桂枝加附子湯證、大青龍湯證案例分析 劉渡舟醫(yī)案( 六)

( 中 國中 醫(yī)藥出版社劉觀濤)

自汗證醫(yī)案: 劉渡舟老師說: 其同事仆老師,在回鄉(xiāng) 探親前向我求方, 他說有一個親戚患自 汗證, 身體虛憊不堪。 曾用 黃芪、 黨參、龍骨、酸棗仁、浮小麥等止汗固表藥不效, 問我怎么辦?無熱象, 自 汗出, 身體虛憊。 自 汗出, 有很多種可能性, 如表證的自 汗出桂枝湯證、里證的 蒸蒸發(fā)熱白虎湯證等, 或者表虛的黃芪證、 散脫的龍牡證等等, 通常陰證沒有無汗。那么, 本病案到底是屬于哪類呢?

這需要進行綜合分析, 首先, 需要判斷該疾病的! 大局? : 屬 于六經(jīng)、六證的哪一種。 大局已定, 再根據(jù)具體癥狀判斷符合何種! 藥證? 、! 方證? , 從百千種藥證、方證中 選擇與 具體病機! 嚴絲合縫? 的一種( 有時也可多 種, 但必須與 病機完全契合) 。

本案例根據(jù)所提供的全部癥狀, 并不能肯定地斷定此為太陽、少 陽等六經(jīng)病, 也難于肯定地判斷其為濕證、血證、散脫證等諸證。所以, 所推斷的 結論也有多 種, 比如 黃芪證、龍骨牡蠣證、 黨參證、 酸棗 仁證、 浮小 麥證等。

劉渡舟先生說: ! 你的患自 汗證的親戚如無熱象, 可試用 桂枝加附子湯。他回 鄉(xiāng) 后用 此方果然取效。 后 來他對我說: ! 陽 虛出 汗, 非附子而不能止, 若早看到這一點, 病也不至于拖延至今哪! ?

邱醫(yī)生醫(yī)案: 劉 渡舟先生給北京中 醫(yī)藥大學學生講課時, 回 憶到: 有一位邱姓的醫(yī)生, 在我院旁聽#傷寒論?課, 他介紹了 自 己治愈的 一個病例:

他家鄉(xiāng) 在抗旱打井時, 一壯年社員 , 遍身 汗出如洗, 縋繩下井, 井底寒氣逼人, 頓時汗消, 隨之即病。 發(fā)熱、惡寒, 一身疼痛, 煩躁難耐。惡寒, 發(fā)熱, 一身疼痛, 為 太陽 病, 是表實,還是表虛, 當看有無汗出, 雖 然案例中 提到 下井前汗出如洗, 下井后頓時汗消, 但仍然要看病后現(xiàn)癥的汗出情況。 如果現(xiàn)癥有汗, 當為 表虛, 如果現(xiàn)癥無汗, 當為表實。煩躁, 有多種可能性, 六經(jīng)各經(jīng)中 諸經(jīng)都可能有, 但前面已經(jīng)分析此患者至少有太陽 病, 那么, 如果此患者有口 渴、 脈大或數(shù)( 又有浮緊) ,則為合并陽明病。 煩躁則為陽明病石膏證。綜上所述, 則此病案為太陽、陽 明 合病的大青龍湯證。

據(jù)劉渡舟先生介紹: 邱醫(yī)生看了 病人, 認為是大青龍湯證。 但考慮當時正是暑夏季節(jié) , 又不敢貿 然進藥。 后 在別的 醫(yī)生鼓勵與協(xié)助下,他給病人開了 一劑 大青龍湯。 只 服一煎, 病人遍身汗出, 熱退身涼而神安。

筆者分析, 為什么邱醫(yī)生不敢貿 然進藥呢?可能是因為他對大青龍湯的方證把握還不夠精準。

比如, 如果單看劉渡舟先生所介紹情況, 這位邱醫(yī)生可能沒有特意診斷這位病人的脈、舌,而如果漏掉這些重要的診斷依據(jù), 那么的確不敢貿然開大青龍湯這樣的峻劑。

筆者認為: 為了 對一個方劑 的方證能夠更精準地把握, 學習 者不妨多 列舉與其相對應、相近似的方證進行! 越辨越明? 。比如: ( 表實 + 里熱) 大青龍湯, 脈浮緊( 大數(shù)) , 無汗, 口干, 煩躁。 ( 表虛+ 里熱) 桂枝湯+白虎湯/ 石膏, 脈浮緩( 大數(shù)) , 有汗, 口干, 煩躁。對于大青龍湯證, 還不要忘記這個方劑 是祛除水濕的重要方劑。 ( 表陽 + 表濕) 大青龍湯, 脈浮緩, 無汗, 身 重而 不痛 ( 乍有輕時) 。 ( 表陰+ 表濕) 麻黃附子甘草湯, 脈沉小微細, 無汗,身重而不痛( 乍有輕時) 。

