論《傷寒論》第 29 條與第 30 條方證原意

李宇銘

《傷寒論》第 29 與 30 條是太陽病篇中最長的條文， 內(nèi)容繁雜， 論述了 太陽 中風(fēng)兼陰 陽兩虛證， 其中 第 29 條開篇的“脈浮， 自汗出， 小便數(shù)， 心煩， 微惡寒， 腳攣急”之證， 屬于胃熱熾盛而陰液耗傷， 且表證已除或表證輕微， 當(dāng)選用小承氣湯治療。 筆者對《傷寒論》第 29 條的四個方證重新研究， 以期探索張仲景的原意。

1 《傷寒論》第 29 條的變證證治分析

在《傷寒論》第 29 條的初見證后， 列出了 四種變證的診治， 用了四首方劑， 實際上是包括了兩種誤治證， 即誤用桂枝湯發(fā)汗以及經(jīng)過重發(fā)汗再加上燒針兩種。 而誤用桂枝湯發(fā)汗之后， 分別列出三個方證， 實際上是對同一種疾病治療的先后緩急。 以下分別論述兩種變證的成因， 以及選用四方的意義。

1. 1 誤汗后的變證

29 條“初見證”后誤用發(fā)汗之法， 是由于誤診為單純浮脈， 而未能診斷出 脈浮而大， 加上“自 汗”“微惡寒”等證“證象陽旦”， 誤以為是桂枝湯證， 于是以桂枝湯治療， 加重了病情。 值得說明的是， 初見證所誤用的并非單純桂枝湯，30 條說“因加附子參其間， 增桂令汗出， 附子溫經(jīng)， 亡陽故也”， 即所用的是桂枝湯加附子， 當(dāng)屬桂枝加附子湯。然則為何加附子， 這亦為誤診之故。 在《傷寒論》 第 20條桂枝加附子湯證可見“發(fā)汗， 遂漏不止， 其人惡風(fēng)， 小便難，四肢微急， 難以屈伸者”， 這與第 29 條出現(xiàn)的“自 汗出、微惡寒、小便數(shù)、腳攣急”均十分相似， 因此誤診不足為奇， 說明辨證不準(zhǔn)可造成惡果。

誤用桂枝加附子湯發(fā)汗后， 由于汗多傷陽， 就像第 20 條即誤汗后衛(wèi)陽受傷而出現(xiàn)漏汗等證， 但結(jié)合第 29 條的初見證， 由于本身已胃熱內(nèi)盛而陰液受傷， 再加上誤汗， 則類似于《傷寒論》第 111 條所說的“兩陽相熏灼……陰陽俱虛竭”，使病機(jī)更加復(fù)雜。

1. 1. 1 甘草干姜湯證

誤汗后所出現(xiàn)的變證， 在第 29 條說： “得之便厥、咽中干、 煩躁吐逆者， 作甘草干姜湯與之， 以復(fù)其陽”， 可是再看第 30 條的內(nèi)容， 可知其癥狀不但包括以上情況， 還有“厥逆、咽中干、煩躁、陽明內(nèi) 結(jié)、譫語煩亂”等，說明誤治后除了見四肢厥冷、咽干， 煩躁、嘔吐等證外， 尚有譫語煩亂， 亦即含有陽明胃 熱證在內(nèi)。 運(yùn)用甘草干姜湯， 明顯不能解決胃熱的問題， 而是針對其中一方面的病機(jī)。

此處應(yīng)用甘草干姜湯之意， 參《金匱要略》第 7 篇第 5 條的肺痿病， 亦用了甘草干姜湯， 原文說： “肺痿吐涎沫而不咳者， 其人不渴， 必遺尿， 小便數(shù)。 所以然者， 以上虛不能制下故也。 此為肺中冷， 必眩、多涎唾， 甘草干姜湯以溫之”， 此條明確指出， 甘草干姜湯所治療的是“肺中冷”， 是由于“上虛不能制下”而引起的一系列證候， 包括吐涎沫、遺尿、小便數(shù)、眩等， 故此在 29 條的“吐逆”， 可表現(xiàn)為“吐涎沫”， 而 29 條初見證的“小便數(shù)”， 在誤治后當(dāng)仍在。

