|
近日，第 58 屆歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)年會(huì)（EASD）圓滿閉幕，2022 版《ADA/EASD：2 型糖尿病高血糖管理共識(shí)》的公布無(wú)疑是最為重磅的內(nèi)容，其中「藥物推薦路徑圖」的更新則是每個(gè)內(nèi)分泌醫(yī)生的須知要點(diǎn)[1]。   圖 1 2022 版《ADA/EASD：2 型糖尿病高血糖管理共識(shí)》 藥物推薦路徑[1]（左滑繼續(xù)查看） 新版共識(shí)中，更加注重對(duì) 2 型糖尿?。═2DM）患者血糖控制、體重管理、心腎保護(hù)等多環(huán)節(jié)的全程管理，「分而治之」的全新路徑，有利于臨床醫(yī)生為 T2DM 患者制定針對(duì)性的診療方案，使治療過(guò)程更簡(jiǎn)便、高效，患者獲益更直接。 以此為契機(jī)，9 月 25 日，第十一屆阿斯利康糖尿病高峰論壇上，中日友好醫(yī)院楊文英教授、北京大學(xué)第一醫(yī)院高妍教授，中南大學(xué)湘雅二院周智廣教授，同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院鄒大進(jìn)教授擔(dān)任主席，多位專家圍繞糖尿病的管理熱點(diǎn)展開(kāi)了熱烈的討論。  二甲雙胍 vs SGLT2i：全新路徑下的一線治療地位之爭(zhēng) 本次共識(shí)的更新，一線治療藥物的選擇問(wèn)題備受關(guān)注。 北京大學(xué)第三醫(yī)院洪天配教授表示，2022 ADA/EASD 新版指南中，對(duì)于未合并心腎疾病的 T2DM 患者，二甲雙胍或聯(lián)合治療仍為血糖管理的首選治療方案[1]。新型降糖藥則有撼動(dòng)二甲雙胍一線治療地位之勢(shì)，SGLT2i 等藥物在降糖、減重及心腎獲益表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)，可作為 T2DM 合并心腎高風(fēng)險(xiǎn)，以「降低心腎不良事件風(fēng)險(xiǎn)」為目標(biāo)的人群首選[1]。 隨著糖尿病防治已從降糖為中心到以心腎并發(fā)癥為中心，SGLT2i 地位逐漸攀升。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院王廣教授分享，除了本次 2022 ADA/EASD 新版指南，今年最新的 ADA 指南中首次提出推薦降糖藥物 SGLT2i 可作為 T2DM 合并 ASCVD 或高危因素、HF 和/或 CKD 患者的初始治療藥物[2]。SGLT2i 躍居一線地位，比肩二甲雙胍。  圖 2 治療合并 ASCVD 或高危因素、HF 和/或 CKD 的 T2DM，SGLT2i 躍居一線地位[2] 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院夏文芳教授認(rèn)為，理想的一線降糖藥物需要滿足如安全、有效、持久、適用于糖尿病各階段、多種合并癥患者及適合與其他藥劑聯(lián)合使用等多種條件，二甲雙胍通過(guò)多重作用機(jī)制發(fā)揮降糖作用，目前在預(yù)防糖尿病發(fā)生到糖尿病治療的全程中仍然占據(jù)一線地位[3]。  圖 3 二甲雙胍在糖尿病治療中仍占據(jù)一線地位[3] 十年之旅：最新證據(jù)加持， SGLT2i 地位不斷攀升 SGLT2i 在 T2DM 治療地位不斷攀升，得益于多項(xiàng)研究證據(jù)的支持。 自 1835 年法國(guó)化學(xué)家從蘋(píng)果樹(shù)的根皮中分離出根皮苷，SGLT2i 開(kāi)啟了糖尿病的治療之路。北京大學(xué)人民醫(yī)院紀(jì)立農(nóng)教授發(fā)言，近年來(lái)，SGLT2i 開(kāi)展了一系列 CVOT 研究，以證實(shí)其在 T2DM 患者中具有心腎獲益。多年的探索顯示，SGLT2i 具有獨(dú)特的改善心-腎疾病的作用機(jī)制，且獨(dú)立于降糖之外[4]。 目前在心衰領(lǐng)域已實(shí)現(xiàn)：多少不分（射血分?jǐn)?shù)減低或保留均可獲益）、急慢不分（急性心衰、慢性心衰均可改善）、有無(wú)糖尿病不分（有無(wú)糖尿病均可獲益）；在腎臟領(lǐng)域已實(shí)現(xiàn)在合并或不合并 T2DM 患者中，不論 eGFR 高或低，均可帶來(lái)獲益，已有指南將 SGLT2i 的腎功能使用限制下調(diào)至 eGFR ≥ 25 ml/min/1.73 m2[7]。  圖 4 SGLT2i 超越血糖控制之外的多重獲益[4-6] 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院彭永德教授補(bǔ)充，除了上述獲益，新的研究從能量代謝角度，顯示了 SGLT2i 心血管獲益的新機(jī)制。改善能量失衡是治療代謝性心血管疾病的有效方案，SGLT2i 可管控能量代謝，改善多重危險(xiǎn)因素，通過(guò)抗動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展和改善心肌能量代謝等機(jī)制，從而使心血管獲益[8]。