依據(jù)脾胃學說的理論，對脾胃疾病的證治進行系統(tǒng)整理和歸納分析，脾胃病的辨證主要應抓住以下幾個方面。

辨虛實 辨別邪止盛衰的偏勝

脾胃病常見虛證主要有脾氣虛，脾陽虛，脾陰虛，胃陰虛等。脾胃病常見實證主要有寒濕困脾，寒邪犯胃，胃熱熾盛，濕熱蘊脾，胃停食積，胃腸燥熱，閼血凝滯，蟲積內(nèi)擾等。

辨寒熱 分析脾胃寒熱之盛衰

脾胃病常見的寒證有寒實證、虛寒證。脾胃病常見的熱證有實熱證、虛熱證。在脾胃病中，常有寒熱夾雜的復雜病變，較常見的有上熱下寒及上寒下熱兩種證候。

如既有腹痛、便溏、四肢欠溫而又有反復發(fā)作性口腔潰瘍的黃連理中湯證，此是上熱下寒的主要證型。又如，既有胃脘冷痛、嘔吐清涎的上寒表現(xiàn)，同時又兼見尿頻、尿痛、大便深黃滯而不爽的下焦?jié)駸岜憩F(xiàn)，便屬上寒下熱證。脾胃病還經(jīng)常發(fā)生寒熱轉化的現(xiàn)象，尤其是兼有濕邪者，常可隨體質(zhì)而生轉化。如濕邪所傷，若其人為陽虛陰盛之體，常常從陰化寒而成寒濕困脾證；若其人素體陽熱偏盛，常常從陽化熱而成濕熱中阻證。

辨氣血津液

脾胃之氣病，常見的有氣郁證、氣陷證，病變多在脾；有氣滯證、氣逆證，病變多在胃。脾胃之血病，常見的有血瘀證、血熱證，以實證居多。氣血同病，氣和血相互依存，相互為用。在脾胃病中氣血同病者不少見，常見的有氣滯血瘀、氣虛血瘀、氣不攝血證。

氣滯血瘀:是氣機郁滯而致血行瘀阻所出現(xiàn)的證候。臨床以脘腹脹痛或刺痛連脅、刺痛拒按、脅下痞塊、舌質(zhì)紫黯或有紫斑、脈細澀為主癥。

氣虛血瘀:是氣虛運血無力，血行瘀滯而表現(xiàn)的證候?？梢娪谖竿?、積聚等病癥中。臨床以身倦乏力、少氣懶言、疼痛如刺、痛處不移，拒按、舌質(zhì)淡黯或有紫斑、脈沉澀等為主要表現(xiàn)。

氣不攝血:是氣虛不攝，血虛不統(tǒng)而致出血的證候。臨床以吐血、便血、氣短倦怠、舌淡、脈弱為辨證要點。脾胃之津液病，常見的津液異常有津液不足和津液停聚等。津液不足:胃腸津液不足，胃失潤降，大腸津虧所表現(xiàn)的病癥，即為胃津不足癥。可因脾虛失運，津液不生；或因熱盛大汗，吐瀉傷津耗液；或因攝食減少，化生乏源所致。臨床癥見口燥咽干、唇燥而裂、大便干結、小便短少、舌紅少津、脈細數(shù)。水濕內(nèi)停:凡水濕浸淫，脾土受困，或臟腑功能失調(diào)，水液代謝障礙而表現(xiàn)的病癥，為水濕內(nèi)停。臨床以飲留胃腸最為多見，癥見脘痞腹脹、水聲漉漉、泛吐清水等。

辨臟腑兼證

脾胃與其他臟腑關系密切，脾胃病可以影響他臟，他臟有病也可影響到脾胃，所以脾胃病變，常需辨有無其他臟腑兼證。在臟腑兼證中，常見的有脾肺氣虛、心脾兩虛、脾腎陽虛、肝脾不調(diào)、肝胃不和等證型。

脾胃學說不僅是闡明機體生理活動與病理機制的中心環(huán)節(jié)，而且也是臨床辨證論治的重要理論基礎，并在臨床各科得到廣泛應用。根據(jù)異病同治的原則，很多疾病在病程的不同階段可以出現(xiàn)脾胃證候，或為主癥，或為兼癥。而且只要一旦出現(xiàn)脾胃證候，就可以應用相應調(diào)理脾胃的方法治療而取得明顯的療效。

