非結核分枝桿菌經典CT影像解析！看完你就記住了

黃之中 2022-10-21 發(fā)布于上海

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案例

病例一，女性，74歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)斑片影1周”于2021年9月5日入院。既往高血壓病史，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，肺部CT提示兩肺多發(fā)炎癥。入院后行氣管鏡檢查，灌洗液送檢宏基因及微生物檢查，灌洗液熒光染色抗酸桿菌涂片2+，X-pert未檢出結核分枝桿菌復合群，Tspot：陰性（A孔3，B孔1），宏基因測序：胞內分枝桿菌，后續(xù)分枝桿菌培養(yǎng)陽性，分枝桿菌菌型MPB64陰性。最終明確診斷：肺非結核分枝桿菌病（胞內分枝桿菌）。

圖1

病例二，女性，58歲，因“發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)2月”于2021年3月29日入院。否認基礎疾病史。肺部CT提示兩肺多發(fā)小結節(jié)，門診檢查痰熒光染色抗酸桿菌涂片陰性，痰分枝桿菌培養(yǎng)陰性。入院后完善氣管鏡檢查，灌洗液送檢微生物檢查，送檢宏基因測序，灌洗液熒光染色抗酸桿菌涂片陰性，X-pert未檢出結核分枝桿菌復合群，Tspot：陰性，（A孔0，B孔0），宏基因測序：鳥分枝桿菌，后續(xù)分枝桿菌培養(yǎng)陽性，分枝桿菌菌型MPB64陰性。最終明確診斷：肺非結核分枝桿菌?。B分枝桿菌）。

圖2

病例三，女性，68歲，因“發(fā)現(xiàn)肺部病變1年余”于2020年9月9日入院。既往無基礎疾病，1年前氣管鏡檢查并送檢灌洗液和支刷物微生物檢查均陰性。肺部CT提示兩肺多發(fā)病變伴空洞形成。完善氣管鏡檢查，灌洗液、支刷物送檢微生物檢查，熒光染色抗酸桿菌涂片陰性，X-pert未檢出結核分枝桿菌復合群，結核分枝桿菌特異性細胞免疫反應（TB-IGRAs）陰性，后續(xù)分枝桿菌培養(yǎng)陽性，分枝桿菌菌型MPB64陰性。分枝桿菌菌種鑒定未檢出。最終明確診斷：肺非結核分枝桿菌病。

圖3

病例四，男，45歲，因“發(fā)現(xiàn)HIV陽性3月，咳嗽2周，發(fā)現(xiàn)左肺占位1周”于2021年4月20日入院。肺部CT提示左肺門占位，伴周圍少許炎癥，兩肺上葉少許感染灶。完善氣管鏡檢查，并行超聲支氣管鏡+縱膈淋巴結穿刺（EBUS+TBNA），灌洗液、穿刺液送檢微生物檢查，穿刺液送檢宏基因測序，灌洗液熒光染色抗酸桿菌涂片陰性，X-pert未檢出結核分枝桿菌復合群，穿刺液熒光染色抗酸桿菌涂片2+，X-pert未檢出結核分枝桿菌復合群，宏基因測序：哥倫比亞分枝桿菌，后續(xù)灌洗液、穿刺液分枝桿菌培養(yǎng)均陽性，分枝桿菌菌型MPB64陰性。最終明確診斷：肺非結核分枝桿菌?。ǜ鐐惐葋喎种U菌）。

圖4

病例五，女性，60歲，因“乏力咳嗽20余天”入院于2020年7月8日入院。否認基礎疾病史。肺部CT提示兩肺多發(fā)炎癥，部分實變伴支擴。痰熒光染色抗酸桿菌涂片陰性，Tspot：陰性（A孔1，B孔1），進一步氣管鏡檢查：灌洗液熒光染色抗酸桿菌涂片2+，后續(xù)分枝桿菌培養(yǎng)陽性，分枝桿菌菌型MPB64陰性，送檢菌種鑒定為：堪薩斯分枝桿菌。最終明確診斷：肺非結核分枝桿菌?。八_斯分枝桿菌）。

圖5

病例六，女性，68歲，因“右側胸痛12天”于2021年5月6日入院，胸痛于右側臥位、深呼吸、咳嗽時加重，伴有咳嗽咳黃粘痰。支氣管擴張病史10余年，曾診斷為肺結核。入院后查痰熒光染色抗酸桿菌涂片陰性，完善氣管鏡檢查，灌洗液送檢微生物檢查，送檢宏基因測序，灌洗液熒光染色抗酸桿菌涂片1條/50個視野，X-pert未檢出結核分枝桿菌復合群，Tspot：陽性，（A孔3，B孔11），宏基因測序：膿腫分枝桿菌，后續(xù)分枝桿菌培養(yǎng)陽性，分枝桿菌菌型MPB64陰性。最終明確診斷：肺非結核分枝桿菌病（膿腫分枝桿菌）。