再參《金匱要略》第 7 篇第 1 條： “肺痿之病， 從何得之？師曰： 或從汗出， 或從嘔吐， 或從消渴， 小便利數(shù)， 或從便難，又被快藥下利， 重亡津液， 故得之”， 實際上第 29 條初見證經(jīng)過誤汗之后， 重傷肺中津液， 已經(jīng)屬于肺痿病。為何此證需要先急用甘草干姜湯以溫肺， 而不先清胃 熱或養(yǎng)陰液？ 因為誤汗而陽氣虛甚， 屬于急危重證， 如在少陰病篇第 296 條說： “少陰病， 吐、利、躁煩、四逆者， 死”， 此條與第 29 條的誤汗后見證相仿， 差別只是下利未見， 而煩躁尚未至躁動的程度， 故此反映陽氣虛衰已經(jīng)接近少陰 死證的程度， 必須急救其陽。 陰 陽兩虛而先復(fù)陽氣的思想， 在《傷寒論》中經(jīng)常出現(xiàn)， 如前述第 20 條的桂枝加附子湯證， 漏汗本屬陰液虧虛， 可是張仲景卻選擇加上附子， 陽氣充足則陰液自復(fù)； 又如第 58、59 條的“亡血”與“亡津液”的證情， 張仲景亦無直接補(bǔ)陰， 只需等待其自 愈， 均見張仲景重視陽氣的思想。使用甘草干姜湯之意， 目 的在于“以復(fù)其陽”， 重點恢復(fù)上焦肺中陽氣， 以治療厥逆、咽干、吐逆、小便數(shù)等證。

1. 1. 2 芍藥甘草湯證

第 29 條說： “若厥愈足溫者， 更作芍藥甘草湯與之， 其腳即伸”， 使用芍藥甘草湯， 是在四肢厥冷的問題解決之后， 候陽氣恢復(fù)， 則可開始治療的次要病情。

四肢厥冷的病情得以解決， 除了因為服用了 甘草干姜湯外，亦因為隨著自然界陽氣恢復(fù)， “夜半陽氣還， 兩足當(dāng)熱”， 人亦應(yīng)之， 故四逆得以緩解， “夜半陽氣還”的思想， 亦與“少陰病欲解時， 從子至寅上”的時間吻合。

芍藥甘草湯的主治證， 并非治療第 29 條初見證的“腳攣急”， 而是治療經(jīng)過陽氣恢復(fù)之后的“脛尚微拘急”， 兩者有虛實的差異。 “腳攣急”的主要成因是熱盛而陰傷， 而“脛尚微拘急”則主要由陰虛所致， 熱象較微。 是故在第 29 條初見證中見“腳攣急”， 亦不當(dāng)用芍藥甘草湯以治之。

1. 1. 3 調(diào)胃承氣湯證

按第 29 條的原文說： “若胃 氣不和譫語者， 少與調(diào)胃承氣湯”， 這條是與前文“若厥愈足溫者， 更作芍藥甘草湯與之”的“若”字作對舉， 表示此處出現(xiàn)胃 氣不和， 并非服用芍藥甘草湯之后的變化， 而是在服用甘草干姜湯之后的一種轉(zhuǎn)歸。 故本方與芍藥甘草湯證并無先后之分，并非必須要服用芍藥甘草湯后才能用此方。

假若陽氣恢復(fù)后， 見譫語， 則屬胃 氣不和。 實際上“譫語”在使用甘草干姜湯之前已經(jīng)出現(xiàn)， 第 30 條說的“煩躁、陽明內(nèi)結(jié)、譫語煩亂， 更飲甘草干姜湯”， 只 是當(dāng)時由于上焦陽虛較重， 因而先急救陽氣， 而尚未解決“陽明內(nèi)結(jié)”的胃 氣不和問題， 因此在陽氣恢復(fù)后， 可進(jìn)一步解決譫語等證。

