用藥 7 min，血壓降至 50/40 mmHg，這個家庭常備藥切勿亂用！

最后一個知道的 2022-09-20 發(fā)布于河南

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硝酸甘油是家庭常備的心血管病急救用藥，主要用于冠心病、心絞痛的治療和預防。但使用不當，也會造成嚴重后果。

病例資料

女，62 歲。因舌下含服硝酸甘油發(fā)生意外，急診入院。

其家屬代訴患者有冠心病 10 年余，未曾治療，當日下午自感心前區(qū)不適，當即自行舌下含服硝酸甘油片 0.5 mg，約 7 分鐘后突然出現(xiàn)面色蒼白、胸悶、氣短、心悸、咽部緊縮、有瀕死感，隨后意識模糊、舌硬，30 分鐘后急診入院。

查體：血壓 50/40 mmHg，脈搏 130 次/分，呼吸 30 次/分，體溫 35.8℃，面部呈斑片狀紅色皮疹，雙眼及面部水腫，心電圖示左心室肥厚勞損。

處理：囑平臥，立即予吸氧，肌內(nèi)注射腎上腺素 0.5 mg，5% 葡萄糖注射液 100 mL 加地塞米松磷酸鈉注射液 10 mg 靜脈滴注，多巴胺升壓等治療。30 分鐘后血壓上升至 140/90 mmHg，經(jīng)抗過敏 1 周后，過敏癥狀完全消失。

病情分析

患者此次舌下含服硝酸甘油 7 分鐘，突然出現(xiàn)血壓下降，并迅速發(fā)生皮疹、水腫，其發(fā)生時間與硝酸甘油作用時間相符，因而考慮為硝酸甘油舌下含服引起的過敏性休克。

硝酸甘油作為藥物性抗原使機體致敏，進而發(fā)生抗體介導的 I、II、III 型變態(tài)反應或致敏淋巴細胞介導的 Ⅳ 型變態(tài)反應，或兩者兼有。

含服硝酸甘油片引起的過敏性休克用藥時間短，劑量小，不能完全用藥理作用解釋，可能為少見速發(fā)型變態(tài)反應。且臨床實踐證實抗過敏治療有效。

用藥注意事項

1. 常見不良反應：主要表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)的不良反應（56.79%），包括低血壓、竇性心動過速等；其次是過敏反應（13.58%），包括過敏性休克、嚴重過敏、皮疹等；再者是中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害、視覺損害及泌尿系統(tǒng)損害，包括頭痛、頭暈、癲癇、腦梗死、視力模糊、急性青光眼、尿潴留等。

2. 在冠心病患者首次應用硝酸甘油時，應詳細詢問有無過敏史，嚴密觀察患者意識、面色、脈搏、呼吸的變化等，一旦出現(xiàn)過敏癥狀及時進行搶救。

3. 注意避免濫用藥品，并減少合并用藥的品種數(shù)量。選擇適宜的給藥方法，嚴格控制給藥間隔、持續(xù)時間和療程，防止蓄積性中毒（詳見專家點評）。注意年齡、性別、妊娠及哺乳期婦女和個體差異，注意藥物相互作用和配伍禁忌。

與其他藥物的相互作用：

1）與乙酰膽堿、組胺或去甲腎上腺素同用時，療效可減弱。

2）與其他擬交感胺類藥物如去氧腎上腺素、麻黃堿或腎上腺素同用時可能降低抗心絞痛的效應。

3）中度或過量飲酒時，可導致血壓過低。與三環(huán)類抗抑郁藥同用時，可加劇抗抑郁藥的低血壓和抗膽堿效應。

4）與降壓藥物或擴張血管藥同用時，可使硝酸甘油的直立性降壓作用增強。

5）禁止與磷酸二酯酶-5 抑制劑（如西地那非）合用，兩者合用可顯著增強硝酸鹽的血管舒張作用，從而發(fā)生顯著低血壓。

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4. 含服硝酸甘油時宜取坐位、蹲位或半坐臥位。這是因為硝酸甘油不僅擴張周圍小動脈，使外周阻力下降，還能使全身靜脈擴張，靜脈血管床容量增加。患者直立時，易致體位性低血壓，出現(xiàn)頭暈癥狀，甚至昏倒；在冠心病、心功能差的患者，平臥位含藥雖不會發(fā)生體位性低血壓，但因回心血量增加，加重心臟負荷，會使藥效減弱，故正確體位很重要。

