深圳市龍崗區(qū)耳鼻咽喉醫(yī)院成立于2009年8月16日，是由政府主辦的高標(biāo)準(zhǔn)、高起點(diǎn)非營(yíng)利性醫(yī)院，也是粵港澳大灣區(qū)唯一一家獨(dú)立設(shè)置的三級(jí)耳鼻咽喉?？漆t(yī)院。醫(yī)院先后成立深圳市耳鼻咽喉研究所、龍崗區(qū)口腔醫(yī)學(xué)研究所，在“院所合一”管理模式下形成“一院兩所、兩個(gè)中心”的發(fā)展格局。先后成功創(chuàng)建深圳市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?、廣東省臨床重點(diǎn)?？?、深圳市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，并獲批“國(guó)家自然科學(xué)基金A類依托單位”；2017年作為牽頭單位成立深圳市首個(gè)國(guó)際化的“耳鼻咽喉頭頸外科”?？坡?lián)盟；2018年正式獲批“中山大學(xué)博士后創(chuàng)新實(shí)踐基地”及“深圳市博士后創(chuàng)新實(shí)踐基地”；2019年榮獲深圳市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)唯一“廣東省五一勞動(dòng)獎(jiǎng)狀”。變態(tài)反應(yīng)學(xué)科連續(xù)五年榮登“中國(guó)醫(yī)院科技影響力學(xué)科百?gòu)?qiáng)榜”、耳鼻咽喉科連續(xù)多年榮登“中國(guó)醫(yī)院科技影響力學(xué)科百?gòu)?qiáng)榜”及“深圳市醫(yī)院科技影響力排行榜榜首”，奠定了在深圳市耳鼻咽喉界的引領(lǐng)地位。

本專刊由深圳市龍崗區(qū)耳鼻咽喉醫(yī)院授權(quán)耳鼻咽喉資訊平臺(tái)獨(dú)家連載發(fā)布。今后將陸續(xù)推送手術(shù)視頻解說、專家在線授課、學(xué)科前沿進(jìn)展、最新研究成果等內(nèi)容，旨在為廣大醫(yī)生同道提供一個(gè)學(xué)習(xí)和交流的平臺(tái)，全面推進(jìn)學(xué)科的發(fā)展，歡迎各位同道的關(guān)注與交流。

