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CK注：世界骨質(zhì)疏松日是在1996年最早由英國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松學(xué)會(huì)創(chuàng)辦，從1997年由國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(IOF)贊助和支持，當(dāng)時(shí)定于每年6月24日為世界骨質(zhì)疏松日。其宗旨是為那些對(duì)骨質(zhì)疏松癥防治缺乏足夠重視的政府和人民大眾進(jìn)行普及教育和信息傳遞提供了一個(gè)非常重要的焦點(diǎn)信息。隨著參與國(guó)和組織活動(dòng)逐年穩(wěn)定地增長(zhǎng)，世界骨質(zhì)疏松日的影響日益擴(kuò)大，到了1998年世界衛(wèi)生組織(WHO)開始參與并作為聯(lián)合主辦人，擔(dān)當(dāng)了一個(gè)非常重要的角色，并將世界骨質(zhì)疏松日改定為每年10月20日。為迎接2022骨質(zhì)疏松日，陸續(xù)更新公眾號(hào)內(nèi)部分內(nèi)容： 前文鏈接：
WE14筆記 l 2021骨質(zhì)疏松癥-骨骼生物學(xué)篇（全）**
股骨近端骨折是致殘和致死的主要原因，在老年人中發(fā)生頻率更高，增加了骨質(zhì)疏松的成本。最常見的是，這些骨折發(fā)生在股骨頸或股骨粗隆間區(qū)域，需要手術(shù)修復(fù)。跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加以及骨強(qiáng)度的降低是隨著年齡的增加風(fēng)險(xiǎn)增加的原因。與髖部骨折相關(guān)的致殘和死亡率很高。骨折后1年內(nèi)的死亡率在5%-20%之間。它們是導(dǎo)致殘疾和喪失獨(dú)立性（自理能力）的主要原因。例如，據(jù)估計(jì)，在髖部骨折前獨(dú)立生活的人中，只有50%能夠在髖部骨折后1年內(nèi)獨(dú)立生活【Am J Med. 1997;103:12S–17S; discussion 17S-19S】。髖部骨折后，也存在發(fā)生其他骨折(包括第二次髖部骨折)的重大風(fēng)險(xiǎn)，因此，考慮對(duì)髖部(和其他部位)骨折患者進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估和可能的治療非常重要【N Engl J Med. 2007;357:1799–1809】。椎骨骨折是骨質(zhì)疏松癥最常見的表現(xiàn)【BMJ. 1992;304:793–794】。這些骨折的發(fā)生嚴(yán)重程度不同。輕度骨折(僅部分可能有癥狀)可能僅通過(guò)放射影像學(xué)或其他類型的影像學(xué)檢查可見，但總體上仍與臨床癥狀相關(guān)。然而，嚴(yán)重的椎骨骨折可能伴有明顯的急性背痛，可能持續(xù)數(shù)周或無(wú)限期。椎骨骨折的長(zhǎng)期后果，特別是多處椎骨骨折的累積，是嚴(yán)重的，會(huì)導(dǎo)致身高下降、脊柱后凸、殘疾增加、肺功能下降、嚴(yán)重的慢性背痛和總體生活質(zhì)量下降。與椎骨骨折相關(guān)的病死率也增加【Clin Exp Rheumatol. 2015;33:302–309】。這些后果的嚴(yán)重程度會(huì)隨著這些骨折的嚴(yán)重程度和數(shù)量的增加而增加。雖然它們可能由外傷引起，但通常較少伴有或不伴有外傷。椎骨骨折常被稱為骨質(zhì)疏松癥的標(biāo)志，并且往往發(fā)生在比其他骨折更年輕的年齡。椎體骨折會(huì)使未來(lái)發(fā)生額外椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加5-10倍，且與非椎體骨折(包括髖部骨折)的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)【Osteoporos Int. 2012;23:53–58】。因此，與髖部骨折一樣，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估(如雙能X線骨密度測(cè)定/DXA)并考慮骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療。對(duì)于因其他原因而在胸部和腰部X光片上發(fā)現(xiàn)的意外發(fā)現(xiàn)尤其如此。