心肌炎是一種依據(jù)既定組織學(xué)、免疫學(xué)和免疫組織化學(xué)標(biāo)準(zhǔn)做出診斷的心肌炎癥性疾病。自從1987年采用Dallas標(biāo)準(zhǔn)以來(lái),心內(nèi)膜心肌活檢就被視為標(biāo)準(zhǔn)診斷方法。然而,在過(guò)去20年間,診斷檢查項(xiàng)目隨著新工具(主要是高敏肌鈣蛋白和心臟磁共振成像[MRI])的發(fā)明而出現(xiàn)了變化;在常規(guī)臨床診療中,將癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查相結(jié)合通常足以確立診斷。 Covid-19或Covid-19疫苗相關(guān)心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心及Brighton Collaboration標(biāo)準(zhǔn)制定。 Covid-19疫情之前,估計(jì)全球心肌炎發(fā)病率為每年每100,000人中1~10例。最高危人群是20~40歲人群和男性。在35~39歲年齡組中,發(fā)病率為每100,000名男性中6.1例,每100,000名女性中4.4例,20~44歲年齡組的發(fā)病率相似。心臟MRI應(yīng)用的增多使美國(guó)報(bào)道的心肌炎發(fā)病率逐漸上升,從每100,000人中9.5例上升到14.4例。 在接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的晚期癌癥患者中,心肌炎發(fā)病率為1.14%。據(jù)報(bào)道,在Covid-19疫情期間,每1,000例因Covid-19住院患者中有2.4例確診或高度疑似心肌炎。對(duì)現(xiàn)有Covid-19 mRNA疫苗相關(guān)心肌炎數(shù)據(jù)所做的分析提示,在美國(guó)和以色列,總發(fā)病率為每100,000人中0.3~5.0例。美國(guó)食品藥品管理局和歐洲藥品管理局最近估計(jì),接種Covid-19疫苗人群患心肌炎的風(fēng)險(xiǎn)約為每100,000人中1例,且年輕男性風(fēng)險(xiǎn)較高。 心肌炎可由多種感染性或非感染性病因引起,如病毒、免疫系統(tǒng)激活(自身免疫[如結(jié)節(jié)病]或免疫刺激[如疫苗或抗癌療法])或暴露于毒素和藥物,包括內(nèi)源性生化化合物(如淀粉樣變性和甲狀腺毒癥)。在感染性心肌炎中,病毒是最常見(jiàn)病因。 目前尚無(wú)病毒性心肌炎真實(shí)患病率數(shù)據(jù),因?yàn)槌R?guī)臨床實(shí)踐中很少做心內(nèi)膜心肌活檢和病毒基因組檢測(cè)。病毒介導(dǎo)的心肌炎可由以下幾類(lèi)病毒引起:原發(fā)性嗜心性病毒(primary cardiotropic virus)(如腺病毒和腸病毒[如柯薩奇病毒])、嗜血管病毒(vasculotropic virus)(如細(xì)小病毒B19[PVB19])、嗜淋巴病毒(lymphotropic virus)(如巨細(xì)胞病毒、EB病毒和皰疹病毒6型[HHV-6])、心臟毒性病毒(如丙型肝炎病毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒[HIV]和流感病毒),可能還有嗜血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2的心臟毒性病毒(angiotensin-converting enzyme 2-tropic cardiotoxic virus)(如冠狀病毒,包括SARS-CoV-2)。 我們對(duì)病毒性心肌炎病理生理學(xué)的了解主要來(lái)自對(duì)嗜心性病毒開(kāi)展的小鼠實(shí)驗(yàn).心肌炎可分為三個(gè)時(shí)間段:病毒通過(guò)跨膜受體進(jìn)入心肌細(xì)胞,伴發(fā)壞死、凋亡和先天免疫應(yīng)答激活(1~7日);病毒復(fù)制和獲得性免疫應(yīng)答激活,伴發(fā)T細(xì)胞浸潤(rùn)和自身抗體(1~4周);以及病毒清除或向擴(kuò)張型心肌病發(fā)展(數(shù)月至數(shù)年)。決定心肌炎癥向慢性心室功能障礙轉(zhuǎn)變的通路尚未完全闡明,此外也不清楚為何一些患者康復(fù)而另一些患者未能康復(fù)。 