▲胡水勛，廣東省名中醫(yī)，惠來縣慈云中醫(yī)院內(nèi)一科（廣東省中醫(yī)特色腦病?？疲┲魅?，內(nèi)科學(xué)術(shù)帶頭人，主任中醫(yī)師，教授，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，全國基層名老中醫(yī)藥專家，廣東省名中醫(yī)師承項目指導(dǎo)老師，中共廣東省第十一次黨代表。胡水勛主任擅長心腦血管疾病、認(rèn)知功能障礙、神經(jīng)癥性心理障礙、糖尿病等疾病的診治。

桃核承氣湯治療瘀熱互結(jié)證腹痛病案

胡某，男，時年54歲。

反復(fù)下腹脹痛4月余?；颊呓?個月來反復(fù)出現(xiàn)下腹部脹痛，大便秘結(jié)，大便通則脹痛減輕，伴心煩易怒，甚至毀物打人，無嘔吐。查腹部B超未發(fā)現(xiàn)異常，腹部平片示腸脹氣，服用“四逆散”、“五磨湯”之劑，效不佳。

【首診證候】

癥見：下腹脹，煩躁不安，大便秘結(jié)，七天未行，舌紅苔黃厚，邊有瘀點，脈沉緊。

【辨證論治】

中醫(yī)診斷：腹痛。

西醫(yī)診斷：不完全性腸梗阻。

辨證：瘀熱互結(jié)證。

治則治法：活血化瘀瀉熱。

方藥：桃核承氣湯。

處方：桃仁15g、 大黃10g（后下）、桂枝10g、 炙甘草5g、芒硝10g（沖服），3劑，水煎溫服，每日1劑。

【隨診過程】

二診：

服上方3劑后，大便通，腹脹明顯減輕，仍心煩易怒，舌紅舌苔黃稍厚，邊有瘀點，脈沉。上方加山梔子瀉熱除煩，再服5劑。

三診：

無明顯腹脹腹痛，食納可，二便調(diào)，精神舒暢。

按語：

太陽病不解，在表之郁熱隨經(jīng)入里與血互結(jié)，從而形成太陽蓄血初結(jié)的證候。因熱與血結(jié)在下焦，其證屬實，故少腹痛，太陽與少陰為表里，少陰心經(jīng)主血藏神，太陽熱與血結(jié)，濁熱上擾少陰，心神不寧，故見煩躁?！秲?nèi)經(jīng)》云：“血在上善忘，血在下如狂”。

瘀熱互結(jié)下焦，治當(dāng)因勢利導(dǎo)，逐瘀瀉熱，以祛除下焦之蓄血。桃核承氣湯由桃仁、大黃、桂枝、炙甘草、芒硝組成。方中大黃芒硝瀉熱，軟堅，散結(jié)；桃仁破瘀生新，協(xié)同芒硝、大黃攻逐瘀血；桂枝通陽行氣，利血脈；甘草調(diào)胃和中護正。

自擬涼血化瘀定痛湯治療經(jīng)行頭痛病案

方某，女，時年36歲。

反復(fù)頭痛5年余?；颊呓?年來每于月經(jīng)來潮前1天出現(xiàn)雙側(cè)顳部疼痛，呈搏動性痛，每次經(jīng)期均須用“對乙酰氨基酚”口服方能止痛，但至下次月經(jīng)前頭痛再發(fā)。曾用通竅活血湯加減調(diào)理數(shù)月，痛雖減輕，但反復(fù)不愈。

【首診證候】

癥見：頭痛，雙側(cè)顳部為主，經(jīng)色紅有血塊，伴心煩易怒，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦略數(shù)。頭顱CT未見異常。

【辨證論治】

中醫(yī)診斷：頭痛。

西醫(yī)診斷：經(jīng)期偏頭痛。

辨證：熱結(jié)血瘀證。

治則治法：清熱涼血，化瘀定痛。

方藥：自擬涼血化瘀定痛湯。

處方：益母草15g、丹參15g、 紫草10g、茜草10g、夏枯草15g、丹皮6g、生地黃10g、柴胡10g、白蒺藜10g、黃芩10g，7劑，水煎溫服，每日1劑。

【隨診過程】

二診：

服上藥7劑后復(fù)診正值經(jīng)期，頭痛較前明顯減輕，已不需服“對乙酰氨基酚”止痛，經(jīng)色仍鮮紅，無血塊，舌紅脈弦略數(shù)。前方既效，守前方加旱蓮草10g以加強涼血，再進7劑。