通常，X光片上報(bào)告的椎體骨折無(wú)癥狀，且無(wú)法確定創(chuàng)傷史。這并不會(huì)降低骨折對(duì)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)或相關(guān)發(fā)病率的重要性。橈骨遠(yuǎn)端骨折在絕經(jīng)后婦女中很常見，并且與骨質(zhì)疏松癥有關(guān)。然而，總體而言，與髖部或脊柱骨折相比，它們的致殘率更低，費(fèi)用更低。在處于絕經(jīng)期的女性中，其發(fā)病率上升，但隨年齡的增加，發(fā)病率不會(huì)進(jìn)一步上升。這種模式可以用對(duì)隨年齡下降的不同反應(yīng)來(lái)解釋。男性腕部骨折的發(fā)生率要低得多。除髖、脊柱和腕關(guān)節(jié)骨折之外，大量其他骨折部位，如手臂、小腿、肱骨和肋骨也很常見，并已顯示具有顯著的致殘率和死亡率風(fēng)險(xiǎn)【Best Pract Res Clin Rheu-matol. 2013;27:731–741】。此外，越來(lái)越多的證據(jù)表明，在這些骨折類型中，BMD低或骨質(zhì)疏松的患者死亡率增加【J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:3522–3529】，通過(guò)骨質(zhì)疏松治療可以降低【JAMA. 1999;282:1344–1352】。最近發(fā)表的一項(xiàng)研究評(píng)估了一組非髖部、非脊椎骨折伴或不伴共病患者的死亡率關(guān)系【J Bone Miner Res. 2018;33(5):795–802】。無(wú)合并癥的任何骨折的死亡率，女性為9.2%，男性為5.3%。 此外，合并癥獨(dú)立惡化死亡率；例如，一例同時(shí)出現(xiàn)肱骨骨折伴一種合并癥的女性患者，其5年生存率與一例髖部骨折但無(wú)合并癥的女性患者相似。
DXA是評(píng)估骨質(zhì)疏松癥存在和程度的標(biāo)準(zhǔn)方法。DXA最常在脊柱和髖部進(jìn)行，但也可評(píng)估其他部位(全身、橈骨遠(yuǎn)端)。雖然不是真實(shí)密度，但它提供了以克/平方厘米（g/ cm2）為單位的單位面積質(zhì)量面密度。國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)和其他組織已經(jīng)開發(fā)了一種稱為T評(píng)分的DXA值分類系統(tǒng)，用于對(duì)測(cè)量值進(jìn)行分類(表1)。T評(píng)分的計(jì)算方法是將特定值與相同性別和種族患者的標(biāo)準(zhǔn)參考范圍進(jìn)行比較。該評(píng)分用低于年輕正常值的標(biāo)準(zhǔn)差(SD)數(shù)表示。低于-2.5 SD的值通常被視為骨質(zhì)疏松。臨床上，通常使用三個(gè)區(qū)域進(jìn)行診斷:全髖關(guān)節(jié)、股骨頸和腰椎的BMD。表1 基于BMD和骨礦物質(zhì)含量檢測(cè)的BMC，骨礦含量; BMD，骨密度; SD，標(biāo)準(zhǔn)差。髖關(guān)節(jié)的DXA值一般在30-40歲左右達(dá)到峰值，然后開始下降(圖1)。這種下降在絕經(jīng)數(shù)年后會(huì)有所加速，然后在女性約65歲或70歲后再次加速。脊柱BMD檢測(cè)可能有用；然而，在老年女性尤其是男性中，骨贅、主動(dòng)脈鈣化、退行性疾病和其他增加表觀脊柱BMD的情況可能會(huì)使結(jié)果收到干擾，因此在65-70歲以上的人群中不太可靠。小梁骨丟失開始較早，且比皮質(zhì)骨更強(qiáng)烈圖1(B) 絕經(jīng)后多年來(lái)全身總鈣的下降CTX，I型膠原的交聯(lián)端肽; OPG，骨保護(hù)素; RANK，核轉(zhuǎn)錄因子κB的受體激活劑。J Steroid Biochem Mol Biol. 2014;142:155–170大量研究(其中許多為前瞻性研究)一致顯示，DXA BMD可強(qiáng)烈預(yù)測(cè)未來(lái)的骨折風(fēng)險(xiǎn)。髖部BMD可預(yù)測(cè)各種類型的非椎骨骨折和椎骨骨折，但對(duì)髖部骨折的預(yù)測(cè)能力尤其強(qiáng)。盡管骨折風(fēng)險(xiǎn)隨著BMD的降低而顯著增加，但已有多項(xiàng)研究證實(shí)，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生于廣泛的BMD。最有可能的解釋是，這些事件與骨質(zhì)量（bone quality）有關(guān)，骨質(zhì)量是DXA檢測(cè)未捕捉到的一個(gè)組成部分。