以脾虛證為例，在消化系統(tǒng)疾病，能量代謝低下或免疫功能低下性疾病中，根據(jù)文獻統(tǒng)計60%~70%的病例可出現(xiàn)脾虛證，應用溫補脾胃法則治療，不僅可使臨床癥狀得到緩解或基本消失，而且反映脾虛證的相應客觀指標也能得到改善，療效在80%以上。說明在多種疾病，特別是消化系統(tǒng)疾病，調(diào)理脾胃確是臨床治療的極其重要法則，有廣泛的實用價值。常見的證治如下。

脾胃升降之證治

中醫(yī)理論認為脾胃為后天之本，氣血生化之源，從生理功能上看，脾為之使，胃為之市，脾主運化，胃主受納，二者一運一納，互相配合，協(xié)調(diào)統(tǒng)一，共同完成食物的消化、吸收、運輸?shù)裙δ?。脾氣主升，為胃行其水谷精微及津液水濕之化，胃氣主降，為脾行其受納腐熟之功，胃氣降則水谷下行而無停滯積聚之患。脾升胃降，共同完成腐熟水谷，升清降濁和化生氣血。在病理變化上，倘若脾胃虛弱，失其健運之力，則脾胃不能升清降濁，則飲食不化，中焦阻滯，可以產(chǎn)生脘腹脹滿、納食不佳、呃逆反胃、噯氣早飽、大便失調(diào)等癥。在治療上，應用升脾降胃之法治之，藥用:黨參、枳實、茯苓、半夏、木香、焦三仙、厚樸、郁金、內(nèi)金、大腹皮。常用上方治療功能性消化不良，取得良好療效。

健脾固衛(wèi)之證治

中醫(yī)理論認為脾為之衛(wèi)，是指脾有衛(wèi)外的功能，正如李東垣所云:脾胃內(nèi)傷，百病由生，百病皆由脾胃衰而生也。脾胃內(nèi)在損傷是機體發(fā)病的一個主要因素，尤其對脾胃病而言，脾胃虛損，是發(fā)病機制的基本內(nèi)因，脾失健運，胃失和降，則水谷不化，氣血不足，外邪入侵。

在脾胃疾病中，我們?nèi)舭阎嗅t(yī)的脾胃內(nèi)傷、正虛邪實的發(fā)病機制與胃黏膜的防護因子和攻擊因子兩者失衡而發(fā)病的學說觀點結合起來分析，可以闡明幽門螺桿菌(HP)相關胃病的病因病機，HP作為外來的實邪具有攻擊胃黏膜作用，而脾胃虛弱則相當胃黏膜防護因子的減弱。正是由于正虛邪實，即胃黏膜保護作用的降低和攻擊因子的增強，才導致HP感染和胃病的發(fā)生。因此治療上述脾胃病，采用四味調(diào)黃湯，方中選用黃芪、黨參、白術、黃連、黃芩、黃柏、檳榔、厚樸、丹參、白及、三七粉、甘草。黃芪、黨參健脾益氣，取其扶正之意；白術健脾燥濕，助脾胃之氣健運；黃芩、黃連、黃柏清熱祛濕，以降陰火，此三味藥經(jīng)藥理實驗證實具有明顯的殺滅HP之效，祛邪之力較強；檳榔、厚樸行氣導滯，使脾胃之氣不致呆滯，即所謂通則不痛之意；白及制酸止痛。丹參、三七粉活血化瘀，緩急止痛。共具健脾清熱除濕止痛之功。若兼有肝郁氣滯，可以加郁金、白芍疏肝解郁，緩急止痛；兼腹脹納食不佳，可選用大腹皮、焦三仙健脾消食，行氣導滯；若胃脘部反酸喜暖怕涼，可加吳茱萸、木香。

肝木克土之證治

中醫(yī)理論認為，肝主疏泄，若肝氣郁滯，疏泄失常，就會影響脾的運化，若出現(xiàn)呃逆反酸，兩脅脹痛，食欲不振，腹脹等癥侯，即中醫(yī)所謂木郁克土。反之，如果脾失健運，也會引起肝之疏泄異常，引起腹脹腹痛、大便失調(diào)等癥候，導致土壅木郁。

中醫(yī)的肝不僅包括解剖學的肝，也包括精神情志的失調(diào)，肝氣郁結可以克伐脾土。以現(xiàn)代醫(yī)學的觀點來看，植物神經(jīng)功能失調(diào)和幽門括約肌舒縮功能障礙可引起膽汁反流和胃腸功能障礙，并可導致胃黏膜屏障功能損傷和炎癥反應。由此認為肝郁脾虛與植物神經(jīng)功能失調(diào)所致膽汁反流和胃腸功能障礙表現(xiàn)相似。