此外，東南大學(xué)腎臟病研究所所長(zhǎng)劉必成教授表示，SGLT2i 可以通過(guò)對(duì)能量代謝的再調(diào)整，減輕心腎細(xì)胞因過(guò)度代謝所造成的細(xì)胞損傷。  圖 5 SGLT2i 可管控能量代謝進(jìn)而改善代謝性心血管疾病[6] 2020 年的 DAPA-CKD 研究結(jié)果，顯示了 SGLT2i 達(dá)格列凈顯著降低腎臟硬終點(diǎn)（eGFR 下降 ≥ 50％，進(jìn)展至終末期腎臟病或心血管或腎臟原因?qū)е滤劳龅膹?fù)合終點(diǎn)）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 39%[9]。 而對(duì)于我國(guó)的患者，北國(guó)家老年中心郭立新教授透露了 DONATE 研究目前尚未發(fā)表的最新研究結(jié)果，這是中國(guó)首個(gè)評(píng)估 SGLT2i 在真實(shí)世界臨床實(shí)踐中安全性的大規(guī)模研究。該研究結(jié)果顯示，24 周期間達(dá)格列凈在廣泛的中國(guó)糖尿病患者中表現(xiàn)出良好的安全性，不良事件發(fā)生率較低（總體 AE 的發(fā)生率為約 35%，大多數(shù)為輕度，低于既往 IIb/III 期研究），尤其是重點(diǎn)關(guān)注不良事件（AESIs）發(fā)生率更低（6.1%），并且未發(fā)現(xiàn)新的安全性問(wèn)題[10]。  圖 6 DONATE 研究達(dá)格列凈不良反應(yīng)發(fā)生率低[10] 著手代謝，放眼未來(lái)：「以患者為中心」的綜合管理策略需重視 代謝與糖尿病有著密切聯(lián)系。上海瑞金醫(yī)院王衛(wèi)慶教授介紹，由著名糖尿病專家寧光院士發(fā)起的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心，打造了「一個(gè)中心、一站服務(wù)、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)」的糖尿病診療新模式，旨在「一站式」解決糖尿病患者的各種問(wèn)題，最終降低我國(guó)糖尿病和各種并發(fā)癥的患病率[11]。 代謝與心血管方面，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院李勇教授指出，代謝疾病日益流行，肥胖、糖尿病、血脂異常等心血管代謝因素常聚集存在，增加 CVD 的風(fēng)險(xiǎn)。代謝性心血管醫(yī)學(xué)是近年來(lái)的熱點(diǎn)，認(rèn)識(shí)代謝性心血管疾病管理和控制的相關(guān)措施，最終可使所有糖尿病、高血壓、血脂異常以及肥胖患者的心血管代謝健康得到顯著提升，降低心血管疾病死亡率，更早迎來(lái)心血管疾病發(fā)病和致死的拐點(diǎn)。 圖 7 代謝性心血管疾病的管理模式[12-14] 此外，南方醫(yī)院薛耀明教授談到，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)是改善糖尿病腎病結(jié)局的關(guān)鍵，應(yīng)加強(qiáng)代謝組學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)等在糖尿病腎病診斷中的應(yīng)用，積極達(dá)到效的全程管理。其中，北京大學(xué)腎臟病研究所所長(zhǎng)趙明輝教授分享，目前達(dá)格列凈已獲批慢性腎臟?。–KD）的適應(yīng)證，《中國(guó)慢性腎臟病早期評(píng)價(jià)與管理指南》推薦在慢性腎臟?。–KD）合并或不合并糖尿病的患者中，以及 CKD 合并慢性癥狀性心力衰竭患者中使用 SGLT2i 進(jìn)行治療（1a，A）[15]。同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院馮波教授、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院李小英教授認(rèn)為，糖尿病與血脂關(guān)系密切、常伴行，易引起心血管疾病，需控制糖尿病同時(shí)控制血脂，尤其 LDL，以減少心血管事件發(fā)生。同時(shí)，相關(guān)研究顯示，非酒精性脂肪肝（NAFLD） 增加 T2DM 風(fēng)險(xiǎn) 2.22 倍[16]，需引起重視，及時(shí)干預(yù)。 糖尿病診治仍在不斷的探索及創(chuàng)新，治療上要早期篩查，針對(duì)病因，實(shí)施精準(zhǔn)治療。中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院嚴(yán)勵(lì)教授講到，目前更多的新靶點(diǎn)藥物也在積極開(kāi)展新研究，降糖藥除降糖外，需要同時(shí)控制并發(fā)癥，尤其是心腎并發(fā)癥，如 SGLT2i 已確認(rèn)的超越降糖外的心腎獲益等，未來(lái)還將開(kāi)展其他方面獲益研究。 