Covid-19引起心臟損傷的機(jī)制可能是多方面的,可能不僅包括內(nèi)皮炎或心肌炎,還包括由于氧供需不匹配、微血管血栓、全身性過(guò)度炎癥反應(yīng)和心肌缺血引起的心肌損傷。 有多種藥物與心肌炎相關(guān),主要是抗精神病藥、細(xì)胞毒性藥物、免疫療法、疫苗和水楊酸鹽。疫苗誘發(fā)的心肌炎通常是嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎,如與天花疫苗相關(guān)的心肌炎。近期,心肌炎被認(rèn)為是Covid-19 mRNA疫苗的罕見(jiàn)并發(fā)癥。時(shí)間先后關(guān)聯(lián)不一定提示疫苗是唯一原因。心肌炎可能是由于病毒或免疫介導(dǎo)的機(jī)制促發(fā)、再激活或加速了自然發(fā)生的心肌炎。 免疫檢查點(diǎn)抑制劑是晚期癌癥的新療法,該療法應(yīng)用靶向CTLA-4、PD-1或PD-L1的抗體增強(qiáng)T細(xì)胞介導(dǎo)的針對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫應(yīng)答。然而,人們逐漸認(rèn)識(shí)了全身性免疫介導(dǎo)的不良事件,包括可能危及生命的心肌炎,尤其是采用免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合療法時(shí)。 遺傳因素作為心肌炎促發(fā)因素的作用已得到證實(shí),有多達(dá)16%的病例被檢出心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能相關(guān)基因可能存在有害變異。根據(jù)“雙重打擊”假說(shuō),在暴露于感染性或毒性因素的患者中,遺傳基礎(chǔ)可能在表型結(jié)局方面起關(guān)鍵作用。 腸道微生物群最近被認(rèn)為是心肌炎潛在的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)因素。來(lái)自共生細(xì)菌的模擬肽(mimetic peptide)可能在遺傳易感人群中促發(fā)炎癥性心肌病。 根據(jù)器官受累程度,心肌炎有多種臨床表現(xiàn)(圖1~圖3)。主要臨床表現(xiàn)為胸痛伴其他不復(fù)雜的臨床癥狀(左心室射血分?jǐn)?shù)[LVEF]保留,無(wú)室性心律失常)、新發(fā)或加重的心力衰竭、慢性心力衰竭、危及生命的血液動(dòng)力學(xué)受損(即暴發(fā)性心肌炎,伴有心源性休克和左心室功能?chē)?yán)重受損),以及危及生命的心律失?;騻鲗?dǎo)障礙(如持續(xù)性室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯和猝死)。
在圖A中,重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的二維超聲心動(dòng)圖(四腔切面)顯示左心室嚴(yán)重?cái)U(kuò)張伴L(zhǎng)VEF降低。在圖B中,心內(nèi)膜心肌活檢標(biāo)本顯示彌漫性淋巴細(xì)胞性心肌炎(蘇木精-伊紅染色)。應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)和逆轉(zhuǎn)錄酶PCR分析法進(jìn)行的病毒基因組檢測(cè)結(jié)果呈陰性。 圖3. 一名暈厥的42歲女性出現(xiàn)的頑固性室性心律失常伴L(zhǎng)VEF保留 ICU期間的ECG顯示非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(圖A)。N表示正常QRS波群,S表示室上性期前收縮(早搏),V表示室性期前收縮。血管造影排除了冠心病。心臟MRI掃描顯示,T2映射(短軸切面)上無(wú)心肌水腫跡象(圖B)。注射造影劑后進(jìn)行的心臟MRI掃描顯示心外膜和室壁中層出現(xiàn)非冠狀動(dòng)脈模式的釓延遲強(qiáng)化(短軸切面)(圖C)。心內(nèi)膜心肌活檢標(biāo)本(三色染色)出現(xiàn)輕度局灶性替代性纖維化(藍(lán)色)(圖D)。也可見(jiàn)間質(zhì)水腫和少數(shù)炎性細(xì)胞(蘇木精-伊紅染色)(圖E)。