基于上述觀點，用健脾疏肝和胃之品治療屬于肝木克土之反流性胃炎，療效頗佳，常用蒼術、茯苓、黃芩、黃連、干姜、木香、吳茱萸、枳實、柴胡。方中蒼術、茯苓健脾和胃鼓舞脾胃之氣；柴胡、枳實、木香疏肝理氣，調(diào)暢肝之疏泄；黃連、吳茱萸則取左金丸之意。諸藥相合，組成疏肝健脾之方。

培土生金之證治

中醫(yī)理論認為脾主運化，肺司呼吸，脾傳輸?shù)娘嬍乘戎珰?，上輸于肺，與肺吸入之氣結合，變化而成宗氣，兩者相輔相成，彼此影響，這就是脾助肺益氣的作用。另一方面脾運化水濕的功能，又需借助肺氣的肅降，如果脾氣虛弱，運化失常，就會導致肺氣不足，而引起氣短、喘息、咳嗽、甚至水腫等癥候，此即所謂土不生金，因此在治療上就應當采取培土生金的方法。結合現(xiàn)代醫(yī)學慢性阻塞性肺部疾患，如慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺氣腫，在急性發(fā)作或病情加重時，常會伴有消化道繼發(fā)性損害，如胃食管反流而出現(xiàn)納差、腹脹的癥候，也容易發(fā)生消化性潰瘍，其發(fā)病率高達24%，是非慢性支氣管炎的3倍，可見消化系統(tǒng)疾病和肺部疾患有非常密切關系。健壯胃腸道的功能或治愈消化道疾病為治療肺部疾患提供了一個有效的途徑。這就是中醫(yī)培土生金本意。

在治療屬于脾虛證之慢性阻塞性肺部疾患時常常用健脾益氣宣化湯治療，方中有生黃芪、黨參、白術、金銀藤、前胡、生赭石、沙參、桑白皮、陳皮、半夏。其中生黃芪、黨參、白術健脾益氣扶正祛邪，即取其培土之意，余藥則功在宣肺化痰，降逆止咳，使金得生，咳喘自除。若腹脹甚者，加入枳實、厚樸；食滯不化，選用焦三仙、內(nèi)金；大便干者，加焦檳榔。

在脾胃證候的診治中，脾胃虛證確是相當常見，但臨床上對脾胃虛證之不同證型應慎加辨析，否則，便有誤診之可能。分述如下:脾陰虛與胃陰虛有別:脾胃同居中焦，互為表里，一陰一陽，一升一降，二者有別，其陰虛之證，亦當詳辨。

一般可將脾陰不足分為二類，一為脾陰虛證，一為脾約證。脾陰虛證多由飲食不足，勞倦過度，久病虛損，或邪熱內(nèi)陷，消灼津液，或過用吐瀉及利尿之品所致。病機主要是水谷不化，津液不充，營氣不足，不能敷布營潤周身。臨床癥見:形體消瘦，倦怠乏力，不思飲食，食少腹脹，食后胃脘痞滿不舒而喜按，體無膏澤，毛發(fā)憔悴，大便稀溏或干結，唇紅或絳，脈虛細數(shù)。治療可采取補脾滋陰法，用藥如人參、懷山藥、白扁豆、薏苡仁、蓮肉等，或慎柔養(yǎng)真湯(四君子湯加山藥、蓮肉、白芍、五味子、麥冬、黃芪)和六神散(四君子湯加山藥、扁豆)等，取甘平，甘涼，質(zhì)地濡潤之品，意在補而不燥，滋而不膩。

脾約一詞源于傷寒雜病論麻仁丸證之其為脾約一語。其病機是由于胃強脾弱，胃氣強則胃熱傷津，制約于脾，水谷精微不能輸布，脾亦失常而造成脾陰內(nèi)虧，其臨床癥候可見大便干澀，不思飲食，納少肌瘦，口干消渴，皮膚干燥。脾約與脾陰虛均有大便干燥難解之癥及津液不足表現(xiàn)，但脾約證以便硬為主，其津液不足為胃熱的主要表現(xiàn)，并非屬于單純之脾陰虛證；脾陰虛之便干乃是兼癥，其津液不足是病之本因，兩者不盡相同。從治療上看，常用麻仁丸治之，選用麻仁、杏仁、白芍、白蜜、郁李仁等具有潤燥通便作用的藥，與一般滋潤脾陰之治則迥異。