三診：

無頭痛，心情轉(zhuǎn)舒，納眠如常，舌紅苔薄黃，脈象略數(shù)。肝熱已解，再以上方去柴胡、夏枯草、黃芩，加入女貞子10克、白芍10克。再進7劑。后每于月經(jīng)來潮，頭痛未再發(fā)作，經(jīng)色、量、質(zhì)均屬正常。

按語：

經(jīng)前頭痛臨床較為常見，本例患者頭痛發(fā)生于經(jīng)前，結(jié)合經(jīng)色鮮紅有塊，辨熱入血分、熱結(jié)血瘀，瘀阻腦絡(luò)?；颊咂剿匦郧榧痹暌着?，情志失調(diào)，郁怒傷肝，肝失調(diào)暢，氣滯血瘀。肝為血海，為女子之先天，血熱肝必旺，肝陽上亢，上擾清竅。肝火郁結(jié)日久，損及陰血，肝腎陰虧，髓海失充，清竅失養(yǎng)，久病入絡(luò)，故頭痛遷延難愈，反復(fù)發(fā)作。婦女此種頭痛者甚多，治療當(dāng)從調(diào)經(jīng)入手，瀉其血分瘀熱，用涼血化瘀方法。隨著血分熱象漸除，腦絡(luò)得通，通則不痛。后再加以滋養(yǎng)肝腎，鞏固療效，月經(jīng)復(fù)常，頭痛不發(fā)。

丹參飲合化肝煎化裁治肝胃郁熱證胃痛病案

吳某，女，時年50歲。

反復(fù)胃脘部隱痛5年余，加重1個月。多年來一直服用“奧美拉唑”，初始服用胃痛可緩解，停藥后胃痛又作。多方治療，效不佳。

【首診證候】

癥見：胃脘部隱痛，噯氣反酸，善嘆息，煩燥易怒，舌淡苔薄黃燥，脈弦數(shù)。

輔助檢查：纖維胃鏡示慢性糜爛性胃竇炎

【辨證論治】

中醫(yī)診斷：胃痛病。

西醫(yī)診斷：慢性糜爛性胃竇炎。

辨證：肝胃郁熱證。

治則治法：清肝瀉熱，和胃止痛。

方藥：丹參飲合化肝煎化裁。

處方：丹參20g、 砂仁10g（后下）、檀香5g（后下）、白芍15g、丹皮10g、 山梔子10g、 香附10g，7劑，水煎溫服，每日1劑。

【隨診過程】

二診：

胃脘部疼痛稍減輕，但覺胃脘部灼熱感，不思飲食，大便干結(jié)，舌淡苔薄黃，脈弦數(shù)，考慮熱久傷陰，上方加麥冬15g、百合30g、枳實10g、炒麥芽10g，再進7劑。

三診：

訴胃區(qū)無疼痛和灼熱感，飲濃茶時覺胃脘部痞脹不適，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈弦，熱象已解，上方去丹皮、山梔子，加太子參30g、五指毛桃30g以顧護胃氣，再進15劑，諸證消失，病告痊愈。

按語：

慢性胃炎是臨床常見病，其發(fā)病率居各種胃病之首，主要是胃粘膜遇到各種致病因子，發(fā)生慢性持續(xù)性炎癥性病變。從中醫(yī)角度講，本病屬中醫(yī)“胃痛”、“脘痞”、“胃脘痛”、“反酸”、“嘈雜”等范疇。本病病位在胃，與脾、肝、腎關(guān)系密切。

《丹溪心法》云：“郁者結(jié)聚不得發(fā)越也，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)化者不得化，此為傳化失常，六郁之病見矣?！北砻鞅静≈饕窍到y(tǒng)的傳化失常，飲食停滯，水谷不化所致。主要病機為情志郁結(jié)，肝氣不達(dá)，橫逆犯胃，胃不降濁，肝胃同病。若失治誤治，則氣滯化熱或久病入絡(luò)致瘀，邪熱盛則陰津傷，瘀血不化則新血不生，病漸轉(zhuǎn)虛。故本病以丹參活血化瘀，檀香、砂仁行氣止痛；白芍養(yǎng)陰柔肝緩急；香附理氣中之血；丹皮、山梔清肝瀉熱；以百合、麥冬滋養(yǎng)陰津；太子參、五指毛桃補益脾胃。

痛瀉要方加味治療泄瀉病案

李某，男，時年43歲。

患者近3月來稍進油膩葷腥食品或情緒激動后，則出現(xiàn)腹痛，腹瀉，便質(zhì)稀挾少許粘液，無膿血便和里急后重感。纖維胃鏡、纖維結(jié)腸鏡和小腸鏡檢查無異常。曾服用加味保和丸和蒙脫石散等藥物，服藥期間可控制病情，但停藥后癥狀依舊。