? 硬鏡優(yōu)點(diǎn)：

1. 采用冷光源，導(dǎo)光纖維照明，亮度強(qiáng)；

2. 觀察景物清晰，視角大，采用不同角度的內(nèi)窺鏡，對(duì)鼻腔、鼻竇做全方位的觀察；

3. 分辨率高，一定范圍內(nèi)，無焦距限制，遠(yuǎn)近景物均很清晰；

4. 直觀，具有放大作用。

? 硬鏡缺點(diǎn)：

1. 頭部無法轉(zhuǎn)動(dòng)，盡管具有不同的角度但仍有視野盲區(qū)；

2. 鏡子本身為筆直硬鏡，面對(duì)狹窄鼻道或角落無法觀察甚至損傷黏膜，引起出血、鼻腔粘連等并發(fā)癥；

3. 大多數(shù)僅具有白光模式，缺少NBI成像輔助手段。

? 軟鏡優(yōu)點(diǎn)：

1. 具備不同光學(xué)模式，可用于早期癌前病變篩查（例如NBI）；

2. 鏡體較軟，適用于無法耐受硬鏡檢查的人群（兒童、舌體肥厚、舌系帶過短、咽腔狹小、會(huì)厭遮蓋喉入口等患者）；

3. 鏡頭能彎曲，可無死角觀察病變部位；

4. 可同時(shí)檢查咽喉部。

? 軟鏡缺點(diǎn)：

1. 分辨率較硬鏡稍差，抗出血、分泌物干擾能力較差；

2. 對(duì)鼻腔操作時(shí)存在一定局限。

傳統(tǒng)的電子內(nèi)鏡使用氙燈作為照明光，這種被稱為“白光”的寬帶光譜實(shí)際上是由R／G／B（紅／綠／藍(lán)）3種光組成的，其波長(zhǎng)分別為605nm、540nm、415nm。NBI系統(tǒng)采用窄帶濾光器代替?zhèn)鹘y(tǒng)的寬帶濾光器，對(duì)不同波長(zhǎng)的光進(jìn)行限定，僅留下605nm、540nm和415nm波長(zhǎng)的紅、綠、藍(lán)色窄帶光波。窄帶光波穿透黏膜的深度是不同的，藍(lán)色波段（415nm）穿透較淺，紅色波段（605nm）可以深達(dá)黏膜下層，用于顯示黏膜下血管網(wǎng)，綠色波段（540nm）則能較好地顯示中間層的血管。由于黏膜內(nèi)血液的光學(xué)特性對(duì)藍(lán)、綠光吸收較強(qiáng)，因此使用難以擴(kuò)散并能被血液吸收的光波，能夠增加黏膜上皮和黏膜下血管的對(duì)比度和清晰度。因此，NBI具有相當(dāng)于粘膜染色的功效，應(yīng)用時(shí)僅需按鍵切換無需噴灑染色劑，故被稱為電子染色內(nèi)鏡。

? 硬鏡檢查：

FESS手術(shù)術(shù)后復(fù)查、鼻出血探查、懷疑腦脊液鼻漏、鼻腔鼻竇腫物（除鼻咽部）需要吸引等操作。

? 軟鏡檢查：

• 需NBI成像鑒別病變：鼻咽部病變；惡性腫瘤癌前篩查或治療后篩查（EB病毒抗體升高、鼻咽癌治療后）；

• 需要同時(shí)檢查咽喉部：比如兒童患者（腺樣體扁桃體肥大）、鼾癥患者（檢查氣道狹窄）、喉部腫瘤患者；

• 無法耐受配合硬性鼻內(nèi)鏡檢查患者（如兒童、鼻道異常狹窄）。

1.咽喉疾病的篩查：不明原因的鼻出血、回吸涕中帶血、單側(cè)耳悶聽力下降、不明原因的偏頭痛、眼 球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視等需要排除鼻咽部病變；咽喉疼痛、咽部異物感、發(fā)音障礙、吸氣性呼吸困難、慢性咳嗽、不明原因痰中帶血、咯血等需排除咽喉及氣 管上段病變；吞咽疼痛感、異物感、梗阻感或進(jìn)食嗆咳等需排除下咽部病變；

2.咽喉疾病診斷：咽喉良性腫物；咽喉惡性腫瘤；咽喉急/慢性炎癥；咽喉特異性炎癥；咽喉菌群失調(diào)；咽喉淀粉樣變；聲帶息肉、聲帶小結(jié)、聲帶囊腫、聲帶任克水腫、喉白斑等；咽喉部神經(jīng)肌肉疾??；先天性疾病或發(fā)育異常；咽喉異物；咽喉部損傷以及全身疾病相關(guān)咽喉部改變等；

3. 病變部位及范圍判定：頸部淋巴結(jié)腫大，可疑病灶來自頭頸部；上氣道狹窄的部位及程度判定；查找第三鰓裂瘺管內(nèi)瘺口等；

4. 功能及結(jié)構(gòu)評(píng)估：嗓音功能評(píng)估，聲帶運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，吞咽及感覺功能評(píng)估，鼾癥上氣道評(píng)估，其他全身麻醉氣管插管術(shù)前評(píng)估等；