世界衛(wèi)生組織的定義是解釋DXA結(jié)果的指導(dǎo)，而不是診斷骨質(zhì)疏松癥的確定方法。因此，DXA是診斷和治療骨質(zhì)疏松癥的主要成像工具。它可以與將其他風(fēng)險(xiǎn)因素與DXA相結(jié)合的其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具一起使用(參見后面的討論)。DXA檢測(cè)已經(jīng)在不同類型的掃描儀之間實(shí)現(xiàn)了某種程度的標(biāo)準(zhǔn)化，但如果可能的話，評(píng)估后續(xù)變化時(shí)應(yīng)該在同一掃描儀上執(zhí)行。骨小梁評(píng)分（Trabecular Bone Score，TBS）經(jīng)FDA于2012年批準(zhǔn)，骨小梁評(píng)分(TBS)現(xiàn)已納入臨床實(shí)踐，用于評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)。TBS是可添加到DXA設(shè)備菜單中的可選工具，可利用二維投影圖像的變差函數(shù)對(duì)脊柱DXA圖像進(jìn)行灰度紋理分析。TBS是小梁微結(jié)構(gòu)的替代指標(biāo)，有證據(jù)表明定量計(jì)算機(jī)斷層掃描(QCT/ quantitative computed tomography)的幾個(gè)參數(shù)與TBS值之間存在相關(guān)性。在腰椎骨小梁體積BMD處觀察到的相關(guān)性最強(qiáng)，而在其他部位，TBS與骨微結(jié)構(gòu)參數(shù)之間的關(guān)系變化更大。幾項(xiàng)研究顯示了一致的結(jié)果，即TBS是骨質(zhì)疏松性絕經(jīng)后婦女以及男性骨折的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在加拿大Manitoba省進(jìn)行的一項(xiàng)大型前瞻性研究包括29，000多名絕經(jīng)后婦女隨訪近5年，報(bào)告了TBS預(yù)測(cè)骨折的準(zhǔn)確性。此外，研究表明，BMD與TBS評(píng)估相結(jié)合比單獨(dú)進(jìn)行兩種評(píng)估更能估計(jì)骨折風(fēng)險(xiǎn)【J Bone Miner Res. 2011;26:2762–2769】。在美國(guó)(男性骨質(zhì)疏松性骨折研究/ Osteoporotic Fractures in Men Study /MrOs)和日本隨訪10年的人群中的較小樣本中獲得了類似結(jié)果【J Bone Miner Res. 2016;31:690–697】。研究還表明，TBS可增強(qiáng)使用FRAX算法獲得的骨折預(yù)測(cè)能力,FRAX算法旨在估計(jì)骨折的10年概率【J Bone Miner Res. 2017;32:1568–1574】。已研究了其他成像方式，可用于骨質(zhì)疏松評(píng)估，但DXA仍是首選方法(如果可用)。QCT手術(shù)可以在髖部和脊柱進(jìn)行，研究表明它可以預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)。有幾種版本的軟件可用于QCT掃描的分析【J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:3522–3529.；Bone. 1997;21:101–108】。QCT的一個(gè)優(yōu)勢(shì)是，它可以提供小梁和皮質(zhì)BMD的具體檢測(cè)。然而，與DXA相比,QCT的缺點(diǎn)是輻射暴露量更高，計(jì)算機(jī)斷層掃描的標(biāo)準(zhǔn)化程度更低，成本更高。已經(jīng)開發(fā)外周QCT (pQCT)和高分辨率pQCT，目前可以檢測(cè)橈骨和脛骨的骨密度和骨微結(jié)構(gòu)(在高分辨率pQCT前提下)。雖然這些檢測(cè)結(jié)果在研究背景下可能有助于幫助理解疾病(如糖尿病)和藥物(如雙膦酸鹽)對(duì)骨微結(jié)構(gòu)和質(zhì)量的影響，但與DXA相比，很少有證據(jù)表明它們?cè)陬A(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的臨床實(shí)踐中具有優(yōu)勢(shì)(圖2所示為此類檢測(cè)結(jié)果的示例)。