圖6

上海市公共衛(wèi)生臨床中心呼吸與重癥醫(yī)學科唐海成主任

非結核分枝桿菌（NTM）廣泛存在于水、土壤、灰塵等自然環(huán)境中，可以危害人畜的健康，甚至造成嚴重的NTM病。肺是NTM感染最常受累的器官，NTM肺病是最常見的NTM病，在國外約占70%~80%，我國尚沒有這方面的具體數(shù)據(jù)^[1,2]。NTM肺病是慢性病，可發(fā)生于任何年齡，女性患病率高于男性，老年居多，尤其是絕經期婦女較為常見^[3]。大多數(shù)患者肺部已患有基礎疾病，如慢阻肺、支氣管擴張癥、囊性肺纖維化等，部分患者原有脊柱側彎畸形、二尖瓣脫垂、HIV感染等^[4,5]，我們前期臨床數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，基礎疾病和低體重指數(shù)（BMI）是NTM肺病的獨立危險因素^[6]。

NTM肺病具有一些特征性肺部CT影像。高分辨率CT可清楚顯示NTM肺病的肺部、支氣管、胸膜、淋巴結等病灶。通過我科確診的六類不同肺非結核分枝桿菌感染患者的胸部CT表現(xiàn)，結合文獻復習我們發(fā)現(xiàn)NTM肺病的CT表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為結節(jié)影、斑片及小斑片樣實變影、空洞影、支氣管擴張影、樹芽征、磨玻璃影、線狀及纖維條索影、肺氣腫、肺體積縮小等，且通常多種病變形態(tài)混雜存在。以多發(fā)、薄壁空洞為多見，以上葉多見，且貼近胸膜、伴局部胸膜增厚，而單發(fā)、厚壁空洞少見。結節(jié)影以小葉中心小結節(jié)為主，也可為大結節(jié)影，結節(jié)邊緣模糊。支氣管擴張可呈柱狀及囊狀，呈多發(fā)性、多灶性，以右肺中葉、左肺舌葉多見；小葉中心結節(jié)影與支氣管擴張影混合存在是NTM肺病較為常見的典型影像學表現(xiàn)^[7]。希望通過這些特征影像學表現(xiàn)可以快速鎖定NTM肺病可能，開展針對性檢查，早期明確診斷，提高治療效果，縮短住院時間，減輕患者負擔。

NTM肺病的明確診斷有賴于呼吸道標本的病原微生物培養(yǎng)及分子生物學菌種鑒定，分枝桿菌培養(yǎng)陽性，MPB64抗原陰性，并通過菌種鑒定明確種類，是確診NTM肺病的必要條件。NTM肺病患者的臨床表現(xiàn)差異較大，有些患者由體檢發(fā)現(xiàn)，可以長期無明顯癥狀，或僅有咳嗽、咳痰等癥狀。無癥狀患者通過氣管鏡檢查獲取深部肺泡灌洗液，同時聯(lián)合固體培養(yǎng)和液體培養(yǎng)有助于提高NTM培養(yǎng)的陽性率。不同NTM亞種的治療方案有所不同，因此NTM菌種鑒定是精準治療的保證。近年來微生物組宏基因測序檢查的開展，可推動臨床對NTM肺病作出快速精準診斷。

參考文獻：

[1]Henkle E,Hedberg K,Schafer S,et al.Surveillance of Extrapulmonary Nontuberculous Mycobacteria Infections,Oregon,USA,2007-2012.Emerging infectious diseases.2017,23(10):1627-1630.

[2]Brode S,Marchand-Austin A,Jamieson F,et al.Pulmonary versus Nonpulmonary Nontuberculous Mycobacteria,Ontario,Canada.Emerging infectious diseases.2017,23(11):1898-1901.

[3]Adzic-Vukicevic T,Barac A,Blanka-Protic A,et al.Clinical features of infection caused by non-tuberculous mycobacteria:7 years'experience.Infection.2018,46(3):357-363.

[4]Zhang Z,Cherng B,Sng L,et al.Clinical and microbiological characteristics of non-tuberculous mycobacteria diseases in Singapore with a focus on pulmonary disease,2012-2016.BMC infectious diseases.2019,19(1):436.

[5]孫宇新,邵池,李珊，等.慢性阻塞性肺疾病并發(fā)非結核分枝桿菌肺病臨床分析.中華結核和呼吸雜志.2019.(11):826-831.

[6]Zhao Zhangyan,Hu Huiliang,Wang Mei,et al.Risk Factors and Mental Health Status in Patients With Non-Tuberculous Mycobacterial Lung Disease:A Single Center Retrospective Study.[J].Front Public Health,2022,10:912651.

[7]中華醫(yī)學會結核病學分會.非結核分枝桿菌病診斷與治療指南(2020年版).中華結核和呼吸雜志.2020.43(11):918-946.

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本文作者：上海市公共衛(wèi)生臨床中心呼吸與重癥醫(yī)學科團隊