用CD3抗體進(jìn)行的免疫組織化學(xué)染色顯示存在CD3陽(yáng)性T淋巴細(xì)胞(>7個(gè)/mm2),這一發(fā)現(xiàn)與慢性活動(dòng)性心肌炎吻合(圖F)。 過(guò)去診斷心肌炎依據(jù)的是心內(nèi)膜心肌活檢,此項(xiàng)檢查主要用于在并發(fā)癥方面中危或高危的患者。實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)診斷的新工具讓我們發(fā)現(xiàn)了更廣泛的臨床疑似心肌炎患者人群,包括預(yù)后良好的患者。 心律失常或傳導(dǎo)障礙可發(fā)生于任何階段,而心肌炎首發(fā)表現(xiàn)為傳導(dǎo)異常的患者尚未在國(guó)際性轉(zhuǎn)診研究中進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估。據(jù)報(bào)道,室性心律失常特征與心肌炎階段之間存在精確關(guān)聯(lián),活動(dòng)性心肌炎室性心律失常呈不規(guī)則多形性,而慢性心肌炎室性心律失常呈規(guī)則單形性。 臨床表現(xiàn)可能是結(jié)局的預(yù)測(cè)因素。LVEF降低、心力衰竭、晚期房室傳導(dǎo)阻滯、持續(xù)室性心律失?;蛐脑葱孕菘嘶颊咚劳龌蛐呐K移植風(fēng)險(xiǎn)增加。 對(duì)于就診時(shí)表現(xiàn)為快速進(jìn)展性心力衰竭或心源性休克(伴或不伴傳導(dǎo)障礙),并且常規(guī)治療無(wú)效患者,一定要懷疑巨細(xì)胞性心肌炎。患者預(yù)后不良,3年死亡或移植發(fā)生率為85%。然而,早期診斷和迅速啟動(dòng)積極免疫抑制治療或先進(jìn)機(jī)械支持有可能降低死亡風(fēng)險(xiǎn)或減少移植需求。 有暴發(fā)性表現(xiàn)的嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎患者在發(fā)病60日時(shí)的死亡或移植發(fā)生率超過(guò)26%。糖皮質(zhì)激素已被證明可降低住院死亡率,但缺乏隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)。 心臟結(jié)節(jié)病患者可能表現(xiàn)為傳導(dǎo)異常和心力衰竭。這類(lèi)患者被視為有猝死風(fēng)險(xiǎn),可能需要植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。研究表明,高達(dá)35%的60歲以下完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者和28%的不明原因室性心動(dòng)過(guò)速患者可能有未得到診斷的心臟結(jié)節(jié)病。 Covid-19相關(guān)心肌炎 Covid-19相關(guān)心肌炎不常見(jiàn),但據(jù)報(bào)道,38.9%的確診或高度疑似Covid-19相關(guān)心肌炎患者出現(xiàn)暴發(fā)性表現(xiàn)。伴發(fā)肺炎的患者比未伴發(fā)肺炎的患者更容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、需要臨時(shí)機(jī)械循環(huán)支持和死亡。 Covid-19疫苗相關(guān)心肌炎 對(duì)大規(guī)模人群回顧性數(shù)據(jù)進(jìn)行的分析表明,符合疫苗接種條件的人接種mRNA疫苗BNT162b2(輝瑞-BioNTech)后,心肌炎非常罕見(jiàn)。最常見(jiàn)于年輕男性和注射第二劑后數(shù)日內(nèi),通常具有自限性。 最近,根據(jù)美國(guó)的被動(dòng)監(jiān)測(cè)報(bào)告,接種Covid-19 mRNA疫苗(如BNT162b2或mRNA-1273 [Moderna])后的心肌炎風(fēng)險(xiǎn)在青少年和青年男性接種第二劑疫苗后最高。87%病例的癥狀在出院時(shí)已消退。 免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎 對(duì)最大規(guī)模的免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎病例系列的數(shù)據(jù)分析顯示,免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎癥狀發(fā)生時(shí)間早(治療開(kāi)始后的中位間隔時(shí)間,34日)且死亡率高(50%)。 