|
*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）又是心血管疾病中死亡的最重要原因。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治療近些年來在經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）治療方面已經(jīng)取得了重要進(jìn)展。STEMI最常見的的發(fā)病機制是斑塊破裂，通常為冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂等繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動脈完全閉塞，血供急劇減少或中斷，心肌細(xì)胞缺血、損傷和壞死。溶栓的治療對一些大醫(yī)院一般已經(jīng)不怎么應(yīng)用，然而對于基層醫(yī)院，溶栓治療仍然是主要的治療方式。在不具備PCI的醫(yī)院，對于發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI相似，尤其是對于左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積心肌梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）獲益更大。就診至首次完成心電圖檢查<5min，如準(zhǔn)備溶栓，就診至開始溶栓的時間<30min；如醫(yī)院不具備完成緊急PCI的條件，可考慮轉(zhuǎn)運至具有PCI條件和能力的中心，但轉(zhuǎn)運時間應(yīng)<45min，并且轉(zhuǎn)運后，能夠在就診的90min內(nèi)進(jìn)行PCI治療。當(dāng)然如果轉(zhuǎn)運至具有PCI條件的中心時間過長，或者預(yù)期轉(zhuǎn)運到位后，也不能在90min內(nèi)進(jìn)行PCI的治療，還是考慮在當(dāng)?shù)厝芩ǎ皇敲つ康霓D(zhuǎn)運。（1）對發(fā)病≤3h且無法在首次醫(yī)療接觸60min之內(nèi)接受直接PCI的STEMI患者，推薦溶栓治療，有條件的話可以在救護(hù)車上開始溶栓。（2）對發(fā)病≤12h且無法在首次醫(yī)療接觸120min之內(nèi)接受直接PCI的STEMI患者，且無禁忌證者，推薦溶栓治療。（3）對發(fā)病12-24h，但仍有進(jìn)行性缺血性胸痛、至少兩個胸前或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的STEMI患者，若無直接PCI條件，溶栓治療仍是合理的。（4）對發(fā)病超過12h，癥狀已緩解或消失的STEMI患者，不建議溶栓治療。（1）絕對禁忌證：既往任何時間腦出血病史；腦血管結(jié)構(gòu)異常，如動靜脈畸形；3個月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史；顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；可疑或確診主動脈夾層；活動性出血或出血性素質(zhì)；3個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱手術(shù)。（2）相對禁忌證：年齡≥75歲；慢性、嚴(yán)重、未得到良好控制的高血壓（收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg），需在控制血壓的基礎(chǔ)上（收縮壓<160mmHg）開始溶栓治療；心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時間>10min；癡呆或已知其他顱內(nèi)病變；3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過大手術(shù)，或4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血；2周內(nèi)不能壓迫止血部位的血管穿刺；感染性心內(nèi)膜炎；妊娠；活動性消化性潰瘍；終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾??；正在應(yīng)用抗凝藥物。STEMI患者溶栓治療推薦使用纖維蛋白特異性溶栓藥，如阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）、重組人尿激酶原等，優(yōu)于鏈激酶、尿激酶等非纖維蛋白特異性溶栓藥。下面以臨床上常用的阿替普酶藥物為例介紹溶栓藥物的使用。對所有無禁忌證的患者，均推薦盡早開始阿司匹林治療，給予阿司匹林負(fù)荷劑量300mg嚼服，繼之75-100mg/d口服，對所有無禁忌證的患者，還推薦盡早合用P2Y12受體抑制劑治療；行PCI的患者，應(yīng)首選替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持量90mg，每天兩次），在替格瑞洛無法獲得或存在禁忌時使用氯吡格雷（300-600mg，>75歲300mg，維持量75mg/d）（IA）；溶栓治療的STEMI患者推薦阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療；年齡≤75歲者，氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg；年齡大于>75歲者不給負(fù)荷劑量，給予氯吡格雷片75mg，之后75mg/d。靜脈推注普通肝素4000U，繼以1000U/h滴注，維持活化部分凝血活酶時間（APTT）1.5-2.0倍（約50-70秒），通常需維持48h左右。應(yīng)至少接受48h抗凝治療（最多8d或至血運重建）。（1）劑量足：溶栓前給予沖擊量60U/kg（最大4000U）靜推，溶栓后12U/（kg*h）（最大1000U/h）靜滴。（2）療效足：溶栓開始3h后測定APTT，維持APTT于50-70秒，維持48h。（3）軟著陸：48h后根據(jù)情況逐漸減量，換用低分子肝素。（1）抗血小板：堅持雙聯(lián)抗血小板治療，阿司匹林75-100mg Qd+氯吡格雷75mg Qd 或替格瑞洛90mg Bid，如阿司匹林不耐受予吲哚布芬100mg bid。（2）抗凝：普通肝素維持48h后改為低分子肝素（依諾肝素）皮下注射：＜75 歲，1mg/kg Q12h可予8d；≥75歲，0.75mg/kg Q12h可予8d；肌酐清除率＜30mL/min，1mg/kg Qd。（3）β受體阻滯劑：如無禁忌證發(fā)病后24h內(nèi)予該類藥（低劑量起始+逐漸加量+長期使用）。（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體抑制劑/沙庫巴曲纈沙坦（ACEI/ARB/ARNI）：如無禁忌發(fā)病后24h后予該類藥并長期使用。（5）他汀類：口服他汀類藥物，控制低密度脂蛋白膽固醇控制在＜1.8 mmol/L。（6）PCI：如有條件，溶栓成功后的患者在3-24h行冠脈造影。最后，需要注意某些STEMI患者血鉀雖尚未降至3.5mmol/L以下，但其血鉀下降幅度其實已達(dá)20%-30%以上（如STEMI發(fā)生前血鉀為4.5mmol/L，后降至3.6mmol/L，下降幅度達(dá)20%），即為血鉀水平仍高于正常低限水平時的相對低血鉀狀態(tài)，惡化已受損的心肌電生理特性，進(jìn)一步降低心室顫動閾值，極易引起低血鉀相關(guān)的惡性室性心律失常（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、心室顫動、猝死等），因此必須高度重視，及時補鉀治療，將血鉀水平保持在4.5mmo/L以上，這樣才能將心肌梗死后心室顫動風(fēng)險降低到最低。長城心臟病學(xué)大會（簡稱“長城會”）是國內(nèi)第一個以開放姿態(tài)向廣大醫(yī)生普及心血管疾病診療技術(shù)的學(xué)術(shù)平臺，引領(lǐng)了中國心血管病學(xué)事業(yè)的發(fā)展。恰逢長城會，醫(yī)學(xué)界心血管頻道擷取精彩內(nèi)容進(jìn)行直播，快來看看吧~參考文獻(xiàn)： [1]張文娟,張云盛.急性ST段抬高型心肌梗死的介入時機選擇[J].天津醫(yī)藥,2017,45(11):1130-1134.
[2]O'Gara P T, Kushner F G, Ascheim D D, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.[J]. J Am Coll Cardiol,2013,61(4):485-510.PMID:23256913.
[3]Stephanwindecker, Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization.[J]. Rev Esp Cardiol (Engl Ed),2015,68(2):144.PMID:25623431.
[4]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 [J].中華心血管病雜志,2015,43( 5 ): 380-393.
[5]Steg P G, James S K, Atar D, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.[J]. Eur Heart J,2012,33(20):2569-2619.PMID：22922416
[6]國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會,中國藥師協(xié)會.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南(第2版)[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2019,11(1):40-65.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
|