【首診證候】

癥見：腹泄之前，腹中脹痛，腸鳴，泄后腹痛消失，患者情緒不穩(wěn)定，時或抑郁，時或急躁易怒，舌淡，苔薄白，脈左弦右緩。

【辨證論治】

中醫(yī)診斷：泄瀉病。

西醫(yī)診斷：腸易激綜合征。

辨證：肝旺脾虛證。

治則治法：疏肝補脾，祛濕止瀉。

方藥：痛瀉要方加味。

處方：白芍20g、炒白術(shù)20g、陳皮10g、防風(fēng)30g、蓮子15g、木香10g，5劑，水煎溫服，每日1劑。

【隨診過程】

二診：

腹痛明顯減輕，大便1-2次/天，質(zhì)稍稀，舌淡，脈弦緩。病情好轉(zhuǎn)，予白芍20g、炒白術(shù)20g、陳皮10g、防風(fēng)30g、蓮子15g、石榴皮10g， 再服5劑，痊愈。

按語：

本證多為肝脾不和，土虛木乘，脾失健運所致。其特點是瀉必腹痛，痛則欲便，便則痛減，腸鳴脈弦，一派肝氣橫逆、乘克脾土的癥狀，脾土受害是明顯的，但不一定是虛象。本方諸多文獻多以白術(shù)補脾燥濕為君，但胡老師臨證常以大劑量防風(fēng)，因防風(fēng)辛香升浮，入肝脾二經(jīng)，一則香能入脾，舒脾升清，既升陽止瀉，又助白術(shù)勝濕止瀉；二則辛散入肝，能行氣調(diào)肝，以復(fù)肝之疏泄，且散肝而無耗陰之弊?，F(xiàn)代藥理研究表明該藥能抑制腸道蠕動。白術(shù)苦溫，補脾燥濕；蓮子補脾止瀉；白芍柔肝，緩急止痛，同為臣藥；陳皮辛苦溫，理氣燥濕；木香健脾、行氣止痛為佐使。

此病之起因，每與精神情志關(guān)系密切，故患者發(fā)病前，往往具有精神情緒不穩(wěn)定。

炙甘草湯加減治療心悸病案

蔡某，男，時年75歲。

患者有“高血壓病3級”病史5年，口服“纈沙坦”每天80mg，血壓控制達(dá)標(biāo)。近半年來出現(xiàn)心悸，胸悶，耳鳴，心煩少寐，加服“美托洛爾”“達(dá)比加群”等藥物。

【首診證候】

癥見：心悸， 胸悶，耳鳴，心神不寧，入睡困難，舌紅苔少，脈細(xì)弦而結(jié)。

輔助檢查：1、心電圖示心房顫動，左心室肥厚。2、心臟彩超示室間隔、左室壁肥厚。

【辨證論治】

中醫(yī)診斷：心悸。

西醫(yī)診斷：1、高血壓性心臟??；2、心房顫動；3、高血壓病3級 高危組。

辨證：氣陰兩虛證。

治則治法：益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神。

方藥：炙甘草湯加減。

處方：炙甘草15g、生地15g、麥冬15g、龜板15g（先煎）、白芍10g、玄參10g、磁石30g（先煎）、牡蠣30g（先煎），7劑，水煎溫服，每日1劑。

【隨診過程】

二診：

心悸減輕，睡眠改善，胸悶、耳鳴好轉(zhuǎn)，舌淡少苔，脈細(xì)不結(jié)。上方加鱉甲10g 、五味子10g，10劑，水煎溫服，每日1劑。

三診：

心悸、胸悶、耳鳴、入睡困難等癥皆消失，舌淡苔薄白，脈稍細(xì)。

按語：

心主血脈，心臟氣血虛弱，心失所養(yǎng)，氣血不續(xù)，故脈來結(jié)代；心虛不能自主，故心悸失眠；氣血虛清竅失養(yǎng)，所以耳鳴。

《傷寒論》云：“脈按之來緩，時一止復(fù)來者，名曰結(jié)。又脈來動而中止，更來小數(shù)，中有還者反動，名曰結(jié)，陰也。脈來動而中止，不能自還，良久復(fù)動者，名曰代，陰也?！睆纳鲜隹芍Y(jié)代脈屬于搏動緩慢而有短暫停止的脈象。其中，停止時間短，即“更來小數(shù)”者，是結(jié)脈；停止時間長，即“不能自還，良久復(fù)動”者，是為代脈。諸多文獻皆以止無定數(shù)和止有定數(shù)來作為區(qū)分結(jié)脈和代脈的依據(jù)。結(jié)脈主氣血凝結(jié)，亦見于氣血不足；代脈主臟氣衰微，氣血虧虛，亦見于七情驚恐。