5. 內(nèi)鏡下操作與治療：異物取出，病變部位活檢，輔助鼻飼置管及困難氣道插管等；

6. 治療后隨訪：鼻咽喉疾病治療效果評(píng)價(jià)及隨訪。

1. 嚴(yán)重出血傾向、凝血機(jī)制障礙者；

2. 受檢者不能配合；
   

3. 嚴(yán)重心肺功能障礙者；
   

4. 喉梗阻不能耐受檢查者；
   

5. 傳染性疾病活動(dòng)期。
   

1. 了解患者病情，判斷是否需要行內(nèi)鏡檢查；

2. 選擇恰當(dāng)?shù)臋z查方式（硬鏡？軟鏡？）；

3. 向患者交代檢查目的、注意事項(xiàng)、費(fèi)用等相關(guān)信息。

? 體位：坐位或者仰臥位（取坐位時(shí)，檢查者位于受檢者對(duì)面；仰臥位時(shí)檢查者位于受檢者頭部上方或側(cè)方）、無法配合者需家屬或醫(yī)生協(xié)助固定受檢者頭部及四肢。

? 麻醉準(zhǔn)備：用1%麻黃堿地卡因噴鼻或棉片收縮表面麻醉鼻腔。

1. 確認(rèn)患者信息，核對(duì)患者檢查項(xiàng)目并進(jìn)行電腦登記；

2. 告知患者檢查目的及注意事項(xiàng)，消除患者緊張情緒，盡量取得患者配合；

3. 協(xié)助患者擺好體位。

1. 首先囑受檢者放松，頭部端正，采取口呼吸為主。操作者一手握內(nèi)鏡操作，一手握持內(nèi)鏡前端，原則上先觀察健側(cè)，再觀察患側(cè)，發(fā)現(xiàn)病變后應(yīng)確定其部位、范圍、與鄰近組織關(guān)系并拍照記錄，異常病變需充分暴露，先從遠(yuǎn)處觀察，照片要有遠(yuǎn)景，顯示病變與標(biāo)志解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)病變部位進(jìn)行定位，又要貼近觀察，要有近景顯示；

? 內(nèi)鏡檢查報(bào)告應(yīng)該包括以下五個(gè)基本部分：

1.患者基本信息

包括患者名字、年齡、性別、門診號(hào)（住院號(hào)）、內(nèi)鏡編號(hào)等基本信息。

? 內(nèi)鏡下所見，對(duì)病變部分要有具體的描述

1. 鼻腔：鼻腔黏膜色澤和形態(tài)（有無糜爛、血管擴(kuò)張）；鼻中隔是否存在偏曲（偏曲形態(tài)）；雙側(cè)中、下甲形態(tài)；各鼻道及嗅裂區(qū)有無異常分泌物及新生物，若存在新生物的位置、大小、質(zhì)地等；

2. 鼻咽部：鼻咽部黏膜色澤和形態(tài)（有無糜爛、血管擴(kuò)張），是否存在隆起及新生物，雙側(cè)咽隱窩是否對(duì)稱等。NBI成像下描述雙側(cè)咽隱窩、鼻咽頂后壁、咽鼓管圓枕有無異常血管袢，存在腫物時(shí)需描述腫物NBI成像下血管袢情況，屬于鼻咽部什么類型病變。

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注：本圖片摘自文章Classification of nasopharyngeal microvessels detected by narrow band imaging endoscopy and its role in the diagnosis of nasopharyngeal carcinoma.

• I型：IPCL形態(tài)不可見，斜行血管和樹枝狀血管走形隱約可見，管徑纖細(xì)，呈褐色，有時(shí)可見粗短的粘膜下層血管，呈墨綠色。主要見于正常鼻咽部粘膜以及鼻咽部囊腫黏膜。

• II型：IPCL形態(tài)不可見，斜行血管和樹枝狀血管走行隱約可見，較I型更不清楚，粘膜下血管基本不可見。增生的組織之間被白色亮條帶分割，表面呈魚鱗狀或疊瓦狀。主要鑒于淋巴組織增生。

