丁香園論壇有站友提問： 最近在工作中遇到一些標本，出現(xiàn) BUN 升高而 CR 不高的情況。隨即對 BUN 和 CR 項目進行校準，并同時做了高值和正常值質控，均在控。 重新復查標本后，病人仍是 BUN 增高明顯，而 CR 不高。因此想問一下，什么情況下會單獨 BUN 增高而 CR 不高？
01 尿素與肌酐分別有什么作用？
肌酐（Creatinine, CR） CR 一般認為是內生血肌酐，內生肌酐則是人體肌肉代謝的產物。在肌肉中，肌酸主要通過不可逆的非酶脫水反應緩緩地形成肌酐，再釋放到血液中，隨尿排泄。因此血肌酐與體內肌肉總量關系密切，不易受飲食影響。 一般每 20 g 肌肉可代謝產生 1 mg 的肌酐。肌酐的正常值為：男 54～106 μmoI/L，女 44～97 μmol/L。肌酐是小分子物質，可通過腎小球濾過，在腎小管內很少吸收，每日體內產生的肌酐，幾乎全部隨尿排出，一般不受尿量影響。 腎小球濾過率（GFR）可反映腎功能的正常與否以及慢性腎臟疾病的發(fā)生、發(fā)展和病情嚴重程度。目前反映 GFR 水平的指標主要是尿 β2-MG 和 CR，但 β2-MG 在測定時受諸多因素影響，例如，腫瘤、炎癥、免疫抑制劑等。而血肌酐則是經機體的肌酸和磷酸肌酸產生的代謝產物，測定的靈敏性較好，產生速率較穩(wěn)，不會受到這些因素的影響。 血尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN） BUN是 漿中除蛋白質以外的一種含氮化合物，通常腎臟為排泄尿素的主要器官。血清 BUN 對腎功能的評價在臨床上得到廣泛應用，此外，血清 BUN 在急性胰腺炎、心肌梗死等疾病的診斷及評估中也具有重要意義。 BUN 為蛋白質代謝的主要最終產物，氨基酸脫氨基生成氨氣、二氧化碳，二者在肝臟中進一步合成尿素，經循環(huán)，通過腎臟形成尿液排除體外。 通常情況下，尿素經腎小球濾過后，被各段腎小管重吸收，當腎小球濾過率低于正常值的 50% 以下時，血清 BUN 濃度會迅速增高，所以臨床以將其作為判斷腎小球濾過功能的指標。 除此之外，血尿素的產生受諸多因素的影響，如高蛋白飲食、消化道出血、創(chuàng)傷、感染、發(fā)熱、營養(yǎng)不良或接受類固醇皮質激素治療等高分解狀態(tài)時，尿素的產生均明顯增加而使血尿素增高。
02 為什么會出現(xiàn)血尿素升高，而肌酐正常的情況？
01消化道大出血消化道出血（特別是上消化道出血）時，患者血清 BUN 水平亦會異常增高，且腎小球 BUN 濾過率降低。 主要是因為當患者上消化道出血時，血液迅速進入腸道，腸道中有豐富的蛋白水解酶，會快速將血液中的蛋白水解成氨基酸，經還原性脫氨基作用生成氨，再次循環(huán)進入血液，合成了尿素，最終導致血液中 BUN 水平增高。 另一方面，由于患者在短時間內血容量急劇下降，引發(fā)機體血液性缺氧，刺激交感神經興奮，α- 腎上腺素能受體刺激血管收縮，減少腎臟血流量，導致腎小球濾過率降低、尿量減少、腎排泄功能減弱，進一步促進 BUN 的增高。 研究顯示在消化道大出血病人入院時及出血后 24 h、48 h、72 h、96 h，大量出血組患者血清 BUN 水平均高于非大量出血組（如下表）。 圖源：文獻截圖 血 CR 是體內肌酸代謝的產物，而肌酸量與肌肉量呈正比。機體正常情況下以恒定的速度合成 CR，再經腎小球濾過以相同速率排出。因此，血清 CR 水平受機體蛋白攝入量及腎小球濾過能力影響，而與胃腸道出血無關。 02嚴重燒傷患者嚴重燒傷患者會出現(xiàn)腎功能損傷甚至不可逆的腎衰竭，血肌酐和血尿素氮指標可出現(xiàn)異常升高，但在治療過程中也會出現(xiàn)血肌酐正常而血尿素氮持續(xù)升高的現(xiàn)象，這主要有以下幾個原因： ① 燒傷后血管通透性增加導致大量體液外滲并聚集在組織間隙，加上創(chuàng)面及呼吸道等失水因素，使得機體有效循環(huán)血量下降，造成微循環(huán)障礙、組織血流灌注不足以及腎小球濾過率下降，從而使血尿素氮滯留在血液中。 ② 燒傷后應激性潰瘍出血是燒傷早期的并發(fā)癥，進入腸道中的血液蛋白經蛋白酶水解成氨基酸，經肝臟還原性脫氨基作用生成氨，進入尿素循環(huán)，最終引起 BUN 水平升高。 ③ 對于嚴重燒傷患者而言，抗休克與手術失血后需輸入大量血制品，全血保存 21d 后其中血氨濃度是新鮮全血的 9 倍，血氨通過鳥氨酸循環(huán)代謝成為尿素，增加了 BUN 的來源。 ④ 嚴重燒傷及創(chuàng)面感染后內分泌激素和炎癥介質釋放增加，且合并體溫升高，導致機體代謝明顯增強甚至出現(xiàn)代謝紊亂。燒傷后高代謝會促進肌肉蛋白的分解，其分解速率大于機體合成速率從而導致血液中部分氨基酸含量明顯升高。 03劇烈嘔吐、腹瀉等情況急性血容量不足，如進食不干凈或變質食物導致嚴重嘔吐、腹瀉等原因引起失水，血液濃縮，使腎血流量減少，腎小球濾過率減少，可出現(xiàn)腎前性腎功能衰竭早期表現(xiàn)，初期 BUN 升高而 CR 不高。 此外，患者服用過量降壓藥導致血壓降低，低血壓可引起腎臟灌注不足，導致對尿素重吸收增加，也會導致 BUN 升高。此時腎臟功能是正常的，因此肌酐水平不受影響。 04高蛋白飲食高蛋白飲食，尤其是食用動物血液會引起 BUN 升高。由于尿素氮是蛋白質代謝的產物，所以如果攝入蛋白比較多，如雞鴨鵝蛋、瘦肉及豆制品，產生的尿素氮也會增多。參考文獻：[1] 於敏，付金金。急性上消化道出血患者出血量估算中血尿素氮肌酐變化曲線的應用及其臨床價值探討 [J]. 臨床消化病雜志，2019, 31 (5):5.[2] 賴青鴻。嚴重燒傷患者血肌酐正常而血尿素氮升高的相關因素分析 [D]. 南昌大學.