炙甘草湯去桂枝、人參、生姜、大棗，加白芍，名加減復(fù)脈湯，治陰血虛，脈結(jié)代，心動悸。以加減復(fù)脈湯去麻仁，加牡蠣，名一甲復(fù)脈湯；加牡蠣、鱉甲，名二甲復(fù)脈湯；加牡蠣、鱉甲、龜板、名三甲復(fù)脈湯。

黃連溫膽湯加減治療不寐病案

劉某，男，時年45歲。

反復(fù)失眠約半年?；颊呓肽陙黼y以入睡，有時睡后易醒，醒后難再眠，需服用“阿普唑侖”“酒石酸唑吡坦”等鎮(zhèn)靜助眠藥。

【首診證候】

癥見：入睡困難，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，眠后易醒，多夢，心煩易怒，焦慮不安，痰黃，胸悶，口干口苦，小便黃赤，大便粘穢，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)。

個人史：患者經(jīng)商，壓力大，應(yīng)酬多，嗜煙酒。

【辨證論治】

中醫(yī)診斷：不寐病。

西醫(yī)診斷：焦慮狀態(tài)。

辨證：痰火上擾證。

治則治法：清熱化痰，寧心安神。

方藥：黃連溫膽湯加減。

處方：黃連10g、 竹茹10g、 枳實10g、 半夏10g、陳皮10g、 茯神25g、 遠(yuǎn)志10g、 甘草5g、炒酸棗仁25g、 山梔子10g、 龍骨30g（先煎），7劑，水煎溫服，每日1劑。囑其少應(yīng)酬，減煙酒。

【隨診過程】

二診：

患者訴服藥后，心情爽朗，入睡較前快，睡后醒次數(shù)減少，痰白，仍有口干口苦，小便黃赤，兩脅脹悶，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。原方加胡黃連5克，以除郁熱。再進7劑。

三診：

患者入睡基本正常，偶有眠后半夜而醒，但感神清氣爽，無口干口苦，大小便正常，舌淡紅苔薄黃，脈滑。更方如下：

黃連5g、胡黃連5g、 枳實10g、 半夏10g、陳皮10g、茯神15g、遠(yuǎn)志8g、甘草5g、炒酸棗仁15g、 竹茹10g、 佛手10g，10劑, 水煎溫服，每日1劑。

患者服完上方10劑后，來電訴睡眠正常，無需再擬方。

按語：

不寐病種的病機為陽盛陰衰，陰陽失交?！秲?nèi)經(jīng)》對于不寐提出了治則，《靈樞·邪客》云：“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道而去其邪”。所謂“通其道”就是使其營衛(wèi)協(xié)調(diào)，陽入陰之道路通暢，使陰陽之氣能夠調(diào)和貫通，則能安臥入眠。所以不寐病證的基本治療法則就是和調(diào)營衛(wèi)、交通陰陽。

《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》：“痰火擾心，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不寐者多矣?！逄狄只鹬ㄒ病?。患者因情緒不遂，郁而化熱，氣機阻滯，津不布散，聚而成痰，痰火內(nèi)盛，上擾心竅。此病案是很典型的痰火擾心之證，痰火擾心的證型在臨床上很常見，病機為痰火擾亂陰陽相交，瀉火滌痰則為“通其道而去其邪”的具體用法。胡老用黃連溫膽湯加減治療，屢用屢效。胡老示教，需辨明何者為主而引起不寐，或?qū)嵒蛱?，而不可一味養(yǎng)神安神鎮(zhèn)神之藥亂加一通。此證型病人痰去熱清，邪去神明自然安靜。其因情志發(fā)病，需輔以情志疏導(dǎo)?！秲?nèi)經(jīng)》云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”。

自擬益氣通絡(luò)飲治療眩暈病案

陳某，女，時年70歲。

反復(fù)眩暈2個月?；颊呓?個月來反復(fù)出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)感，面白出汗，乏力，有時伴惡心嘔吐和復(fù)視，每次發(fā)作約2-3天才能完全緩解，眩暈發(fā)作與體位和頭部位置無關(guān)，無偏癱、失語，無頭痛，無耳鳴、耳聾。院外治療無好轉(zhuǎn)而來診。

【首診證候】

癥見：反復(fù)眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，面白出汗，惡心嘔吐，神疲乏力，舌暗淡有瘀點瘀斑，苔白厚，脈細(xì)。