圖2 脛骨超遠(yuǎn)端(上)和遠(yuǎn)端(下)具有代表性HR-pQCT圖像顯示的是Co（左）、Fx（左中）、DM（ 右中心）和DMFx（右）組的中疊層X線斷層圖。在DMFx中可以看到主要的皮質(zhì)孔隙度（右）。HR-pQCT，高分辨率外周定量計(jì)算機(jī)斷層掃描圖像；Co，對(duì)照; Fx，非糖尿病骨折患者; DM，無(wú)骨折的糖尿病患者; DMFx，糖尿病患者骨折。J Bone Miner Res. 2013;28[2]:313–324評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的其他檢測(cè)工具包括手指、跟骨和遠(yuǎn)端的超聲檢查以及橈骨磁共振成像。超聲對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測(cè)價(jià)值，但尚未證明縱向評(píng)估在臨床上有所幫助【Osteoporos Int. 2012;23:143–153】。磁共振成像可提供對(duì)骨小梁和皮質(zhì)微結(jié)構(gòu)的重要見解，但由于機(jī)器費(fèi)用高且耗時(shí)，因此基本上作為一種研究工具。骨吸收和骨形成之間的平衡是骨丟失和骨質(zhì)疏松癥的重要原因。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)記物(Bone turnover markers，BTMs)可提供吸收和形成的評(píng)估，因此可能有助于了解個(gè)體患者體內(nèi)的這些失衡，預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)和治療效果。骨形成可通過(guò)幾種生化標(biāo)志物進(jìn)行評(píng)估，包括骨特異性堿性磷酸酶(BSAP)、1型前膠原總N-末端肽(P1NP)和骨鈣素。骨吸收傳統(tǒng)上是用尿N-末端交聯(lián)端肽(NTX)評(píng)估的，但現(xiàn)在更常用血清C-末端交聯(lián)端肽(CTX)評(píng)估，兩者都是用抗體評(píng)估的膠原交聯(lián)肽(表2)。BAP或骨ALP，血清骨堿性磷酸酶;BMD，骨密度; BSP，骨涎蛋白; β-CTX-I，I型膠原C末端交聯(lián)端肽的表位; CLIA，化學(xué)發(fā)光免疫分析; C-terminal，羧基末端; CTX-MMP，由基質(zhì)金屬蛋白酶產(chǎn)生的I型膠原的C末端交聯(lián)端肽; DPD，脫氧吡啶啉; ECMA，電位免疫分析; EIA，酶免疫測(cè)定; HPLC，高效液相色譜; ICTP，羧基末端I型膠原端肽; IRMA，免疫放射分析; N-terminal，氨基末端; NTX-I，I型膠原的N-末端交聯(lián)端肽; PICP，I型前膠原的C末端前肽; PINP，I型前膠原的N-末端前肽; PTH，甲狀旁腺激素; PTHrP，甲狀旁腺激素相關(guān)肽; PYD，吡啶啉; RIA，放射免疫分析; TAP，血清總堿性磷酸酶; TRAP或TRAcP，抗酒石酸酸性磷酸酶; ufOC，骨鈣素的尿片; U-long-OC，長(zhǎng)N末端片段; U-Mid-OC，OC的中分子表位。Clin Biochem Rev. 2005;26(4):97–122BTMs有多種潛在的臨床應(yīng)用。然而，所有這些方法都必須考慮到這些標(biāo)志物的高度分析可變性(個(gè)體內(nèi)部以及在實(shí)驗(yàn)室間的測(cè)定)【Osteorporos Int. 2010;21:439–445.】。個(gè)體內(nèi)部的重要變化來(lái)源包括晝夜節(jié)律變化、食物攝入、鍛煉、季節(jié)變化、腎功能損害等疾病和新近發(fā)生的骨折【Eur J Endocrinol. 2018;178:R19–R31】。在預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)方面，BTMs預(yù)測(cè)骨折是否獨(dú)立于BMD和其他風(fēng)險(xiǎn)因素存在爭(zhēng)議，一些研究表明存在正相關(guān)關(guān)系；然而，其他研究尚未表明BTMs可獨(dú)立預(yù)測(cè)骨折【JAMA Intern Med. 2014;174:1126–1134】。因?yàn)樵诳乖傥蘸秃铣纱x治療的情況下，BTMs會(huì)發(fā)生顯著而快速的變化，所以有人認(rèn)為它們可能對(duì)監(jiān)測(cè)治療有所幫助。