值得一提的是， 調(diào)胃 承氣湯所服用的方法， 與陽明病篇不同， 雖然兩者方藥用量與煎藥法一樣， 可是服用法則差異甚大， 第 29 條用的是“少少溫服之”， 而陽明病篇所用 的是“頓法”， 頓服起效甚速， 而“少少溫服之”則如少陰 咽痛證“少少含咽之”之理相仿， 能緩慢起效， 且緩慢服用可控制服藥用量， 勿使過之。

調(diào)胃承氣湯在陽明病篇屬于“下胃熱”之法， 用于胃 熱熾盛證， 但由于病者剛剛陽氣恢復(fù)， 假若用重劑調(diào)胃 承氣湯頓服， 猶恐再傷陽氣， 倒戈而行。 在如此矛盾之下， 仲景改用少少溫服之法， 目 的是第 30 條說的“以承氣湯微溏， 則止其譫語， 故知病可愈”， “少少溫服之”的服法目 的是取“微溏”， 輕微通下便結(jié)以清熱和胃 氣， 而不是攻下胃 熱， 是調(diào)胃 承氣湯使用的變法， 透過服法改變以取輕下之意。

1. 2 重發(fā)汗及燒針后的變證：

四逆湯證 第 29 條說： “若重發(fā)汗， 復(fù)加燒針者， 四逆湯主之”， 本條先經(jīng)過了 “重發(fā)汗”，再加上燒針， 導(dǎo)致陽虛嚴(yán)重， 因此需要用四逆湯急治之。此處先理解發(fā)病原因。 “重發(fā)汗”的“重”， 當(dāng)解作重復(fù)、

再次， 如《傷寒論》第 210 條說： “夫?qū)崉t譫語， 虛則鄭聲。 鄭聲者， 重語也”， 重語即反復(fù)說話的意思。 又如《金匱要略》滑石代赭湯方后注說： “別以泉水二升煎滑石、 代赭， 取一升去滓， 后合和重煎取一升五合”， 重煎即再煎的意思。 再參《可發(fā)汗病脈證并治》 篇說： “凡發(fā)汗……不可令如水流漓，若病不 解， 當(dāng)重發(fā)汗。 汗多必亡陽， 陽虛， 不得重發(fā)汗也”， 重發(fā)汗即指再次發(fā)汗， 是前一次發(fā)汗不解， 再次發(fā)汗之意。 ﹙順帶一提， 第 29、第 30 條說“更飲”甘草干姜湯、“重與”芍藥甘草湯， 當(dāng)是指再次的意思， 按原方煎服法可以分服兩次， 說明原文用意是服一次藥即使未效， 當(dāng)再服第二次。﹚

《傷寒論》中多次強(qiáng)調(diào)， 假若病本身已經(jīng)有自 汗， 或者病不在表， 不當(dāng)再次發(fā)汗。 如第 87 條“汗家， 重發(fā)汗， 必恍惚心亂”， 第 211 條“發(fā)汗多， 若重發(fā)汗者， 亡其陽， 譫語”， 而第 29條本見“自 汗出 ”， 重發(fā)汗使陽 氣虛損， 張仲 景稱之為“亡陽”。

“燒針”亦是一種“發(fā)汗”方法， 第 117 條說“燒針令其汗”， 但燒針?biāo)玫氖菍儆凇盎鸱ā保?是用火熱之性逼迫汗出，如第 118 條說： “火逆下之， 因燒針煩躁者”， 參《辨脈法》說：“榮氣微者， 加燒針， 則血流不行， 更發(fā)熱而躁煩也”， 燒針后出現(xiàn)煩躁， 原因是“血流不行”， 血郁而生內(nèi)熱所致。