麻杏石甘湯: 鄭某之子, 初春出 麻疹, 疹未齊而驟回。 身熱高至 39. 8 度。 氣喘鼻煽, 環(huán)口 發(fā)紺, 證情十分嚴重, 脈數(shù)而滑, 舌苔黃褐而干。對于麻疹的具體治療, 因 為 這個病種已很少見到,大多 數(shù)當 代醫(yī)生都非常陌生。 但對于中 醫(yī)而言, 更重要的是掌握大局( 六經(jīng)、六證) , 大局已定, 那么針對大局的治療往往就能夠一通百通, 不治麻疹而麻疹自 治。 當然, 如果當 代醫(yī)生能夠多 了解一些關于麻疹的醫(yī)學治療知識, 就更好了 。

脈數(shù)而滑, 舌苔黃褐而干, 發(fā)熱, 喘, 根據(jù)如上癥狀,第一個感覺是此證可能為 里熱證。 那么, 熱到什么 程度呢? 是白 虎湯證? 承氣湯證? 梔子豉湯證? 麻杏石甘湯證? 竹葉石膏湯證? 要一一細辨。

此熱有喘, 承氣湯證、 麻杏石甘湯等諸多 方劑均符合, 如何細辨呢? 還可采取另 一條思路: 此證有喘, 如果熱類方劑過多不好篩選, 也可從喘類方劑中 進行篩 選,或者最后找喘類方劑和熱類方劑的交集。 總之, 六經(jīng)、六證、藥證都可以作為我們臨床辨析的切入口 。

喘類方劑有: 桂枝加厚樸杏子湯( 太陽病: 汗出, 喘) ;麻黃湯( 太陽病: 無汗, 喘) ; 麻杏石甘湯( 太陽陽明病: 有汗或無汗, 喘) ; 白 虎加人參湯( 陽明病: 腹?jié)M, 喘); 葛根芩連湯( 汗出, 喘) ; 大承氣湯( 陽明病: 腹?jié)M, 喘) 。對于這樣的危急病癥, 必須綜合多 種癥狀, 至少有可能出現(xiàn)的方證進行逐一辨析, 才 能夠確認最終采用什么方劑。

可能正是因 為病情嚴 重, 使得劉渡舟先生無暇將更多癥狀記錄下來, 所以我們難以僅僅根據(jù)此醫(yī)案提到的寥寥癥狀, 就貿然決定應用某方劑。 這里我們僅僅以兩個方劑的鑒別, 來說明本病案的思考方法。

桂枝加厚樸杏子湯也治療! 汗出, 喘 、 麻杏石甘湯也治療! 汗出, 喘 , 這兩個方劑有什么 區(qū)別呢? 喘有多種原因, 比如說氣 證的氣 上沖 ( 如桂枝加厚樸 杏子湯證) 、 熱證的麻杏石甘湯或白虎加人參湯或大承氣湯等,六經(jīng)、六證都要考慮。

我們看本例劉渡舟先 生最后選擇了 什么 方劑呢?

劉渡舟先生用了 麻杏石甘湯加減( 麻黃 2. 4g, 杏仁 9g,生石膏 18g, 甘草 1. 5g, 桑葉 6g, 羚羊角 1. 2g, 瓜蔞仁6g, 浙貝母 6g) 。 服用 1 劑熱退而喘平, 前胸后背透發(fā)痧點甚多 ( 但咳嗽仍甚, 轉方以桑菊飲加蟬蛻、 貝母、竹茹、玉竹等藥調理而愈) 。 對于麻杏石甘湯, 我們可以根據(jù)其組成其方的藥證, 來! 以藥測證、以方測證? , 以便在臨床上達到! 以證用 藥?。 麻杏石甘湯的組成為: 麻黃+甘草+ 杏仁+ 石膏。 對于發(fā)熱癥狀, 比太陽病桂枝湯、麻黃湯的發(fā)熱要重, 但又沒有達到陽明病白 虎湯、 承氣湯的熱甚, 既不是淅淅發(fā)熱, 也不是蒸蒸發(fā)熱, 而是!無大熱 。 對于汗出 情況, 既不是微汗的桂枝湯證, 也不是大汗的白 虎湯證, 汗出較多, 黏稠, 氣味較重。特別注意: 對于此方證, 有汗、無汗皆可以。 因為 本方證重用 石膏, 而石膏清熱有汗、 無汗都可以。