雖然這種應(yīng)用的價(jià)值有爭(zhēng)議，但對(duì)于自我報(bào)告依從性可能不可靠的患者的臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，它們可能有一定的價(jià)值【J Bone Miner Res. 2011;26:1662–1669；Health Technol Assess. 2014;18:1–180； J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:1296–1304】。它們更常用于專業(yè)實(shí)踐中，有助于確定骨質(zhì)疏松癥的繼發(fā)原因。BTMs在新藥開發(fā)過(guò)程中按患者分組檢測(cè)時(shí)特別有用。在研究環(huán)境中，這些檢測(cè)可以提供藥物效力及其隨時(shí)間的影響的早期評(píng)估，并有助于確定最佳劑量【N Engl J Med. 2002;346:653–661.；J Clin Endocrinol Metab. 1997;82:265–274】。骨活檢在臨床上用于評(píng)估與骨重塑相關(guān)的動(dòng)態(tài)和靜態(tài)指標(biāo)。臨床上很少用于診斷骨質(zhì)疏松癥，但可用于評(píng)估礦化程度(例如，排除骨軟化癥)、骨形成或吸收速率以及重塑的總體狀態(tài)(例如，排除動(dòng)態(tài)腎性骨病)。然后，通用標(biāo)準(zhǔn)可應(yīng)用于通過(guò)定時(shí)四環(huán)素給藥標(biāo)記骨后獲得的指數(shù)【J Bone Miner Res. 2013;28:2–17】?？捎蓪ｉT從事骨質(zhì)疏松癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)生或矯形外科醫(yī)生進(jìn)行椎間活組織檢查，并需要使用局部麻醉劑進(jìn)行芯部活組織檢查，而芯部活組織檢查通常需要7.5mm的環(huán)鉆芯進(jìn)行骨組織學(xué)診斷和組織形態(tài)測(cè)定。礦物附著率、礦化表面、骨形成率、侵蝕表面、成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的數(shù)量以及骨樣體積/骨體積均可通過(guò)單次活檢確定，但只能在連續(xù)四環(huán)素標(biāo)記(需要檢測(cè)兩個(gè)礦化鋒/ mineralization fronts之間的距離)后確定。標(biāo)記間隔時(shí)間有所不同，但通常為開始時(shí)3天(第1-3天)，第21天之后再3天，每天三次使用200 mg四環(huán)素。有幾家商業(yè)實(shí)驗(yàn)室提供活檢分析，但時(shí)間周期可能從1個(gè)月到數(shù)個(gè)月不等。然而，在年齡相關(guān)或絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中，骨活檢結(jié)果正常的情況并不少見，因此診斷特異性較低。
3. 骨折流行病學(xué)和相關(guān)危險(xiǎn)因素
圖3顯示三種原發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折的骨折流行病學(xué)的一些中心特征。這些數(shù)據(jù)非常清楚地表明，髖部和脊柱骨折的女性患者呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)。例如，50歲的白人女性每年發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)約為15%-20%，超過(guò)80歲，這一風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)進(jìn)一步增加。腕關(guān)節(jié)骨折在女性中表現(xiàn)出不同的模式，在絕經(jīng)時(shí)有所增加，但隨時(shí)間推移沒有進(jìn)一步增加。在男性中，髖部和脊柱骨折隨著年齡的增長(zhǎng)呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)，這與女性的情況相似。然而，重要的是，男性髖部和脊柱骨折的年齡特異性風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于女性(約50%)，這突出了性別在骨質(zhì)疏松性骨折流行病學(xué)中的關(guān)鍵作用。在所有年齡段，男性腕骨折發(fā)生率都遠(yuǎn)低于女性。髖部、椎體和Colles骨折的年齡特異性發(fā)病率Trends Endocrinol Metab. 