故第 29 條經(jīng)過了重發(fā)汗后， 陽氣虛甚， 亡陽實質(zhì)已經(jīng)達(dá)到少陰病的程度， 第 286 條說： “少陰病， 脈微， 不可發(fā)汗， 亡陽故也”， 此時再加上燒針， 一方面再逼汗重虛， 另外內(nèi)熱亦生， 當(dāng)出現(xiàn)煩躁， 即如少陰病出現(xiàn)“躁煩”“心煩”等熱化證相仿。 第 153 條說： “太陽病， 醫(yī)發(fā)汗， 遂發(fā)熱、惡寒； 因復(fù)下之，心下痞。 表里俱虛， 陰陽氣并竭， 無陽則陰獨。 復(fù)加燒針， 因胸?zé)?、面色青黃、膚 ' 者， 難治”， 在誤治之后， 使陰陽氣俱虛，此時再用燒針， 則出現(xiàn)內(nèi)熱之證。

燒針后出現(xiàn)的內(nèi)熱， 與第 29 條初見證本身有胃 熱熾盛的情況相似， 可是由于陽氣虛甚， 因此即使有內(nèi) 熱亦不當(dāng)先治， 當(dāng)如前法， 先以四逆湯“以復(fù)其陽”。值得注意的是， 四逆湯實際上是甘草干姜湯加上附子而成， 雖然甘草干姜湯的甘草與干姜用量較大， 可是由于四逆湯中配上了溫陽功效更強(qiáng)的生附子， 故此甘草與干姜用量即可減輕。 此屬仲景用藥法， 每在配伍功效更強(qiáng)的藥物后， 功效相近而力量較弱的藥物即可減輕用量。 例如葛根湯中用生姜用三兩， 在葛根加半夏湯中即減輕為二兩， 是由于配上了辛溫力量更強(qiáng)的半夏后， 生姜即可減輕用量。

在使用四逆湯后， 假若陽氣恢復(fù)， 則如前使用 甘草干姜湯之后的情況一樣， 可以繼而兼顧其他病情， 再以芍藥甘草湯或調(diào)胃承氣湯等治療其他癥狀。 故此在第 30 條中， 并未繼續(xù)提到四逆湯的治療， 實際上四逆湯即甘草干姜湯的重證， 無需重復(fù)。

2 第 29、 第 30 條的寫作意義

第 29 與 30 條的寫作體例特殊， 在《傷寒論》中少見， 是太陽病篇中最長的條文， 亦作為《辨太陽病脈證并治上》篇的結(jié)束， 有其獨特意義。

2. 1 第 29 條的意義

第 29 條的初見證屬胃 熱陰傷， 病本從太陽而來， 而第 29、第 30 條在太陽病上篇的最后， 以提醒桂枝湯證亦可傳入陽明， 具體展示如何“辨證”， 辨別何時的脈浮、自汗、惡寒不能發(fā)汗。 同時亦提醒小心誤治， 誤治所帶來變證診治復(fù)雜。

本條示范了面對復(fù)雜病機(jī)時的診治先后緩急， 以防誤治后的再誤治， 教導(dǎo)在出現(xiàn)矛盾病情時， 寒熱虛實錯雜并見的診治思路。 在祛邪與扶正之中， 若正虛嚴(yán)重必須先以扶正；而在扶正之中， 扶陽與養(yǎng)陰之間， 則以陽氣為本。

第 29 條的內(nèi)容， 實際上是第 16 條壞病“觀其脈證， 知犯何逆， 隨證治之”的具體示范。 病情本屬太陽病可用桂枝湯發(fā)汗， 可是隨著病情轉(zhuǎn)變， 從太陽傳入陽明， 已經(jīng)不可再用桂枝湯治之。 病情經(jīng)過了誤治之后， 不能再以常規(guī)方法預(yù)測其傳變， 故此必須要“隨證治之”， 觀察其變化后再選方用 藥。第 29 條隨著誤治及服藥后的變化、隨著病情輕重而選擇對應(yīng)方劑， 是張仲景靈活變化的體現(xiàn)。

2. 2 第 30 條的意義

第 30 條一開篇強(qiáng)調(diào)辨證準(zhǔn)確的重要性， 由于第 29 條先見“脈浮”， 錯誤點在于脈診不全， 本該是脈浮大， 若誤認(rèn)為脈浮， 則會得出“病形象桂枝”的誤診結(jié)果，亦提示張仲景對于脈象在辨證中的重視。