診斷心肌炎依賴于多種數(shù)據(jù)來(lái)源。根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)工作組的報(bào)告,無(wú)創(chuàng)診斷檢查有助于根據(jù)臨床表現(xiàn)和以下四類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)建立“臨床疑似心肌炎”的診斷:實(shí)驗(yàn)室檢查;心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)和心臟負(fù)荷試驗(yàn);心臟影像學(xué)檢查(超聲心動(dòng)圖、血管造影和MRI)中的功能和結(jié)構(gòu)評(píng)估;以及心臟MRI上的組織特征。 盡管ESC建議對(duì)符合臨床疑似心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的所有患者進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影和心內(nèi)膜心肌活檢,但科學(xué)界有關(guān)心內(nèi)膜心肌活檢的建議各異。最近,專(zhuān)家共識(shí)提出了基于風(fēng)險(xiǎn)的心內(nèi)膜心肌活檢應(yīng)用方法(圖4)。
低危急性心肌炎患者應(yīng)收入院,基于心臟MRI做出診斷并治療癥狀。具有高危特征的急性心肌炎患者需要收入在心內(nèi)膜心肌活檢診斷方面具備專(zhuān)長(zhǎng)的治療中心,這些中心應(yīng)考慮為他們提供機(jī)械循環(huán)支持和免疫抑制治療。AVB表示房室傳導(dǎo)阻滯,CAD表示冠心病,HF表示心力衰竭,VF表示心室顫動(dòng),VT表示室性心動(dòng)過(guò)速。 心內(nèi)膜心肌活檢可留給有以下?tīng)顩r的臨床疑似心肌炎患者:需要正性肌力藥或機(jī)械循環(huán)支持的心源性休克或急性心力衰竭;室性心律失?;騇obitz Ⅱ型二度或更高程度房室傳導(dǎo)阻滯(尤其是近期出現(xiàn)癥狀的情況下),伴左心室輕度擴(kuò)張或無(wú)擴(kuò)張;外周嗜酸性粒細(xì)胞增多癥或相關(guān)全身性炎癥性疾?。粔乃罉?biāo)志物持續(xù)或反復(fù)釋放,尤其是可能有自身免疫病或存在室性心律失常和高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí);或者接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療患者的心臟功能障礙。對(duì)于其他臨床狀況,應(yīng)將心臟MRI視為檢測(cè)炎癥的初始診斷檢查,之后根據(jù)檢出可治療疾病的可能性,針對(duì)具體狀況考慮心內(nèi)膜心肌活檢。 心臟MRI 對(duì)于臨床疑似心肌炎病例,心臟MRI是一種有價(jià)值的工具,在出現(xiàn)最初臨床表現(xiàn)后2~3周具有最高靈敏度。心臟MRI也用于6~12個(gè)月后的隨訪評(píng)估,以監(jiān)測(cè)疾病發(fā)展情況。2009年心臟MRI診斷心肌炎共識(shí)會(huì)議確定了以下指標(biāo)(稱為L(zhǎng)ake Louise標(biāo)準(zhǔn)):釓強(qiáng)化后不久成像上出現(xiàn)高信號(hào),表明充血;心肌T2弛豫時(shí)間延長(zhǎng)或T2加權(quán)成像上信號(hào)強(qiáng)度提高,反映組織水腫;以及釓延遲強(qiáng)化,表明壞死或纖維化。這些標(biāo)準(zhǔn)在2018年做出更新,增加了T2映射以檢測(cè)心肌水腫,以及native T1加權(quán)信號(hào)強(qiáng)度和細(xì)胞外體積增加這些心肌損傷標(biāo)志。原標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度和特異性分別為74%和86%,而更新版標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度和特異性分別為88%和96%。 