1992;3:224種族和文化在骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)中也起著關(guān)鍵作用(圖4)。對(duì)于髖部骨折，白人風(fēng)險(xiǎn)較高，西班牙裔和亞裔的風(fēng)險(xiǎn)中等，非裔美國(guó)人風(fēng)險(xiǎn)最低。然而，這些普遍關(guān)系往往更輕微。例如，在亞洲，有證據(jù)表明，在傳統(tǒng)生活方式地區(qū)，骨折率非常低，而且隨著城市化程度的提高和對(duì)西方生活方式的采用，骨折率會(huì)大幅上升【J Bone Miner Res. 2001;16:572–580】。脊柱骨折率的評(píng)估更具挑戰(zhàn)性，但許多研究表明，這些骨折率的地理差異小于髖部骨折率。圖4 根據(jù)國(guó)家和地區(qū)列出的女性和男性年齡標(biāo)準(zhǔn)化髖部骨折發(fā)生率國(guó)家（或獨(dú)立關(guān)稅地區(qū)）按大陸或地理區(qū)域組織：歐洲（深粉色）; 北美（綠色）; 亞洲（淡藍(lán)色）; 中東（黃色）; 南美洲（紫色）; 大洋洲（深藍(lán)色）;非洲（紅色）。Taiwan（中國(guó)臺(tái)灣）和Hong Kong（中國(guó)香港）作為中國(guó)的獨(dú)立關(guān)稅區(qū)列入表中。Nat Rev Endocrinol. 2014;10[6]:338–351.與年齡、性別和種族相互作用的另一個(gè)關(guān)鍵流行病學(xué)因素是體重或體重指數(shù)(BMI)。有研究表明，在一個(gè)65歲的社區(qū)居民隊(duì)列中，低瘦體重是發(fā)生骨折的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素【J Bone Miner Res. 2016;31:2048–2056】。除了肌肉和骨骼之間明顯的機(jī)械聯(lián)系之外，其他因素也是這種聯(lián)系的重要決定因素，包括分子、遺傳和內(nèi)分泌相互作用【Ann N Y Acad Sci. 2017;1402:5–9.】。一般而言，BMI較高的個(gè)體發(fā)生髖部和脊柱骨折的風(fēng)險(xiǎn)較低，原因有幾個(gè)，包括大量脂肪細(xì)胞產(chǎn)生大量雌激素，雌激素具有保護(hù)作用， 以及在較高BMI患者中的較高填充量，這在跌倒的情況下產(chǎn)生較寬泛的力分布。盡管一些數(shù)據(jù)表明肥胖個(gè)體骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高，但大多數(shù)研究支持這樣一個(gè)原則，即較高的BMI對(duì)大多數(shù)類型的骨折都有保護(hù)作用，下肢骨折可能除外。非常重要的是，那些處于低BMI的人髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)特別高，原因有幾個(gè)，其中之一可能是低BMI可能是虛弱的征兆，尤其是在老年人中【Osteorporos Int. 2014;25:2825–2832.；N Engl J Med. 1995;332:767–773】。臨床危險(xiǎn)因素及其與骨密度的關(guān)系其他幾個(gè)臨床風(fēng)險(xiǎn)因素(除BMD、年齡、性別和種族外)一直與骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(表3；圖5)。其中最重要的是50歲以后的骨折史或母親(或父親)的髖部骨折史【Bone. 2004;35:375–382】。其他風(fēng)險(xiǎn)因素，包括吸煙、飲酒過(guò)量(每天飲酒超過(guò)2杯)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和使用糖皮質(zhì)激素也與風(fēng)險(xiǎn)有一定關(guān)聯(lián)【Osteorporos Int. 2007;18:1033–1046.】。神經(jīng)或肌肉功能受損是一個(gè)很大的風(fēng)險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)榈沟目赡苄栽黾?。人們也越?lái)越認(rèn)識(shí)到，盡管糖尿病患者的BMI值通常較高，但他們發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高，且在相同BMD下，這種風(fēng)險(xiǎn)高于非糖尿病患者【JAMA. 2011;305:2184–2192】。