雖然壞病的變化難以預(yù)測， 但是對于疾病向愈之機(jī)還是能夠判斷。 第 30 條強(qiáng)調(diào)“師曰： 言夜半手足當(dāng)溫， 兩腳當(dāng)伸……夜半陽氣還”的天人相應(yīng)思想， 與病機(jī)判斷相結(jié)合， 以測知疾病預(yù)后， 含有“治未病”的思想， 爭取順應(yīng)時勢以治病。

第 30 條對第 29 條的診治方法， 以問答形式逐一回答，解釋其發(fā)病機(jī)理， 具體闡釋了張仲景強(qiáng)調(diào) “見病知源”的思想， 辨證之準(zhǔn)確、精細(xì)， 值得學(xué)習(xí)。

3 結(jié)語

《傷寒論》第 29 條本是由于胃 熱熾盛陰傷卻經(jīng)過誤汗，使陽氣更虛， 以致陰 陽兩虛證， 因此在治療上， 需要考慮陽虛、陰虛， 以及胃 熱三方面， 故仲景選用了多首方劑， 以示范復(fù)雜病機(jī)治療的先后緩急。 正確理解第 29、第 30 條的內(nèi)容，對于認(rèn)識仲景學(xué)說思想有重要意義。

附：（關(guān)于《傷寒論》 ２９條的臨床驗證和心得體會 郭樹增）

主訴： 患者， 男， １６歲， 主因陣發(fā)性四肢攣縮， 以下肢為重， 伴有神志不清， 譫語而就診。

病史： 患者于２０１０年春季患感冒， 表現(xiàn)發(fā)熱， 頭痛， 在學(xué)校診所就診， 輸液治療５日好轉(zhuǎn)后停止治療。 于１０余天后突然出現(xiàn)無名原因的左肩劇烈疼痛， 當(dāng)時查體左肩關(guān)節(jié)活動正常， 活動無加重現(xiàn)象， 無紅腫熱現(xiàn)象， 未作其他輔助檢查， 在本診所用解熱止痛的西藥注射一次后， 疼痛明顯減輕， 第二日服用解熱止痛藥和頭孢類抗生素輸液治療３日痊愈， 又回學(xué)校讀書。 約兩周以后患者又出現(xiàn)頭痛發(fā)熱現(xiàn)象， 又在學(xué)校診所退燒輸液治療３天， 燒退但仍然頭痛， 隨去市醫(yī)院診為鼻竇炎， 余未查出陽性反應(yīng)， 又經(jīng)輸液治療， ２天后突然出現(xiàn)手足麻木伴有四肢攣縮， 神志不清， 譫語， 繼而大汗淋漓， 急診于市醫(yī)院， 做ＣＴ等檢查， 未查出陽性反應(yīng)， 轉(zhuǎn)河北省二院治療。

在省二院做核磁等項檢查， 未檢出陽性體征， 考慮病毒性腦炎， 對癥治療五天， 時發(fā)時止， 未見好轉(zhuǎn)， 患者自住院后未曾進(jìn)食， 未解大便， 小便次數(shù)增多， 吞咽困難， 胸中憋悶，故插鼻飼管支持治療， 僅保留鼻飼管３個小時患者煩躁感覺憋氣而拒絕用鼻飼管， 期間做過各項檢查， 未能明確診斷， 建議轉(zhuǎn)省第一醫(yī)院神經(jīng)科內(nèi)科。

在第一醫(yī)院又做了多項檢查， 未查出名確的陽性反應(yīng)， 考慮病毒性腦炎觀察治療， 但日趨嚴(yán)重， 住院一天后， 高熱不退， 體溫最高可達(dá)４０余度， 后經(jīng)物理降溫【冰帽冰床】 體溫降到３８度左右， 持續(xù)高燒４日， 攣縮癥狀仍時發(fā)時止， 每次發(fā)作約四十分鐘左右， 后經(jīng)加用腎上腺皮質(zhì)激素治療燒退， 但出現(xiàn)泄瀉稀水樣便數(shù)次， 、 仍用抗感染抗驚厥。 腎上線皮質(zhì)激素等藥物治療， 患者始有好轉(zhuǎn)， 食欲有增， 繼續(xù)治療一周未見復(fù)發(fā)后逐漸減少激素用量， 一周后出院。

