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葛某，58 歲，男性，江陰人。一直以身體健康自豪，2004年秋出現(xiàn)咳嗽胸痛，檢查發(fā)現(xiàn)是肺大泡，經(jīng)手術(shù)切除。但2005夏天因腹部劇痛，檢查為膽結(jié)石做作膽囊切除術(shù)。至11出現(xiàn)，經(jīng)檢查確診為胰頭癌伴肝轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。治療期間依然腹痛、嘔吐，注射嗎啡以后可以緩解。2006開始。炙甘湯，不能止吐，還出現(xiàn)發(fā)熱。后改為小柴胡湯加連翹，服后嘔吐止，病情平穩(wěn)。3月下旬病情惡化，于3月30日死亡。 胰腺癌、肝轉(zhuǎn)移、腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，這個病人的預(yù)后極差，當(dāng)時醫(yī)院認(rèn)定不可能拖過春節(jié)。所以，病人家屬的希望就是要設(shè)法讓他活過正月十五。那如何達(dá)到這一目標(biāo)呢?當(dāng)時，我有兩種考慮:第一，要能吃，營養(yǎng)要上去：第二，止痛，止吐，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。但問題是用什么配方能達(dá)到以上目的呢？這是需要動腦筋的。 這個病人中等偏小身材，面容清癯，眼睛不大，但挺有神，講話中氣也足。但據(jù)家人講，已經(jīng)瘦了20多斤了。我摸他的小腿，也變細(xì)了。按他的腹部，腹部扁平，腹肌比較硬，可以摸到許多硬塊，這應(yīng)該就是腫大的腹腔淋巴結(jié)。我讓他張開嘴，舌苔不厚，舌質(zhì)也是正常的紅色?？此萑醯纳眢w，我稍加思忖，就憑經(jīng)驗給他開了小劑量的炙甘草湯加半夏。炙甘草湯是我治療腫瘤惡液質(zhì)時的常用方，應(yīng)用基本指征是羸瘦，而半夏是止吐藥。囑其請藥房代煎后，少量頻服。但第三天他家人電話告訴我說不行，服用以后依然嘔吐，而且腹痛不止。炙甘草湯失利后，我迅速調(diào)整治療方案。用小柴胡湯加連翹：柴胡12g，黃芩10g，制半夏12g，黨參12g，炙甘草3g，干姜6g，紅棗20g，連翹40g。 囑濃煎，每天分三次內(nèi)服。第二天其家人來電話，說不吐了，疼痛也明顯緩解，嗎啡注射后的時間延長。兩周后又來電說情況很好，我讓其在原方中加入麥冬 20g，續(xù)服。3月20日，我返江陰，在病房見到老葛，他明顯瘦了，營養(yǎng)狀況也相當(dāng)差。但中藥還在服用，每天只能服用一袋了。雖然無力回天，但大家對其所做的努力和效果還是比較滿意的，畢竟已經(jīng)拖了3個月。 如《傷寒論》中對“嘔而發(fā)熱者”(149，379)；“脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱者”(266)；“諸黃，腹痛而嘔者”(15)均用小柴胡湯。病人正是以嘔吐、腹痛為主，而且還不時發(fā)熱。 小柴胡湯是著名經(jīng)方，《傷寒論》的應(yīng)用指征是“往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食”這是一種什么狀態(tài)呢?是疾病處在遷延期、慢性化的階段。這時，既無大青龍湯、麻黃湯等方的可汗之證，也無大承氣湯、大陷胸湯等方的可下之證，更無五苓散、豬苓湯等方的可利之證，更不是腸胃有宿食的可吐之證。也就是說，邪氣與正氣處在膠著僵持階段，已經(jīng)不可能速戰(zhàn)速決的階段。此時的用方，按古代的用法，主要使用小柴胡湯，就如軍事上常用的求和策略。所以，小柴胡湯是中醫(yī)治療方法中和法的代表方。這個病人既然精神狀態(tài)較好，沒有明顯貧血，沒有出現(xiàn)惡液質(zhì)。所以，用小柴胡湯是可以的。 日本學(xué)者對肝癌前病變的肝硬化人群用小柴胡湯進(jìn)行對照研究，發(fā)現(xiàn)肝癌的5年累計發(fā)生率低于對照組。有人針對肝癌行經(jīng)導(dǎo)管肝動脈碘油抗癌藥混懸劑栓塞化療(P-TAE)術(shù)后反應(yīng)期的發(fā)熱、腹痛、脅下痞硬、嘔吐、納呆等癥狀，采用小柴胡湯治療，結(jié)果患者在癥狀改善、體質(zhì)恢復(fù)，以及退熱效果等方面都明顯優(yōu)于對照組(黃芳：攻肝癌時莫忘和，中國中醫(yī)藥報2006年2月15日)。我也有用于腫瘤治療的經(jīng)驗。腫瘤放化療以后，本人常用小柴胡湯合五苓散，或加連翹等。 《傷寒論》有“腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”(100)的經(jīng)驗；又有“嘔家不可用小建中湯，以甜故也”的說法。炙甘草湯湯液甘甜，與小建中湯同類，服用以后無效，則可以考慮使用小柴胡湯。 《皇漢醫(yī)學(xué)》也載連翹有止嘔作用。 連翹確實可以大劑量放手應(yīng)用，我每天病人中約有1/4(大概10余例)要用連翹，劑量12~45g不等。此藥通透十二經(jīng)，善清血中毒質(zhì)，大劑量應(yīng)用還可以升高白細(xì)胞。另外，和中消導(dǎo)不可小視，保和丸用連翹非無師之智也。 如果病人于2005年11月初發(fā)現(xiàn)時及時服用湯劑可能還能維持更長。請教老師，如有條件，不知道可不可以參考徐靈胎先生及吉益為則先生經(jīng)驗，于此類頑疾湯方之外復(fù)用一些古方丸散? 生命是這樣的脆弱，從發(fā)現(xiàn)腫瘤到辭世是這樣的匆匆。中醫(yī)強調(diào)“治未病”，但我們應(yīng)該進(jìn)一步想一想，“治未病”的前提是發(fā)現(xiàn)未病或盡早發(fā)現(xiàn)微病，否則，等到千瘡百孔的地步，縱使岐伯、扁鵲在世，恐怕也只能望瘤感嘆了。而早發(fā)現(xiàn)，則依賴于每年的定期體檢和借助于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷技術(shù)。 ....比早發(fā)現(xiàn)應(yīng)該做得更早的是中醫(yī)的養(yǎng)生之道。 請問黃老師：在臨床上，可以遇見很多腹痛、嘔吐、發(fā)熱的病例，如急性胃腸炎、泌尿系結(jié)石、急性闌尾炎，還有婦科的急性疾病，以及常見的急腹癥等，是否都可以考慮使用柴胡類方藥啊? 以上的各種疾病雖有腹痛嘔吐，但還有其他臨床表現(xiàn)，所以，完全使用小柴胡湯原方是不可能的，還是要加減。 牛山治套曰：大人小孩嘔吐不止，可用連翹加入任何藥方之內(nèi)，此家傳之大秘密也?？谑谛膫?，非其人則勿傳！ 生生堂治驗曰：某氏兒二歲，患驚風(fēng)瘥后，猶吐乳連綿不止，眾醫(yī)為之技窮。先生診之：無熱，而腹亦和。即作連翹湯服，一服有奇效。 連翹湯方：連翹三錢，左一味，以水一合，煎取半合，溫服。(湯本求真編著.周子敘譯.皇漢醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1956:198) |
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