令人驚訝的是，最近的一些研究表明，肥胖可能是某些情況下發(fā)生骨折的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素:在MrOS(osteoporotic fractures in men，男性骨質(zhì)疏松性骨折)研究中，有人認(rèn)為在相同BMD下，肥胖的老年男性比不肥胖的老年男性風(fēng)險(xiǎn)更高【J Bone Miner Res. 2011;26:496–502】。表3 用于計(jì)算個(gè)人10年內(nèi)骨折概率相關(guān)骨折風(fēng)險(xiǎn)因素的不同組合圖5 根據(jù)危險(xiǎn)因素的數(shù)量和年齡特定的跟骨骨密度，髖部骨折的年風(fēng)險(xiǎn)N Engl J Med. 1995;332:767–773越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到，骨折風(fēng)險(xiǎn)與心臟病風(fēng)險(xiǎn)一樣，是多因素的，這些風(fēng)險(xiǎn)因素結(jié)合在一起會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)【N Engl J Med. 1995;332:767–773；Osteorporos Int. 2007;18:1033–1046】。最近，已開發(fā)了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，從BMD和風(fēng)險(xiǎn)因素結(jié)合起來(lái)預(yù)測(cè)骨折的5年或10年風(fēng)險(xiǎn)。最廣泛使用和可用的是FRAX骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，其中包括表3中的風(fēng)險(xiǎn)因素，并已通過(guò)國(guó)家或地區(qū)的特定版本實(shí)施【FRAX. WHO Fracture Risk Assessment Tool.】，用于預(yù)測(cè)髖部和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。還提出了其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，包括納入不同風(fēng)險(xiǎn)因素或較少的風(fēng)險(xiǎn)因素【Bone Miner Res. 2005;20:1921–1928】。結(jié)合這些工具制定了臨床治療指南(稍后討論；見表3)。對(duì)骨質(zhì)疏松癥患病率的估計(jì)取決于該疾病的工作定義和適當(dāng)?shù)脑\斷標(biāo)準(zhǔn)，并且基于低BMD患病率或骨折發(fā)病率【JAMA. 2001;285: 785–795；Arch Osteorporos. 2013;8:136；Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 8th ed. Ames, IA: Wiley-Blackwell; 2013:348–356.】。在DXA被開發(fā)和臨床應(yīng)用之后，僅基于BMD的定義變得越來(lái)越有可能。1992年，世界衛(wèi)生組織將BMD的下限設(shè)定為比年輕的正常平均值低2.5 SD，以此作為估計(jì)骨質(zhì)疏松癥患病率和進(jìn)行人群比較的工具(見表1)【W(wǎng)orld Health Organ Tech Rep Ser. 1994;843:1–129】。在針對(duì)女性(如骨質(zhì)疏松性骨折研究，Osteoporotic Fractures，SOF)和男性(MrOs研究)的大型流行病學(xué)研究中，特別是在基于人群的樣本(如國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)檢查研究，National Health and Nutrition Examination Study ，NHANES)中，使用DXA提供了按BMD對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者比例的估計(jì)【J Bone Miner Res. 1995;10:890–902；J Bone Miner Res. 2006;21:1550–1556；J Bone Miner Res. 1995;10:796–802】。骨質(zhì)疏松癥總體患病率的估計(jì)值差異很大，但美國(guó)人的這一數(shù)字接近4000萬(wàn)【JAMA. 2001;285: 785–795；Lancet. 