出院后當(dāng)天傍晚， 于家中復(fù)發(fā)， 邀愚診治， 癥狀同前， 痙攣， 譫語， 大汗淋漓四肢冰涼，發(fā)作約４０分鐘自行緩解， 后有低熱３７． ５度， 查舌， 質(zhì)紅， 無苔， 尖有芒刺， 脈浮大無力乃為虛脈， 詢問病史盜汗如淋浸濕枕被全身冰涼， 觀其脈證屬傷寒失治誤治， 致使陰陽兩虛，筋脈失養(yǎng)所致， 尊《傷寒論》 第二十九條“傷寒， 脈浮， 自汗出， 小便數(shù)， 心煩， 微惡寒，腳攣急， 反與桂枝， 欲攻其表， 此誤也。 得之便厥， 煩躁吐逆者， 作甘草干姜湯與之， 以復(fù)其陽， 若厥愈足溫者， 更做芍藥甘草湯與之， 其腳即伸， 若胃不和譫語者， 少與調(diào)胃承氣湯：若重發(fā)汗， 復(fù)加燒針者四逆湯主之” 。 遂投甘草干姜湯一劑先復(fù)其陽， 盜汗好轉(zhuǎn)， 二劑汗止，知脾陽已復(fù)， 脾陽乃后天化生陰血之源， 更作芍藥甘草湯以養(yǎng)陰血， 服兩劑未見復(fù)發(fā)， 后用芍藥３０克、 炙甘草３０克、 龍骨１５克、 牡蠣１５克、 十劑而安， 隨訪十個月 未見復(fù)發(fā)。

綜上所述， 分析患者初為傷寒用退燒的西藥和激素治療退燒發(fā)汗以后， 傷及人體正氣，使邪熱入里， 致使患者反復(fù)惡寒發(fā)熱， 不欲飲食肩部劇痛， 頭痛等， 似邪在少陽， 本用柴胡湯和解少陽， 但是又是用了解熱退燒的汗法， ， 出現(xiàn)了復(fù)雜的變證， 尿多好像是輸液多引起， 其實可能是陽虛不能攝陰， 后來又出現(xiàn)了， 不大便六七日， 高熱譫語等陽明熱盛的癥狀，本應(yīng)泄熱存陰， 本經(jīng)論“少與調(diào)胃承氣湯證” ， 但是仍用西醫(yī)的抗感染和腎上腺皮質(zhì)激素等退熱支持療法， 或是用了不詳攻下藥， 出現(xiàn)了腹瀉， ， 病機(jī)稍有好轉(zhuǎn)， 但是陰陽兩虛并沒有解決盜汗如淋是為見證， 所以出院后或激素減量到一定程度抗應(yīng)激能力下降又復(fù)發(fā)， 總之，失治誤治是發(fā)生本病的主因， 故出現(xiàn)， 自汗出， 小便數(shù)， 微惡寒， 脈浮大而無力， 等陰陽兩虛的現(xiàn)象， 陰不斂陽故見脈浮， 心煩， 微惡寒， 不似桂枝湯證的脈浮緩， 惡寒重， 。 陽不攝陰則自汗， 小便數(shù)， 陰虛筋脈失養(yǎng)則風(fēng)動， 致腳攣急， 故經(jīng)日： “證象陽旦， 反與桂枝……” ．在本證中雖未用桂枝湯， 但用解熱鎮(zhèn)痛藥和大量的腎上腺皮質(zhì)激素與用桂枝無異， 必生變證不可不察。 在治法上指明了扶天開陽益陰為治療大法， 當(dāng)先復(fù)后天脾陽， 脾為后天之本， 以生化源， 后滋陰血以斂浮陽， 則風(fēng)動攣急自止， 長沙真乃妙想， 無愧醫(yī)圣。