炎癥類(lèi)型無(wú)法通過(guò)心臟MRI確定,但區(qū)域分布可能是一個(gè)危險(xiǎn)信號(hào),如結(jié)節(jié)病中的基底部間隔壁受累。心臟MRI特征也用于風(fēng)險(xiǎn)分層,因?yàn)榕R床疑似心肌炎患者的MRI掃描陰性與良好預(yù)后相關(guān)。相反,間隔壁中層釓延遲強(qiáng)化和基線低LVEF被認(rèn)為是不良結(jié)局的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。在隨訪影像學(xué)檢查中,釓延遲強(qiáng)化持續(xù)存在和水腫消失是負(fù)面預(yù)測(cè)因素,這不僅是與釓延遲強(qiáng)化完全消退相比,而且是與釓延遲強(qiáng)化和水腫均持續(xù)存在相比,原因可能是后面這項(xiàng)觀察結(jié)果表明仍處于活躍狀態(tài),具有恢復(fù)潛力的過(guò)程。 心內(nèi)膜心肌活檢 如果心內(nèi)膜心肌活檢標(biāo)本的組織學(xué)評(píng)估結(jié)果顯示炎性浸潤(rùn),并伴有鄰近肌細(xì)胞壞死或變性,則可診斷為心肌炎。活檢可以確定心肌炎亞型,如淋巴細(xì)胞性、嗜酸性粒細(xì)胞性和巨細(xì)胞性心肌炎,以及心臟結(jié)節(jié)病,它們?cè)陬A(yù)后和治療方面具有特定意義(圖5)。此外,應(yīng)報(bào)告是否有纖維化及纖維化程度,并將其描述為間質(zhì)、心內(nèi)膜或替代性纖維化。用于鑒定炎性細(xì)胞的免疫組織化學(xué)染色發(fā)明后,心內(nèi)膜心肌活檢的陽(yáng)性結(jié)果增加。在癥狀出現(xiàn)后2周內(nèi)進(jìn)行的心內(nèi)膜心肌活檢的診斷率最高。通過(guò)增加標(biāo)本數(shù)量,以及通過(guò)影像學(xué)或電解剖標(biāo)測(cè)引導(dǎo)心內(nèi)膜心肌活檢,可以提高靈敏度。
除對(duì)活檢標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)和免疫組織化學(xué)評(píng)估之外,建議通過(guò)PCR或原位雜交的方式篩查病毒,但病毒感染的臨床意義及感染與心臟損傷之間的因果關(guān)系仍在研究中。病毒基因組鑒定和定量方法有待標(biāo)準(zhǔn)化。無(wú)炎癥細(xì)胞的情況下出現(xiàn)病毒基因組并不能診斷為心肌炎。 其他檢查 臨床上常評(píng)估心肌細(xì)胞損傷和炎癥的標(biāo)志物,如紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白水平,但它們不具有特異性,并且發(fā)生心肌炎時(shí)也不一定升高。肌鈣蛋白的靈敏度高于肌酸激酶(肌酸激酶和肌酸激酶MB),但肌酸激酶水平升高可能提示心肌炎與骨骼肌炎相關(guān)。高敏肌鈣蛋白檢測(cè)是一項(xiàng)有價(jià)值的工具,它可以比常規(guī)肌鈣蛋白更準(zhǔn)確檢出心肌炎。腦利鈉肽測(cè)定(如N末端B型利鈉肽前體[NT-proBNP])也有幫助,但不具有特異性,結(jié)果正常也不能排除心肌炎。 對(duì)于臨床疑似心肌炎患者,建議篩查自身免疫病。常規(guī)病毒血清學(xué)檢測(cè)并無(wú)必要,因?yàn)殛?yáng)性結(jié)果并不提示心肌感染,僅僅提示外周免疫系統(tǒng)與感染原相互作用。但也有少數(shù)例外,如疑似丙型肝炎和立克次體、HIV、伯氏疏螺旋體及克氏錐蟲(chóng)感染??蓪?duì)血清內(nèi)的心臟自身抗體進(jìn)行評(píng)估,但此項(xiàng)評(píng)估需要特殊的專(zhuān)業(yè)知識(shí),并且經(jīng)驗(yàn)證的心臟自身抗體檢測(cè)法尚未成為市售產(chǎn)品。 近年對(duì)血液和心內(nèi)膜心肌活檢樣本microRNA譜和心內(nèi)膜心肌活檢樣本中基于轉(zhuǎn)錄組生物標(biāo)志物研究獲得令人鼓舞的結(jié)果,但尚未建立組織水平和血液水平之間的關(guān)聯(lián)。 心肌炎治療方案包括根據(jù)常規(guī)指南治療心律失常和心力衰竭,以及針對(duì)病因進(jìn)行治療。 