既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史。

體格檢查：T：36.5℃ P：72次/分 R：18次/分 BP：110/70mmHg。

神志清楚，精神疲倦，無眼震，伸舌居中，口角無歪斜，四肢肌力、肌張力正常，深淺感覺正常，病理反射（-），共濟失調(diào)征（-）。舌暗淡有瘀點瘀斑，苔白厚，脈細(xì)澀。

輔助檢查：1、頭顱CT示：腦萎縮；2、經(jīng)顱多普勒示：椎基底動脈供血不足 腦血管彈性差。

【辨證論治】

中醫(yī)診斷：眩暈病。

西醫(yī)診斷：后循環(huán)缺血。

辨證：氣虛血瘀、痰濁阻絡(luò)證。

治則治法：益氣活血，化痰通絡(luò)。

方藥：自擬益氣通絡(luò)飲。

處方：黃芪30g、炒僵蠶10g、田七5g、甘草5g、黨參20g、毛冬青15g、升麻10g、 葛根20g、陳皮10g、法半夏10g、地龍10g、 膽南星10g，7劑，水煎溫服，每日1劑。

【隨診過程】

二診：

患者自覺頭暈程度減輕，發(fā)作次數(shù)減少，但尚覺神疲乏力，舌暗淡有瘀點，苔薄白，脈細(xì)。痰瘀漸化，脈絡(luò)趨通，但氣虛未復(fù)，上方黃芪增至50g。7劑，水煎溫服，每日一劑。

三診：

患者自覺頭暈癥狀明顯緩解，稍覺腹脹，胃納一般，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。氣虛得復(fù)，腦絡(luò)通暢，守上方去地龍、膽南星、僵蠶，加炒白術(shù)20g以健運脾胃，使氣血化生有源。7劑，水煎溫服，每日一劑。

按語：

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為后循環(huán)缺血主要是由于動脈粥樣硬化致動脈管腔變窄；或動脈管腔的微小血栓栓塞；或椎動脈受機械性壓迫發(fā)生狹窄或閉塞；或頸交感神經(jīng)受刺激引起椎動脈痙攣，使血流阻力增加，腦組織血液灌注減少，由于內(nèi)聽動脈供血受限，前庭迷路、前庭神經(jīng)核缺血從而引起眩暈發(fā)作?；颊咴l(fā)病常有腦動脈粥樣硬化、頸椎病、高血壓病、高脂血癥、糖尿病和血管異常等。屬祖國醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇?！鹅`樞·口問篇》說“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，《 靈樞·衛(wèi)氣篇》說“上虛則?！?，宋·楊仁齋在《直指方》中謂“瘀滯不行，皆能眩暈”即“無瘀不作?！?，元·朱丹溪在《丹溪心法》中提出“無痰則不作?！?，明·張介賓《景岳全書》中則有“無虛不作?！敝f?？梢姟疤?、痰、瘀”是眩暈發(fā)病的主要病機。

本病常見于中老年患者，多因臟腑功能減退，氣血津液運行障礙，導(dǎo)致痰瘀內(nèi)生，阻于脈絡(luò)，腦失所養(yǎng)；或因飲食失調(diào)，中氣受損，脾失健運，聚濕生痰，痰濁中阻，清陽不升、濁陰不降而發(fā)病。瘀與痰既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作。臨證所見，大多數(shù)病人伴現(xiàn)面色蒼白、大汗、嘔惡、神疲乏力、舌淡紫或有瘀點瘀斑、舌苔白膩、脈沉緩或細(xì)澀等癥。本病病位在清竅, 病屬本虛標(biāo)實。治當(dāng)以益氣活血，化痰通絡(luò)為法，方中黃芪、黨參、葛根、炙升麻益氣升陽；，紅花、毛冬青、田七、丹參活血化瘀；僵蠶、地龍、膽南星化痰降濁通絡(luò)。

現(xiàn)代藥理研究顯示：黃芪具有擴張血管、降低區(qū)域血管阻力、保護血管內(nèi)皮細(xì)胞、改善微循環(huán)的作用；葛根含葛根黃酮，有明顯擴張腦血管、增加腦血流量、改善腦循環(huán)作用；毛冬青有擴張血管、增加心腦血流量、降低血脂、抗血小板聚集等作用；僵蠶、地龍、紅花、丹參有抗凝、抑制血小板聚集、改善血流瘀滯狀態(tài)、恢復(fù)正常血液供應(yīng)的作用；地龍具有激活纖溶酶原作用，能溶解血栓及動脈硬化斑，同時可軟化血管，恢復(fù)動脈彈性；而膽南星則具抗脂質(zhì)過氧化、清除自由基作用。全方通補并用、氣血同治，有擴管、抗凝、降纖、抗聚的藥理作用。從而收到顯著臨床效果。