5. 硝酸甘油片需舌下含服，不可吞服。因口服存在肝臟首過效應，在肝內(nèi)被有機硝酸酯還原酶降解，生物利用度僅 8%。而舌下給藥吸收迅速完全，生物利用度 80%。因此硝酸甘油片需舌下含服。

硝酸甘油片舌下含服 5 分鐘內(nèi)不宜飲水，以免飲水對藥物療效造成影響。

專家

點

評

過敏性休克有兩大特點：

其一是休克表現(xiàn)，出汗、面色蒼白、脈速而弱、四肢濕冷、發(fā)紺、煩躁不安、意識不清或完全喪失，血壓迅速下降乃至測不出，脈搏消失，最終導致心跳停止；

其二是在休克出現(xiàn)之前或同時，伴有一些過敏相關(guān)的癥狀。如：

① 皮膚黏膜表現(xiàn)，往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的癥征之一，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼而廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、聲音嘶啞等；

② 呼吸道阻塞癥狀，喉頭水腫、和（或）支氣管痙攣（哮喘）是本病多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因之一?；颊叱霈F(xiàn)咽喉堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴憋氣、發(fā)紺、以致因窒息而死亡。

③ 其他癥狀，較常見的有刺激性咳嗽、連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，嚴重者可出現(xiàn)大小便失禁。

此病例中患者舌下含服硝酸甘油 7 分鐘后突然出現(xiàn)血壓下降，并迅速發(fā)生皮疹、水腫，按照過敏性休克處理效果明顯，故要考慮為過敏性休克。

但是在臨床中更多見的是硝酸甘油的不良反應，硝酸甘油可松弛平滑肌，對血管平滑肌的作用最明顯，引起血管擴張；可擴張動、靜脈，尤以擴張容量血管的作用顯著；可降低心臟前負荷，降低心室舒張末期壓力及容量；可明顯舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀血管以及側(cè)支血管，此作用在冠狀動脈痙攣時更為明顯；可使冠狀動脈血流量重新分配，改善缺血區(qū)的血流量。

舌下含服硝酸甘油一旦發(fā)生血壓急速下降，可引起反射性心動過速，不但未減少心肌耗氧量，反而會增加心肌耗氧量，加重冠心病的病情，嚴重者甚至危及生命。而且因個體差異也很難預測，故應引起高度重視。

在使用中，我們需要注意以下幾點：

1）舌下含化硝酸甘油對急性心肌梗塞或充血性心力衰竭患者的療效尚未確定?？紤]到發(fā)生低血壓或心動過速的可能，如果應用本品，必須密切監(jiān)測患者的血液動力學狀態(tài)和臨床情況。

2）盡量使用最小劑量的藥物達到有效緩解心絞痛發(fā)作的治療目的。盡量間斷使用，長期過量用藥可致耐藥性。為了延緩耐受性，每天有 5～6 個小時的空窗期就會明顯延緩耐受性的發(fā)生。另外，硝酸甘油不是用量越高越好，夠用就行。只要用到它能起效的最小劑量就好，不要亂加量。

3）小劑量的硝酸甘油也可能導致嚴重低血壓（特別是在直立體位時）。尤其是對于血容量不足的患者或不論何種原因已經(jīng)伴有低血壓的患者，應慎用硝酸甘油。應用硝酸甘油的患者在站立位時可能會出現(xiàn)頭暈，尤其是在剛由坐位或臥位站起來時。

4）因肥厚性梗阻性心肌病引起的心絞痛，硝酸甘油是無效的甚至有害，要密切注意。不要認為只要心絞痛了，就上硝酸甘油，這可不是萬能藥。

5）硝酸甘油治療有時常會伴有頭痛，這是由于擴張腦部血管所致，甚至非常劇烈。對于有頭痛反應的患者，頭痛可能是藥物產(chǎn)生效力的標志。

點評專家：薛龍主任醫(yī)師成人重癥醫(yī)學科

策劃：ly

投稿：wangliya1@dxy.cn