肺栓塞是除心肌梗死和腦卒中外排名第三的心血管死亡原因。既往認(rèn)為肺栓塞是少見病，這是對肺栓塞認(rèn)識的一個(gè)巨大誤區(qū)。肺栓塞是常見病、多發(fā)病、老年病，且起病隱匿，重癥患者死亡率超過50%。對于已經(jīng)發(fā)生休克的患者來說，時(shí)間就是生命，及時(shí)確診，早期干預(yù)，才能挽救生命。

　　一問：什么是肺栓塞？

　　肺栓塞就是栓子脫落至肺血管，或者原位栓子形成于肺血管，肺血管狹窄或者阻塞后引起的一組臨床綜合征。栓子可以是脂肪組織、腫瘤組織、菌栓和血栓等，90%的栓子是血液凝結(jié)成的血栓。

　　肺臟既是氣體交換的器官，也是濾過器官和免疫器官，栓塞堵塞肺血管后，肺血管阻力增加，氣體交換障礙，心臟排血降低，嚴(yán)重可導(dǎo)致心臟停搏和猝死。

　　二問：哪些危險(xiǎn)因素易導(dǎo)致肺栓塞？

　　骨科或普外科大手術(shù)，腫瘤，外傷制動(dòng)，臥床或久坐（長途飛行，不良生活方式），下肢靜脈曲張，肥胖，風(fēng)濕免疫疾病尤其是康心磷脂抗體綜合征，腎病綜合征，中心靜脈置管，口服避孕藥，妊娠，遺傳性易栓癥等。

　　三問：肺栓塞有哪些臨床表現(xiàn)？

　　肺栓塞無特異性臨床癥狀，主要為勞力性呼吸困難、胸痛、暈厥或暈厥前兆、咳血，也可以表現(xiàn)為心悸、心慌、頭暈、乏力等。起病急可表現(xiàn)為突發(fā)暈厥，起病緩慢的患者中勞力性呼吸困難最常見。

　　院外發(fā)生的一般都起病緩慢，癥狀不典型，且逐漸加重，院內(nèi)發(fā)生特別是外科手術(shù)后，則起病急，癥狀嚴(yán)重。既往身體健康，不明原因的呼吸困難，除了常規(guī)心肺疾病外，肺栓塞必須要考慮，以免延誤診斷。

　　四問：肺栓塞如何診斷？

　　出現(xiàn)不明原因的呼吸困難或暈厥，或者外科術(shù)后出現(xiàn)突發(fā)性的呼吸困難或暈厥，患者呼吸困難、胸悶，但查體發(fā)現(xiàn)肺部聽診無明顯陽性體征（癥狀與體征不相符），需要高度懷疑肺栓塞可能。

　　血?dú)夥治隹砂l(fā)現(xiàn)血氧減低，心電圖可見竇性心動(dòng)過速、不完全右束支傳導(dǎo)阻滯SⅠTⅢQⅢ，D-D二聚體升高，下肢血管超聲發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓，心臟超聲心動(dòng)圖可見右心增大，均可提示肺栓塞診斷，肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT可確診。

　　對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，無法搬運(yùn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查的，應(yīng)暫緩檢查，高度懷疑為肺栓塞的，立即啟動(dòng)再灌注治療，避免延誤治療。另外，肺栓塞背后隱藏的病因篩查也非常重要，不少惡性腫瘤患者就是以肺栓塞為首發(fā)表現(xiàn)。

　　五問：肺栓塞如何治療？

　　肺栓塞明確診斷后，輕癥僅需抗凝治療，門診隨訪。重癥則需積極靜脈溶栓，導(dǎo)管介入碎栓、取栓，介入溶栓，經(jīng)皮肺動(dòng)脈球囊成形術(shù)等治療手段。極其危重的需要體外肺膜氧合（ECMO）支持下采取合適的治療手段，必須住院觀察，穩(wěn)定后出院門診隨訪。

　　因病情差異大，治療手段選擇、住院時(shí)間差異也比較大。有經(jīng)驗(yàn)的中心治療手段多樣化，經(jīng)驗(yàn)豐富，患者臨床結(jié)局也會有明顯不同。

　　六問：肺栓塞如何隨訪評估？

　　肺栓塞抗凝時(shí)程，抗凝藥物選擇，傳統(tǒng)抗凝藥華法林抗凝達(dá)標(biāo)，新型口服抗凝藥的療效監(jiān)測，均需要很強(qiáng)的專業(yè)知識。充分有效的抗凝是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，也是預(yù)防慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）的關(guān)鍵。

　　約1/3的患者會出現(xiàn)肺栓塞后綜合征，常規(guī)生化檢查、超聲心動(dòng)圖、肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT可能均無異常發(fā)現(xiàn)，但患者存在活動(dòng)耐力降低和呼吸困難，這些患者既往容易被忽視。

　　心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）是評估此類患者很重要的手段，治療決策也因人而異。肺栓塞專業(yè)中心、?？崎T診隨訪，團(tuán)隊(duì)合作評估是精細(xì)化管理的保證。