2002;359:1761–1767】。根據(jù)骨折發(fā)生率，目前大多數(shù)估計(jì)表明，美國(guó)每年約有30萬(wàn)例髖部骨折，歐洲約有60萬(wàn)例髖部骨折【Arch Osteorporos. 2013;8:136；Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 8th ed. Ames, IA: Wiley-Blackwell; 2013:348–356】。最佳估計(jì)是，超過(guò)100萬(wàn)名美國(guó)絕經(jīng)后婦女在一年內(nèi)將發(fā)生脊柱骨折【JAMA. 2001;285: 785–795；Lancet. 2002;359:1761–1767】。從個(gè)人角度考慮骨折的重要性，一名50歲的白人婦女一生中發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)約為15%-20%， 腕關(guān)節(jié)骨折的終生風(fēng)險(xiǎn)相似，臨床脊柱骨折的終生風(fēng)險(xiǎn)約為16%，至少一次骨質(zhì)疏松性骨折的終生風(fēng)險(xiǎn)約為50%【Am J Public Health. 1990;80:500–501】。男性髖部和脊柱骨折的終生風(fēng)險(xiǎn)約為女性的三分之一，但腕關(guān)節(jié)骨折的風(fēng)險(xiǎn)低得多?；诠琴|(zhì)疏松性骨折(即椎體壓縮骨折、腕關(guān)節(jié)骨折、髖部骨折或肱骨/脛骨骨折)或低BMD的骨質(zhì)疏松患病率相結(jié)合，估計(jì)有超過(guò)4000萬(wàn)美國(guó)人患有骨質(zhì)疏松癥【National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Dis-eases (NIAMS)】。在全球范圍內(nèi)，每年約有900萬(wàn)例骨折【International Osteoporosis Foundation. Women over 50 will expe-rience osteoporotic fractures, as will men: facts and statistics.】。盡管美國(guó)和歐洲的骨折數(shù)量可能會(huì)增加，但這種增加在發(fā)展中國(guó)家將更加顯著，特別是在亞洲和拉丁美洲，因?yàn)檫@是幾個(gè)趨勢(shì)的交匯點(diǎn)，包括人口規(guī)模增加、壽命延長(zhǎng)(進(jìn)入骨折高風(fēng)險(xiǎn)年齡)和采用更西方的生活方式(特別是減少日常生活活動(dòng))【Osteoporos Int. 2018;29(3):717–722；Osteoporos Int. 2015;26:1929–1937】。這種增加將導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療保健資源的需求隨之增加。有趣的是，盡管髖部骨折是費(fèi)用最高的單個(gè)骨折，但其他類型骨折合并的總費(fèi)用可能比髖部骨折高【Osteoporos Int. 2011;22:47–56】。在過(guò)去的25年里，對(duì)骨折及其原因的認(rèn)識(shí)有了長(zhǎng)足進(jìn)步，隨之而來(lái)的是對(duì)疾病骨質(zhì)疏松癥的定義。1993年，國(guó)際共識(shí)發(fā)展委員會(huì)（international Consensus Development Committee）提出了骨質(zhì)疏松癥的當(dāng)前定義，即“一種以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)退化為特征的疾病，導(dǎo)致骨脆性增加，從而增加骨折風(fēng)險(xiǎn)”【Am J Med. 1993;94:646–650.】。該定義反映了當(dāng)前對(duì)低骨量、受損骨質(zhì)量和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加之間聯(lián)系的理解。雖然髖部、椎體和腕部骨折最常與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)，但其他骨折的風(fēng)險(xiǎn)也增加。
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