2018年12月，筆者在一心內(nèi)科病人死亡6小時后親自到某三甲醫(yī)院封存病人的病歷，醫(yī)院漏封了醫(yī)囑單和會診記錄?；挤皆卺t(yī)調(diào)委調(diào)解時不認可病歷的真實性，認為醫(yī)院隱匿了病歷，后未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)及醫(yī)療損害鑒定，以醫(yī)院賠償50萬調(diào)解結(jié)案。

2019年2月，筆者在一燒傷科患兒死亡5小時后親自到某醫(yī)院封存患兒的病歷，醫(yī)院封存的病歷里缺少體溫單，經(jīng)尸檢，患兒符合急性心力衰竭所致死亡。訴訟過程中，醫(yī)院提供了體溫單，患方不認可體溫單的真實性，認為體溫單記錄的體重與實際情況不符。法院雖委托了司法鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療損害鑒定，但鑒定機構(gòu)認為患兒體重是計算患兒輸液速度和輸液量的重要依據(jù)，由于患方不認可體溫單的真實性，無法判斷醫(yī)院是否因輸液過快導致患兒急性心力衰竭，不予受理，后法院推定醫(yī)療存在過錯應承擔70%的責任，判決醫(yī)院賠償63萬余元。

2019年6月，筆者在一新生兒死亡4小時后親自到某醫(yī)院封存新生兒及產(chǎn)婦的病歷，醫(yī)院封存的產(chǎn)婦病歷里漏封了胎監(jiān)圖。患方在醫(yī)調(diào)委調(diào)解時不認可病歷的真實性，認為醫(yī)院隱匿了胎監(jiān)圖這一重要病歷資料，后未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)及醫(yī)療損害鑒定，以醫(yī)院賠償16萬調(diào)解結(jié)案。

以上三個案件，都是筆者在《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》實施后親自到醫(yī)院代理患方封存病歷的案件。這三個案件還有五個共同點：一是病人突然死亡；二是病人死亡后，家屬在決定委托律師封存病歷之前，情緒激動，對臨床醫(yī)生有質(zhì)疑、指責甚至謾罵的行為；三是醫(yī)務科工作人員到達臨床科室協(xié)助處理的時間較晚，直到病人家屬提出封存病歷要求時才將病人家屬引導至醫(yī)院專門處理醫(yī)療糾紛的場所；四是有律師到達現(xiàn)場要求封存病歷；五是封存病歷時都沒有制作封存清單。筆者認為，在大家戲稱“史上最嚴格的病歷管理規(guī)定”的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》實施之后，這三個案件還出現(xiàn)封存病歷時漏封的情況，與臨床醫(yī)生在發(fā)生醫(yī)療糾紛后關(guān)鍵的六小時內(nèi)沒有做好相應應急措施有關(guān)。

在發(fā)生病人死亡的醫(yī)療糾紛之后，臨床醫(yī)生如果做到以下幾點可以更好地保護自己，且避免在后續(xù)處理中產(chǎn)生對醫(yī)院不利的后果。

一、求助

病人死亡后，臨床醫(yī)生如果評估認為有發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能時，一定要懂得求助，要通知相應人員幫助自己處理醫(yī)療糾紛。包括：

通知上級醫(yī)師和科主任，請求上級醫(yī)師和科主任前往科室指導如何書寫病歷文書及處理糾紛。

通知醫(yī)務科，或醫(yī)患關(guān)系辦公室，或行政總值班等負責處理醫(yī)療糾紛的行政科室，請求安排醫(yī)院負責處理醫(yī)療糾紛的人員引導病人家屬離開臨床科室，到專門處理醫(yī)療糾紛的場所進行協(xié)商處理。

通知醫(yī)院保衛(wèi)科，必要時報警，以免出現(xiàn)病人家屬因過激行為導致臨床科室的醫(yī)務人員人身受到傷害的情況發(fā)生。

二、和病人家屬溝通

在病人家屬氣勢洶洶要求對病人的死亡做出解釋時，和上級醫(yī)師或科主任商量后告知病人家屬可能的死亡原因，并告知病人家屬尸檢的相關(guān)規(guī)定。還應告知病人家屬因搶救病人的時候相關(guān)的病歷還沒書寫完，按照法律規(guī)定，這些病歷需在搶救結(jié)束后6個小時內(nèi)補記，所以現(xiàn)在要留在科室補記病歷。同時告訴病人家屬，后續(xù)如何處理等其他的解釋工作醫(yī)院會有專門處理醫(yī)療糾紛的工作人員和家屬進行溝通。還要告知尸檢的相關(guān)規(guī)定并讓病人家屬簽字。

和病人家屬溝通時，注意談話技巧，不激怒家屬。如有可能，這些溝通工作讓因“求助”而到臨床科室協(xié)助處理糾紛的人員進行。

三、及時如實地書寫病歷

《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第八項規(guī)定，因搶救急危病人，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。但補記的病歷一定要堅持“如實”這個原則，由于可能存在記憶偏差，必要時可以查看監(jiān)控錄像核實時間點和參與搶救的人員，且一定要注意和護理記錄保持一致。

四、認真核對封存病歷是否完整

發(fā)生病人死亡的醫(yī)療糾紛后，病人家屬往往會提出封存病歷的要求。根據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第二十四條規(guī)定，病歷尚未完成需要封存的，對已完成病歷先行封存；病歷按照規(guī)定完成后，再對后續(xù)完成部分進行封存。醫(yī)療機構(gòu)應當對封存的病歷開列封存清單，由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章，各執(zhí)一份。一般情況下，都是醫(yī)務科工作人員到臨床科室收取病歷或讓臨床科室醫(yī)生將病歷帶到醫(yī)務科辦公室進行封存，雖然醫(yī)務科工作人員對病歷是否完整也有一定的了解，但畢竟不如臨床醫(yī)生熟悉，故臨床醫(yī)生一定要注意核對病歷是否已經(jīng)齊全，已經(jīng)完成的病歷先完整封存，未完成的病歷在及時完成后再次封存。

核對時尤其要注意：存在其他科室轉(zhuǎn)科的情況，通知其他科室一并檢查病歷；已經(jīng)出具結(jié)果的檢驗、檢查報告單要通知相關(guān)輔助科室將報告單送到臨床科室（如臨床科室可以直接打印則要注意打印齊全）；病歷資料存在手寫部分和電子病歷并存的情況下，注意不能遺漏了手寫部分；胎監(jiān)圖、心電圖這種病歷資料往往容易遺漏，需特別注意檢查；如有檢驗、檢查報告尚未回報，在封存記錄或封存上說明。

發(fā)生醫(yī)療糾紛時，由于醫(yī)療糾紛這種突發(fā)事件的威脅性、緊迫性和后果不確定性，臨床醫(yī)生在可能緊張、忐忑、郁悶、沮喪、煩躁甚至惶恐不安，這時候臨床醫(yī)生如能沉著冷靜地去求助、做好溝通工作、及時如實書寫好病歷并完整封存，定能將醫(yī)療糾紛對自己和醫(yī)院的影響降到最低。