　　七問：肺栓塞如何預(yù)防？

　　改變不良生活方式，如不要久坐、過度減肥、戒煙，避免長期服用避孕藥，長途旅行可定時(shí)活動(dòng)下肢，下肢靜脈曲張可穿戴彈力襪預(yù)防，骨折術(shù)后或普外科術(shù)后需要藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，高危人群定期檢查下肢血栓超聲、D-D二聚體等。

　　特別是出現(xiàn)不明原因的呼吸困難，需要及時(shí)考慮到肺栓塞可能。確診肺栓塞后抗凝治療不能“三天打魚、兩天曬網(wǎng)”，不能隨意中斷治療，需定期隨訪，才能預(yù)防血栓復(fù)發(fā)，否則血栓轉(zhuǎn)為慢性無法根治。

　　八問：肺栓塞患者可以做哪些運(yùn)動(dòng)？

　　患者診斷為肺栓塞后經(jīng)常會問，什么時(shí)候開始運(yùn)動(dòng)比較安全？做哪種運(yùn)動(dòng)比較安全？運(yùn)動(dòng)后可能會出現(xiàn)什么癥狀？

　　對于肺栓塞患者能否恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，答案幾乎是肯定的。但是根據(jù)每個(gè)人的病情嚴(yán)重程度不同，對于什么時(shí)候開始運(yùn)動(dòng)比較安全沒有統(tǒng)一的答案，需要醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況，給出正確的建議。

　　如果你最近剛剛診斷為肺栓塞，開始運(yùn)動(dòng)時(shí)你可能會有氣短、胸痛、頭暈等癥狀，這些癥狀會逐漸減輕、甚至消失，且運(yùn)動(dòng)更加有助于改善癥狀。肺栓塞患者可以進(jìn)行慢走、游泳等運(yùn)動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)需適可而止，避免運(yùn)動(dòng)過度。

　　■步行：如果你是初次運(yùn)動(dòng)、或者你曾經(jīng)有運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)但想先進(jìn)行簡單的恢復(fù)訓(xùn)練，步行運(yùn)動(dòng)是首要選擇。

　　研究表明，溶栓術(shù)后盡早開始步行運(yùn)動(dòng)，有助于加速病情康復(fù)。剛開始運(yùn)動(dòng)時(shí)，建議可以進(jìn)行初級步行運(yùn)動(dòng)。首先，選擇一條家附近比較平坦的路線，并確保沿途有足夠的休息點(diǎn)（如選擇附近的公園、購物中心）。

　　下面是初級步行運(yùn)動(dòng)方案：

　　每次慢走前熱身5分鐘；

　　第1周：以自己舒適的速度步行5分鐘，每天3-4次；

　　第2周：步行10分鐘，每天3次；

　　第3周：步行15分鐘，每天2次；

　　第4周：步行30分鐘，每天1次；

　　最終的目標(biāo)：每次步行30-45分鐘，每周5-7次。

　　■腳踝運(yùn)動(dòng)：肺栓塞的栓子主要來源是下肢深靜脈血栓，運(yùn)動(dòng)腳踝可促進(jìn)下肢血液循環(huán)，降低肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　運(yùn)動(dòng)方法很簡單：坐在椅子上，抬起一只腳，伸直膝蓋，繃直腳背，將腳趾指向前方，保持5秒鐘，放松腳踝5秒鐘。繼續(xù)保持膝蓋伸直，彎曲腳踝將腳趾指向身體，保持5秒鐘，放松腳踝5秒鐘。以上動(dòng)作左右腳各重復(fù)10次。

　　■腳尖站立：通過腳尖站立運(yùn)動(dòng)可以拉伸小腿和腳踝肌肉，有助于預(yù)防肺栓塞。

　　運(yùn)動(dòng)方法很簡單：雙腳站立與肩同寬，雙手抓住固定的椅背尋找適當(dāng)支撐，先緩慢吸氣，然后緩慢呼氣的同時(shí)緩慢踮起腳尖盡可能向上抬高身體，保持5秒鐘，再緩慢下降至初始位置，放松10秒鐘。

　　以上動(dòng)作重復(fù)10次。如果覺得動(dòng)作簡單，還可以升級動(dòng)作為：取消中間休息10秒鐘，踮腳尖連續(xù)10次后休息20秒，重復(fù)2次即可。

　　■游泳：游泳等水上運(yùn)動(dòng)可以降低再次發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)改善現(xiàn)有癥狀。游泳是一項(xiàng)耐力運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)可以長時(shí)間增加心率和呼吸頻率。剛開始游泳時(shí)，可以選擇一段較短的距離（比如橫跨泳池），每次休息20秒鐘。來回重復(fù)2次。

　　此外，你還可以進(jìn)行力量訓(xùn)練。但是在開始力量訓(xùn)練之前，需要咨詢專業(yè)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家，制定合適的力量訓(xùn)練計(jì)劃。

　?。ㄗ髡哧惏l(fā)東為同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師，聞思婉為同濟(jì)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師）