(xiàn)四肢酸痛，不過無頭痛、頭暈、惡心嘔吐等癥狀，無尿頻尿急等癥狀，因此未加特別注意，亦未行診療。

2 天前飲酒后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。

1 天前患者感覺全身酸痛，乏力，遂在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室予以「布洛芬」口服，癥狀未緩解。

3 小時前入住本院，導(dǎo)尿見尿液顏色為醬油樣，肌酸激酶（Creatine Kinase，CK）、CK-MB、PCT（Procalcitonin）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于參考值，血鉀亦高于正常值，患者自發(fā)病起，神志清醒，精神欠佳，體重?zé)o明顯變化，結(jié)合臨床癥狀及檢查結(jié)果，考慮診斷為橫紋肌溶解癥。

圖片來源：丁香園論壇病例數(shù)據(jù)制圖

患者尿液呈現(xiàn)明顯的醬油樣，在隨后的尿常規(guī)結(jié)果中，尿葡糖糖 2+，尿蛋白、隱血 3+。

圖片來源：丁香園論壇

二、什么是橫紋肌溶解癥？

橫紋肌溶解癥 (rhabdomyolysis，RM) 是指各種原因引起的橫紋肌 (骨骼肌) 細(xì)胞受損、溶解，從而使細(xì)胞膜的完整性發(fā)生改變，肌細(xì)胞內(nèi)容物（包括鉀、磷酸鹽、肌紅蛋白、肌酸激酶和尿酸）釋放進(jìn)入細(xì)胞外液及血液循環(huán)，并可致死的一組臨床綜合征，可出現(xiàn)局部及全身癥狀。如果未進(jìn)行及時診治，可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中高達(dá) 30% 會發(fā)生急性腎功能衰竭。因此，對橫紋肌溶解癥的早期診斷和干預(yù)是防止晚期并發(fā)癥的關(guān)鍵。

三、病因及誘因

能夠引起橫紋肌溶解癥的病因有很多，各種病因的致病機制可能相互重疊，故目前仍未有嚴(yán)格的分類標(biāo)準(zhǔn)。不過，當(dāng)前，比較認(rèn)可的大致分類包括兩種：非創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性兩大類。

創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的病因主要是外部的創(chuàng)傷，主要包括電休克、擠壓傷、局部缺血、大面積三度燒傷等。

非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的病因包括酗酒、藥物濫用、運動負(fù)荷、中暑、感染等，其中酒精和藥物濫用引起的橫紋肌溶解癥占總病例的 80% 左右。在本病例中，患者兩天前的飲酒，極有可能是引起其發(fā)病的病因。這是因為乙醇本身對肌肉有間接損害作用，容易造成能量合成障礙；此外，由于醉酒后長時間昏睡造成肌肉的直接壓迫，導(dǎo)致肌肉缺血、水腫、筋模腔壓力升高，最終導(dǎo)致肌肉壞死溶解，引發(fā)橫紋肌溶解癥。

同時，肌肉過度活動亦可引起非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥，尤其是以前未經(jīng)訓(xùn)練的人突然的過量運動。我們可以看到患者 3 天前進(jìn)行體力活動，并出現(xiàn)了四肢酸痛的癥狀，此時可能已經(jīng)對身體已經(jīng)產(chǎn)生了輕度損傷，加之后續(xù)的飲酒，最終導(dǎo)致了疾病的發(fā)生。

四、臨床癥狀

橫紋肌溶解癥患者的癥狀包括局部癥狀和全身癥狀，其中，局部的體征包括肌肉疼痛、無力、腫脹及肌肉觸痛等，本病例中患者出現(xiàn)的四肢酸痛符合該特征。

全身癥狀主要包括全身不適、惡心、嘔吐、精神錯亂、少尿或無尿、棕色尿等，其中棕色尿常被作為首發(fā)臨床體征。本患者出現(xiàn)的典型醬油樣尿可協(xié)助臨床診斷。

五、診斷及實驗室檢查

早期識別橫紋肌溶解癥并對其并發(fā)癥做出及時處理是治療成功的關(guān)鍵。詳細(xì)詢問病史，極有助于明確病因，比如是否有過度體力活動、擠壓傷、酗酒、服用某些藥物或毒物接觸史等，這些都有助于疾病的診斷。

另外，還需注意追問患者是否具有乙肝病史，以及有沒有服用核苷類抗病毒藥物，如替比夫定、拉米夫定，因為很多病人出于個人隱私考慮會隱瞞此類病史的，這是很多非專科醫(yī)生容易忽視的。

實驗室檢查時診斷橫紋肌溶解癥的重要依據(jù)：

1. CK 及其同工酶是最重要也是最敏感的指標(biāo)，血清 CK 水平在肌肉損傷后，2～12 小時開始升高，1～3 天可達(dá)高峰，后續(xù)逐漸下降，不過，需要注意的是：CK 水平并不能直接反映病情的嚴(yán)重程度；

2. 尿液分析，尤其是肌紅蛋白尿是診斷橫紋肌溶解癥的另一重要依據(jù)，這里也有一點需要特別注意，那就是肌紅蛋白尿時，尿離心沉淀鏡檢并不會看到紅細(xì)胞，而尿潛血卻表現(xiàn)為陽性；

3. 電解質(zhì)紊亂，早期的橫紋肌溶解癥可出現(xiàn)血鉀、血磷的進(jìn)行性升高，血清鈣降低，這些指標(biāo)也是協(xié)助診斷的重要依據(jù)；

4. 肌酐的檢測，肌肉損傷時，會釋放大量的肌酸，而肌酸在血液中會轉(zhuǎn)變?yōu)榧◆虼?，橫紋肌溶解癥可出現(xiàn)肌酐異常，并且該指標(biāo)可提示腎功能的變化；

5．血常規(guī)檢查可反映患者的整體身體狀況，血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞比容，能夠預(yù)估創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥中失血、血漿成分的丟失的狀況；

6. 測定血小板，凝血四項，可提示機體凝血、纖溶機制的異常；

7. 白細(xì)胞計數(shù)則可提示有無感染存在；

8. 最后，血氣分析及 pH 測定提示患者有無酸中毒的癥狀。

六、寫在最后

實驗室檢查對某些疾病的早期診斷至關(guān)重要，這些也凸顯了檢驗人的重要性。另外，作為醫(yī)院各部門的重要組成，檢驗人雖然不能接觸臨床患者，但我們?nèi)匀荒暙I(xiàn)自身的力量。

同時，在遇到典型病例時，多問幾個為什么，了解疾病發(fā)生的前因后果，積極探索更深的致病機制，而不僅僅是做檢測、發(fā)報告，這些思考不僅會增加我們的醫(yī)院知識儲備、積累工作經(jīng)驗，而且還會訓(xùn)練我們的臨床思維和科研思維。

感謝丁香園論壇站友 @月夜湖光的病例分享

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