胃陰虛證的主要表現(xiàn)為口舌干燥，口渴喜飲，胃脘灼熱疼痛，或嘈雜易饑，大便秘結，舌苔少，或干裂無苔，舌質(zhì)紅，脈細。治宜養(yǎng)陰潤胃，生津止渴。常用益胃湯之類加減，藥如沙參、玉竹、石斛、麥冬、花粉之類。

一般認為脾陰虛與胃陰虛的區(qū)別主要表現(xiàn)在升降、運納方面。胃陰主濡潤食物，腐熟水谷，故胃陰虛則胃納不佳，或納而不化，又有陰虛之象者多表現(xiàn)為饑不欲食，食不知味，或消谷善饑，口渴欲飲，干嘔呃逆，胃脘灼熱，便干溲少，多見于外感熱病后期及內(nèi)傷消渴等癥。脾陰虛則脾失運化或脾氣不升，又有陰虛之象者，多表現(xiàn)為腹脹納呆，皮膚干燥，肌肉消瘦，唇紅燥裂。脾陰虛多見于內(nèi)傷雜病，久瀉久吐之后。

胃氣虛與脾氣虛不同:胃氣虛與脾氣虛不同，胃主受納，脾主運化，胃氣虛弱則受納障礙，脾氣虛弱則運化不健。胃氣虛弱的臨床表現(xiàn)主要為胃脘痞悶，噯氣呃逆，不思飲食，或食不消化而致大便不實，舌淡苔少，脈弱，治之以小半夏湯。胃氣虛弱進一步發(fā)展，可形成胃氣虛寒。用丁香吳茱萸湯作為治療胃氣虛寒之主方，用藥如干姜、黃柏、丁香、炙甘草、柴胡、橘皮、吳茱萸、升麻、半夏、黃芪、人參、當歸、蒼術等。

脾胃論云:食入則困倦，昏冒而欲睡者，脾虧弱也。脾氣虛虧則運化失司，清者不升，濁者不降，以致出現(xiàn)飲食不化，脘腹脹滿，大便溏薄，四肢乏力，倦怠嗜臥，面色萎黃，下肢浮腫，便血崩漏，舌苔薄，舌質(zhì)淡，脈虛緩等癥狀，治則以健脾益氣為主，用四君子湯為基本方治之。

脾病宜細分:脾氣虛弱與脾陽不足俱是脾病，但兩者亦有程度上的差別。脾氣虛弱可以發(fā)展為脾陽不足，脾陽不足除其有脾氣虛弱的臨床表現(xiàn)外，主要為有寒象，癥見腹痛綿綿，泄瀉清冷，或腹脹有冷感，食納不佳，食后不能消化，四肢不溫，小便不利，身覺困重，甚則周身浮腫，舌質(zhì)胖嫩且淡，脈沉遲。宜用理中湯溫中健脾，若兼腎陽不足，當用附子理中湯。在臨癥時亦應對脾陽不足與脾陰不足作鑒別，脾陽不足多表現(xiàn)為下利，甚至完谷不化，可有停痰積飲，治宜溫補脾陽。脾陰不足主要體現(xiàn)在大便干結難通，皮膚干燥而粗糙，或有消渴，治宜滋養(yǎng)脾陰。

胃病當詳審:在臨床上對胃氣虛弱與胃氣虛寒的辨別亦應重視，二者俱是胃病，但存在程度上的差異，應區(qū)別對待。胃氣虛寒是胃氣虛弱的進一步發(fā)展，胃氣虛弱是胃氣虛寒的初級階段。胃氣虛弱主要指胃之受納功能虛弱，以致出現(xiàn)胃脘痞悶，噯氣，不思飲食，或食不消化而致大便不實。胃氣虛寒則不僅胃之受納功能失調(diào)，而且會出現(xiàn)功能失調(diào)所導致的精微虧乏，治療時可用小半夏湯，橘枳姜湯，黃芪健中湯或丁香吳茱萸湯。胃氣亦稱胃陽，胃氣虛寒即胃陽不足，輕則氣虛，重則陽虛，雖屬同一范疇，但有輕重之別，氣虛者未必寒象，而陽虛者必有氣虛之象。

胃陰不足與胃陽不足亦有不同，胃陽不足主要表現(xiàn)口淡，不思飲食，或雖食而不能化，胃脘滿悶而痛，或朝食暮吐，治以溫補胃氣。胃陰不足主要表現(xiàn)在口干、食難下咽，或饑而不欲食，胸中嘈雜，或胃脘灼熱而痛，大便燥結難通，治以滋養(yǎng)胃陰。

文章摘自：危北海，有關脾胃學說的理論探討及臨床診治經(jīng)驗，中醫(yī)藥學刊第24卷第7期

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