內(nèi)容摘要：結(jié)核病化療

一、一般結(jié)核化療

(一)短程化療

短程化療指縮短化療的療程，在9個月或6個月的療程中，采用合理的標(biāo)準(zhǔn)(殺菌和滅菌)化療方案，達到與傳統(tǒng)的長程(1.0～1.5或)標(biāo)準(zhǔn)化療方案(3HSP／15HP)相同的療效。

(1)用于短程化療的藥物。為達到短化的預(yù)期效果，必須同時應(yīng)用幾種殺菌藥以殺死正在繁殖生長細(xì)菌并同時消滅代謝緩慢的菌群(B及C菌群)，目前INH、RFP、PZA、SM、EB5種藥物滿足了這一要求。INH、RFP和PZA三藥聯(lián)合對快殖、慢殖、細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞外、酸性、堿性環(huán)境中的結(jié)核菌都有強大的殺菌和滅菌作用，因此成為短化方案的三個主要藥、首選藥和必選藥。

(2)短程化療的實施。6個月療程是短化的標(biāo)準(zhǔn)療程，大多數(shù)方案采用兩階段治療，在凈化期以HRZ為主藥加或不加SM或EMB，繼續(xù)期以HR為主，初治菌陽敏感病例痰菌陰轉(zhuǎn)率98％以上，如方案中，缺少H，R，Z三者之一則療效下降。在短化方案中以2HRZE／4HR和2SHRZ／4HR為最常用，療效也得到了肯定。全程間歇療法，均含HRZ每周2～3次，與全程每日用藥療效相似。

各類型肺結(jié)核可采用短化，粟粒型肺結(jié)核除外、；各種肺外結(jié)核應(yīng)用短化的復(fù)發(fā)率較高，仍采用長程化療；初治病例均可用短化，復(fù)治病例只有部分病人適用短化；敏感病例適用短化，多耐藥病例用短化不能成功；某些相關(guān)結(jié)核病如糖尿病結(jié)核，類固醇結(jié)核，臟器移植性結(jié)核，艾滋病結(jié)核等不選用短化，仍主張用長程化療。

(二)初治與復(fù)治的化療

初治

1.初治的定義

有下列情況之一的肺結(jié)核為初治肺結(jié)核：

(1)登記時尚未開始抗結(jié)核治療的新發(fā)現(xiàn)或已知病人；

(2)用始治方案規(guī)則用藥未滿療程的病人；

(3)不規(guī)則化療未滿1個月的病人。

如病人治療至第5個月末痰菌仍陽性，至第6個月末痰菌轉(zhuǎn)陰，應(yīng)延長2個月的繼續(xù)化療期。第8個月末痰菌陰性則停止治療，若仍為陽性，則列為初治失敗，改用復(fù)治化療方案。

2.初治的用藥原則

(1)一般選用三藥，二藥聯(lián)用只限于病情較輕、痰菌陰性的活動性病變或做為繼續(xù)階段用藥。

(2)繼續(xù)階段如以間歇用藥，則以每周2次或每周3次為宜。

(3)治療2個月末痰菌若不陰轉(zhuǎn)，應(yīng)延長強化治療至3個月；3個月末痰菌仍不陰轉(zhuǎn)，應(yīng)做藥敏試驗，視藥敏結(jié)果繼續(xù)治療或更改原方案。

復(fù)治

1.復(fù)治的定義

有下列情況之一為復(fù)治：

(1)初治失敗的病人。

(2)規(guī)則用藥滿療程痰菌又復(fù)陽的病人。

(3)不規(guī)律化療超過一個月的病人。

(4)慢性排菌患者。

2.復(fù)治的用藥原則

復(fù)治時基本的原則與初治時是完全相同的，在開始治療時應(yīng)從剩余的敏感藥物中，選擇三種強力而不良反應(yīng)不重疊的抗結(jié)核藥開始治療；經(jīng)過順利，痰菌陰轉(zhuǎn)，再逐漸減少藥物。復(fù)治治療原則的確定，療效的判定應(yīng)以痰菌的消長做為重要指標(biāo)，X線所見為輔。治療前、治療中痰菌檢查，耐藥性檢查殊為重要。

(1)中斷性復(fù)治。既往經(jīng)過合理的化學(xué)療法、痰菌轉(zhuǎn)陰，本次復(fù)發(fā)的病例以及規(guī)律用藥不超過6個月或“過早停藥”者，大部分對原用藥物還敏感，可以使用原方案治療。

(2)慢性排菌病例。大多數(shù)對INH、RFP耐藥，須進行耐藥測定與菌型鑒定，再擬定方案。

(3)對化療無效的復(fù)治排菌病例，應(yīng)積極探討是否適用外科療法。

(4)兩期療法時，強化階段要有2種或2種以上的敏感的殺菌藥，輔以l～2種抑菌藥，繼續(xù)階段可減少l～2種。

(三)化療方案

國家統(tǒng)一化療方案

1.新發(fā)初治涂陽病例方案

(1)2HRZE(S)／4HR(或4H3R3)。

(2)2H3R3Z3E3(S3)／4H3R3。

2.新發(fā)涂陰病例方案

(1)2HRZ／4HR(或4H3R3)。

(2)H3R3Z3／4H3R3。

3.復(fù)治涂陽病例方案

(1)2HRZES／6HRE(或6H3R3E3)。

(2)2H3R3Z3E3(S3)／6H3R3E3。

4.慢性傳染源

復(fù)治病人在督導(dǎo)化療下，療程結(jié)束痰菌仍然陽性(復(fù)治失敗)，其治療應(yīng)根據(jù)用藥史和藥敏試驗結(jié)果選擇相應(yīng)的敏感藥物，制訂個體化療方案。根據(jù)實際情況，如有手術(shù)適應(yīng)證可酌情考慮外科手術(shù)治療，以解決排菌問題。

國際防癆和肺部疾病協(xié)會(IUATLD)方案

1.新發(fā)涂陽肺結(jié)核

2HRSZ／6HT(或HE)。

2.新發(fā)涂陰肺結(jié)核

12HT或2HST／10HT。