圖 8 糖尿病從防到治的全程管理[3-4,17-20] 小結(jié) SGLT2i 具有獨(dú)特的改善心-腎疾病的作用機(jī)制，在指南中的地位不斷攀升，可作為 T2DM 合并心腎高風(fēng)險(xiǎn)，以「降低心腎不良事件風(fēng)險(xiǎn)」為目標(biāo)的人群首選之一。 DONATE 研究目前顯示的良好安全性數(shù)據(jù)，為我國(guó)臨床醫(yī)生 SGLT2i 用藥提供了堅(jiān)實(shí)的理論依據(jù)。 二甲雙胍和 SGLT2i 的作用靶點(diǎn)、機(jī)制不同，臨床上需要根據(jù)不同的患者個(gè)體化地選擇合適的一線治療藥物。 未來(lái)，需要注重「以患者為中心」綜合管理策略，也期待在代謝領(lǐng)域，尤其是代謝心血管疾病的深入挖掘，進(jìn)一步完善夯實(shí)糖尿病診治的相關(guān)理念和應(yīng)用，造福更多患者。 注：達(dá)格列凈在中國(guó)尚未獲批改善糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)/腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)的適應(yīng)癥，尚未獲批減少糖尿病患者心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的適應(yīng)癥。達(dá)格列凈在中國(guó)尚未獲得治療肥胖/高血壓適應(yīng)癥，體重降低/血壓降低是臨床研究的次要終點(diǎn)。 內(nèi)容策劃：陳靜 參考文獻(xiàn) [1] Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022.A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).Diabetologia. https:///10.1007/s00125-022-05787-2 [2] Diabetes Care.2022 Jan;45(Suppl 1):S1-S264. [3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2021,13(4):315-409. [4] Diabetes Ther (2022) 13:889–911. [5] S.D. Wiviott, I. Raz, M.P. Bonaca,et al. N Engl J Med. 2018;11(10) [6] Heerspink HJL et al. N Engl J Med. 2020;383:1436-1446. [7] Watson, Mr Michael, et al. 'UK Kidney Association Clinical Practice Guideline: Sodium-Glucose Co-transporter-2 (SGLT-2) Inhibition in Adults with Kidney Disease. [8] Liu Z, et al. Theranostics. 2021 Mar 4;11(9):4502-4515. [9] Heerspink HJL et al. N Engl J Med. 2020;383:1436-1446. [10] https://www./virtualmeeting/home.html#!resources/real-world-safety-of-dapagliflozin-in-elderly-patients-with-type-2-diabetes-in-china-post-hoc-analysis-of-the-donate-study.Oral Presentation#547.2022.9.23（郭立新教授演講時(shí)間2022.9.25） [11] Magliano DJ,et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Apr;9(4):203-211. [12] Ali MK, et al. Ann Intern Med. 2016;165:399–408. [13] Marques MDC, et al. J Pers Med. 2021 Dec 3;11(12):1289. [14] Eckel RH, et al. Am J Med. 2019 Jul;132(7):788-790. [15] 中國(guó)慢性腎臟病早期評(píng)價(jià)與管理指南. 2022. [16] Mantovani A, et al. Diabetes Care. 2018 Feb;41(2):372-382. [17] N Engl J Med . 2002 Feb 7;346(6):393-403; [18] N Engl J Med, 2001, 344(18): 1343-1350. [19] Primary Care Diabetes, 2021, 15(2): 218-226 [20] Ma RC，et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Dec;2(12):980-91. |
|
|