• III型：IPCL形態(tài)不可見，斜行血管和樹枝狀血管走行清晰可見，呈褐色，粘膜下層血管擴(kuò)張明顯，顯露清晰，呈墨綠色。主要見于放療后炎癥。

• IV型：IPCL形態(tài)可見，表現(xiàn)為褐色斑點(diǎn)，分布可較密集，斜行血管和樹枝狀血管走行不可見。主要見于放療后炎癥。

• V型：IPCL形態(tài)破壞，延長(zhǎng)、扭曲，與斜行血管和樹枝狀血管一起擴(kuò)張，可見清晰的呈褐色的新生血管，表現(xiàn)似呈蛇形、蚯蚓形或形狀扭曲的線條形。黏膜下層血管基本不可見或不清楚，呈墨綠色。主要見于鼻咽癌。

? 選取具有代表性圖片

常規(guī)報(bào)告樣式：報(bào)告選用6張圖片分別對(duì)應(yīng)雙側(cè)鼻腔各三張，圖片要求圖像清晰、部位準(zhǔn)確、遠(yuǎn)近景結(jié)合，重點(diǎn)部位解剖標(biāo)志顯示清楚（如上圖）。因鼻鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲，遂第1,4張放雙側(cè)鼻腔前端鼻中隔偏曲異常（若沒發(fā)現(xiàn)異常常規(guī)選用中甲中鼻道圖片）；第2,5張放雙側(cè)鼻咽部照片；第3,6張放NBI成像下近距離觀察腫物血管袢的照片（若沒發(fā)現(xiàn)異常血管袢，常規(guī)選用咽隱窩NBI照片）。

鼻咽癌報(bào)告樣式：常規(guī)左右鼻咽部?jī)蓮?；NBI成像下抵近觀察腫物上下左右界各一張。

★ 針對(duì)鼻咽部病變拍圖標(biāo)準(zhǔn)：

1. 患側(cè)鼻咽部（軟鏡位于后鼻孔，觀察腫物輪廓）；

2. 抵近觀察；

3. 腫物上界（后鼻孔上方正常黏膜交界處）；

4. 腫物下界（鼻咽口咽交界處）；

5. 腫物內(nèi)側(cè)界；

6. 腫物外界（咽隱窩內(nèi)或圓枕）；

7. 健側(cè)鼻咽部（軟鏡位于后鼻孔，觀察腫物輪廓）。

? 內(nèi)鏡下的印象診斷

? 操作醫(yī)師的簽字確認(rèn)

1.操作需要輕柔、細(xì)心。盡量避免粗暴進(jìn)鏡引起鼻腔黏膜損傷、出血和影響鏡像。內(nèi)鏡下活檢需要謹(jǐn)慎，盡量避免發(fā)生不可控出血等損傷。

2. 保持鏡面干凈和視野清晰。遇到少量出血或分泌物時(shí)應(yīng)及時(shí)抽吸或沖洗干凈；為避免溫差造成鏡面生霧，進(jìn)鏡前可涂抹防霧硅油或溫水加溫。

3. 操作者操作時(shí)順應(yīng)鼻腔腔道進(jìn)鏡，切勿過分暴力旋轉(zhuǎn)或扭曲鏡子前端導(dǎo)致鏡子損壞等問題。

4. 盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，包括：出血（內(nèi)鏡下止血）、麻醉意外（立即啟動(dòng)搶救預(yù)案）、心腦血管（立即啟動(dòng)搶救預(yù)案）等意外，若出現(xiàn)并發(fā)癥需及時(shí)處理。

5. 檢查完畢后若麻醉藥物流入口咽，適時(shí)禁食水。

? 電子鼻咽鏡檢查鼻出血預(yù)案

一旦發(fā)生鼻出血，應(yīng)立即停止操作，囑患者頭低位，評(píng)估出血量。

1. 出血量少的，用浸有腎上腺素的棉片輕壓即可;

2. 出血量大的，需轉(zhuǎn)移至硬性鼻內(nèi)鏡下行操作，明確出血部位，可采用凡士林紗條填塞、壓迫止血辦法，具備電凝指征的可使用雙極電凝等設(shè)備進(jìn)行有效止血。