常規(guī)治療 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心力衰竭患者應(yīng)使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑及β腎上腺素能受體阻滯劑進(jìn)行治療。對(duì)于接受適當(dāng)治療后仍有持續(xù)性心力衰竭的患者,應(yīng)考慮使用醛固酮拮抗劑。對(duì)于LVEF保留的患者,是否應(yīng)為了減少炎癥、重塑和瘢痕形成而早期啟動(dòng)治療,目前尚不確定。 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心力衰竭患者需要使用正性肌力藥。治療應(yīng)在配備呼吸支持和機(jī)械心肺支持設(shè)施的ICU內(nèi)進(jìn)行,并考慮轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療中心。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重心室功能障礙且藥物治療無(wú)效的心源性休克患者,可能需要使用心室輔助裝置或體外膜氧合(ECMO)進(jìn)行機(jī)械循環(huán)支持。 由于心肌炎可能具有可逆性,因此治療主要目標(biāo)是降低雙心室負(fù)荷、充分的全身和冠狀動(dòng)脈灌注,以及減輕靜脈充血,旨在避免多器官功能障礙,并且在康復(fù)、移植或使用永久輔助裝置之前提供過(guò)渡治療。應(yīng)考慮使用臨時(shí)裝置,如主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵、靜脈-動(dòng)脈ECMO、旋轉(zhuǎn)泵或主動(dòng)脈內(nèi)軸流泵。單獨(dú)使用或與ECMO聯(lián)合使用降低左心室后負(fù)荷的裝置(如離心泵或主動(dòng)脈內(nèi)軸流泵)比單獨(dú)使用ECMO更有可能促進(jìn)心肌恢復(fù)。 近年來(lái),通過(guò)經(jīng)皮放置的軸流泵(Impella;Abiomed)降低左心室負(fù)荷已被證明是心源性休克患者的可行治療方案,既可在右心室功能保留情況下為左心室提供支持,也可與體外生命支持裝置或右側(cè)Impella泵結(jié)合使用。如果患者在2~3周后無(wú)法脫離機(jī)械循環(huán)支持,應(yīng)考慮使用永久左心室輔助裝置或心臟移植。 對(duì)于心肌炎患者的心律失常和傳導(dǎo)障礙,目前并無(wú)具體治療建議。急性期后治療應(yīng)遵從關(guān)于心律失常和裝置植入現(xiàn)行指南。由于心肌炎可能具有可逆性,因此建議在急性期采取循序漸進(jìn)療法。完全性房室傳導(dǎo)阻滯可能需要起搏治療。植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入時(shí)間應(yīng)推遲至急性發(fā)作緩解,通常是急性期開(kāi)始后3~6個(gè)月,這一期間可將穿戴式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器作為過(guò)渡治療。 對(duì)于競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員,在心肌炎急性期和之后3~6個(gè)月,體力活動(dòng)應(yīng)根據(jù)急性期臨床嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間受到限制。病情緩解之后,運(yùn)動(dòng)員恢復(fù)競(jìng)技運(yùn)動(dòng)之前需再次進(jìn)行臨床評(píng)估。隨訪期間應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行一次賽前篩查。 疾病特異性治療 排除嗜酸性粒細(xì)胞增多癥的可治療病因(如藥物和寄生蟲(chóng))之后,早期給予免疫抑制劑(糖皮質(zhì)激素單獨(dú)用藥或者聯(lián)合硫唑嘌呤、環(huán)孢素,或這兩種藥物)是治療嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎、巨細(xì)胞性心肌炎和心臟結(jié)節(jié)病的關(guān)鍵。