不寐，又稱“失眠”，是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不眠，影響正常生活與工作。筆者近期跟隨南京中醫(yī)藥大學楊進教授學習，現分享一例其用黃連溫膽湯化裁治療不寐的醫(yī)案。

黃某，男，44歲，形體壯實，2022年6月12日初診?；颊?月來夜寐欠安，半夜易驚醒，醒后難以復睡，次日感到疲勞、困倦。10天前開始服用安眠藥，也只能睡4小時左右。胃納尚可，二便正常，舌淡，苔薄、微膩，脈細滑。

診斷：不寐（痰熱擾心，膽氣不寧）。

治法：清熱化痰，鎮(zhèn)靜寧心。

處方：姜半夏10g，炒竹茹10g，炒枳實10g，陳皮6g，茯神10g，合歡花10g，川連6g，肉桂2g（后下），炒酸棗仁20g，珍珠母30g（先煎），炙遠志9g，廣木香4g，生甘草3g。14劑，每日1劑，水煎服。

2022年7月25日電話回訪，患者訴服藥后，夜寐已轉安，晚上能睡6~7小時，偶然會驚醒，但也可再入睡，故未再復診。

按不寐的病機不離陰陽失調，陽不入陰。病位主要在心，與肝、脾、腎密切相關?；颊卟〕滩婚L，形體壯實，并不能用久病、虛證來概括；從病因上分析，情志、飲食、勞逸亦不能生搬套用，臨床癥狀并不典型，辨證分析要因時、因人、因病進行考量。

楊進認為，患者發(fā)病在農歷五月間，《格致余論》曰：“天地以五行更迭衰旺而成四時，人之五臟六腑亦應之而衰旺，四月屬巳，五月屬午……為火旺金衰?！惫蕪奶鞎r對人體的影響來看，此時以熱證居多?；颊呱嗟?，苔薄微膩，脈細滑，兼有痰濕內蘊之象，故有痰熱為患。其次，患者半夜易驚醒，從“驚”字入手，《神農本草經疏》曰：“膽虛二證：易驚，屬膽氣虛；病后不得眠，屬膽虛?！斌@則傷膽，肝膽相照，相互累及，所以醒來多在半夜“子丑”時刻。綜上所述，辨證為痰熱擾心、膽氣不寧，選用黃連溫膽湯加味。

黃連溫膽湯，系《三因極一病證方論》中的溫膽湯去大棗加黃連而成，具有清熱化痰、疏暢氣機的功效，與患者的病機頗為吻合。本案中用半夏、陳皮燥濕化痰；枳實行氣消痞；黃連、竹茹清心瀉火；遠志化痰寧心；合歡花解郁安神；酸棗仁，善治膽虛不眠；茯苓改為茯神，因后者寧心安神作用更甚；黃連與肉桂相伍，交濟心腎；驚則氣逆，珍珠母重鎮(zhèn)壓驚；善治痰者，亦當理氣，木香理三焦之氣。陳士鐸在《本草新編》云：“此物（指廣木香）雖所必需，亦止可少用之為佐使，使氣行即止……大約用廣木香由一分、二分，至一錢而止……”故而僅用4g即可。

楊進還提到，《臨證指南醫(yī)案·卷六》中有醫(yī)案記載：“上晝氣逆填脘，子夜寤不肯寐。乃陽氣不降，議用溫膽湯?！币沧糇C了本案可以用溫膽湯加減進行治療。（吳力強 王靜  江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院）

（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導下使用。）