3. 做好急救準(zhǔn)備，負(fù)壓吸引保持呼吸道通暢，留置靜脈通道開放補(bǔ)液，密切監(jiān)測(cè)生命體征，避免失血性休克發(fā)生，呼叫上級(jí)醫(yī)師支援，必要時(shí)聯(lián)系手術(shù)室完善術(shù)前準(zhǔn)備，送入手術(shù)室進(jìn)一步治療。

• 注意:檢查室常規(guī)備有前鼻鏡、槍狀鑷、腎上腺素、麻黃素、棉片、雙極電凝等常規(guī)止血藥品及器械。

? 患者暈厥預(yù)案

    立即停止操作，觸摸患者頸動(dòng)脈，在患者耳畔呼叫，測(cè)心率、脈搏，判斷患者屬于暈厥？心臟驟停？休克？，協(xié)助患者取仰臥位，頭抬高15-20°，蜷腿；通知上級(jí)醫(yī)生，同時(shí)予吸氧等操作，監(jiān)測(cè)患者生命體征。

? 麻醉意外

一、麻藥毒性反應(yīng)

1. 中樞毒性反應(yīng)表現(xiàn)為舌或口唇麻木、頭痛頭暈、耳鳴、視物模糊、言語(yǔ)不清、肌肉抽搐、意識(shí)不清、驚厥、昏迷，甚至呼吸停止。

2. 心血管毒性反應(yīng)表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯、血管平滑肌和心機(jī)抑制，出現(xiàn)心率失常、心機(jī)收縮力減弱、心排出量減少、血壓下降，甚至心臟停搏。

3. 處理：一旦發(fā)生，立即停藥，報(bào)告上級(jí)，盡早給氧，加強(qiáng)通氣。遵醫(yī)囑予地西泮5～10mg靜脈或肌肉注射；抽搐、驚厥者還加用2.5%硫噴妥鈉緩慢靜脈注射。必要時(shí)行氣管插管。有呼吸抑制或停止、嚴(yán)重低血壓、心律失?；蛐牟E停者，加用升壓藥、輸血輸液，行心肺腦復(fù)蘇。

二、麻藥過敏反應(yīng)

1. 表現(xiàn)為在使用少量麻藥后，出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓及血管神經(jīng)性水腫等，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生過敏性休克危及生命。

2. 處理：一旦發(fā)生，立即停藥，報(bào)告上級(jí)，保持呼吸道通暢、給氧；遵醫(yī)囑注射腎上腺素，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素和抗組胺類藥。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。

? 喉痙攣

檢查前做好受檢者安撫工作，緩解緊張情緒，了解患者病史、家族史（是否存在哮喘、氣道高反應(yīng)），喉部檢查時(shí)表面麻醉要充分，不要過度刺激聲門區(qū)，當(dāng)受檢者咳嗽劇烈、有明顯的呼吸困難時(shí)應(yīng)立即停止內(nèi)鏡檢查操作，密切觀察患者情況（至少半小時(shí)），可予糖皮質(zhì)激素霧化吸入等對(duì)癥處理，若痙攣無法解除，必要時(shí)需行氣管切開。

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)咽喉組,中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)頭頸外科組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)咽喉學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)頭頸外科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)嗓音學(xué)組,黃志剛,徐文,雷大鵬,倪曉光.咽喉內(nèi)鏡檢查專家共識(shí)(2021)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2021,56(11):1137-1143.

[2] 孔維佳, 周梁. 耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).第3版[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2015.

[3] 黃選兆. 實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)(第2版)(精)[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2008.

[4] Ni Xiao-Guang,Zhang Qing-Qing,Wang Gui-Qi,Classification of nasopharyngeal microvessels detected by narrow band imaging endoscopy and its role in the diagnosis of nasopharyngeal carcinoma.[J] .Acta Otolaryngol, 2017, 137: 546-553.

[5] 倪曉光. 電子喉鏡臨床應(yīng)用:鼻咽喉部腫瘤窄帶成像內(nèi)鏡圖譜[J]. 人民衛(wèi)生出版社, 2015.