除與全身性疾病和免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的類(lèi)型外,淋巴細(xì)胞性急性心肌炎并無(wú)特異性治療。 盡管在高危心肌炎急性期使用免疫抑制劑具有合理性,但迄今并無(wú)來(lái)自前瞻性試驗(yàn)的數(shù)據(jù)。早期開(kāi)展的心肌炎治療試驗(yàn)(Myocarditis Treatment Trial)顯示,免疫抑制劑對(duì)心內(nèi)膜心肌活檢證實(shí)的心肌炎患者無(wú)益,不過(guò)在該試驗(yàn)中,心肌炎原因不明,且發(fā)病后啟動(dòng)治療的時(shí)間有延遲。一些應(yīng)用潑尼松和硫唑嘌呤治療心肌炎的研究顯示,心內(nèi)膜心肌活檢證實(shí)的病毒陰性慢性炎癥性心肌病患者獲得良好結(jié)果,LVEF有所改善。 為安全使用免疫抑制劑,ESC指南建議對(duì)心內(nèi)膜心肌活檢樣本進(jìn)行病毒基因組分析。最近關(guān)于暴發(fā)性心肌炎治療的AHA文件提議,如果高度懷疑免疫介導(dǎo)的心肌炎,應(yīng)在進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢或其他檢查之前立即給予1 g甲潑尼龍。如果確診巨細(xì)胞性心肌炎,應(yīng)加用其他免疫抑制劑。 最近,有人提出對(duì)心源性休克或急性心肌炎并發(fā)心力衰竭、室性心律失?;蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯患者進(jìn)行靜脈注射糖皮質(zhì)激素的經(jīng)驗(yàn)性治療。之后的維持治療對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞性或巨細(xì)胞性心肌炎、心臟結(jié)節(jié)病或確診的自身免疫病患者有益。有少數(shù)病例可鑒定出病毒(如腸病毒、巨細(xì)胞病毒或腺病毒),此時(shí)可將免疫抑制劑停藥。對(duì)于PVB19或HHV-6陽(yáng)性患者,免疫抑制劑維持治療取決于患者對(duì)治療的初始應(yīng)答和病毒載量。 用于病毒陰性或自身免疫性炎癥性心肌病患者的其他特異性治療包括清除自身抗體(即免疫吸附)和后續(xù)靜脈注射免疫球蛋白,一項(xiàng)納入擴(kuò)張型心肌病患者的大型多中心研究正在進(jìn)行中。靜脈注射免疫球蛋白通常用于兒科患者,該療法在淋巴細(xì)胞性心肌炎成人患者中的使用有限。 目前尚無(wú)充分?jǐn)?shù)據(jù)支持對(duì)急性心肌炎采取抗病毒治療。干擾素對(duì)清除病毒的益處及紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)的作用僅見(jiàn)于與腺病毒和腸病毒相關(guān),且心內(nèi)膜心肌活檢證實(shí)的慢性炎癥性心肌病。對(duì)于EB病毒、巨細(xì)胞病毒或HHV-6病毒感染患者,可以考慮使用抗皰疹病毒藥。目前尚不確定抗病毒藥聯(lián)合免疫抑制劑可否用于某些病毒陽(yáng)性炎癥性心肌病患者的某些階段。 目前的臨床試驗(yàn)正在評(píng)估大劑量甲潑尼龍對(duì)于急性心肌炎并發(fā)心力衰竭或心源性休克患者的作用(MYTHS試驗(yàn));白介素-1受體拮抗劑Anakinra(ARAMIS試驗(yàn)),該試驗(yàn)排除了血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者;以及阿巴他普(CTLA-4定向片段,旨在阻斷CD80或CD86對(duì)T細(xì)胞的共刺激作用)治療免疫檢查點(diǎn)抑制劑誘發(fā)的心肌炎(ACHLYS試驗(yàn))。 過(guò)去35年間,我們對(duì)于心肌炎發(fā)病機(jī)制所涉及的心臟炎癥通路調(diào)節(jié)和多樣性理解取得了重大進(jìn)展。醫(yī)學(xué)界期待急性心肌炎標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的制定。 Basso C. Myocarditis. N Engl J Med 2022; 387:1488-1500. |
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