帶鎖髓內針適應于從外科頸以遠2cm到尺骨鷹咀窩近側5cm處的骨折，髓內針可順行或逆行穿入，可使用擴髓或非擴髓技術。

• 擴髓可以增加針與髓腔皮質接觸長度，穩(wěn)定性會增加，同時擴髓也可防止針卡在髓腔內，也可選擇較大直徑的針，擴髓還有內植骨的作用。但擴髓或非擴髓都將影響髓腔血供。

• Rhinelander所做的實驗表明，非擴髓技術髓腔血供很快能重建。即使擴髓，由于間隙的存在，重建血供也能實現(xiàn)。因此髓內針固定骨折必定影響髓內血供，所以保護骨膜血供顯得更加重要。

• 使用順行穿針時應注意將針尾埋于肩袖以下防干擾肩峰下間隙。近端鎖釘帽位置不應對肩峰有妨礙，從而引起撞擊綜合征。遠近端鎖定時都應使用軟組織保護套以避免傷及腋神經(jīng)及其他神經(jīng)、血管和軟組織。

肱骨干骨折的治療目的是取得骨性愈合，獲得良好的對線復位及恢復病人傷前的功能。有很多治療肱骨干骨折的方法，非手術治療或手術治療的方法都能獲得很好的結果。選擇治療方法時應考慮多種因素，包括病人年齡、合并癥、軟組織情況及骨折類型。

手術指征的選擇:肱骨干骨折保守治療有很高的骨折愈合率。隨著內固定技術及內固定材料的發(fā)展和完善，在微創(chuàng)的情況下對肱骨干骨折進行內固定治療，可使患肢在沒有外固定的條件下得以早期活動，給患者生活帶來很大便利。

術前計劃包括：

①對骨折范圍進行評估分析。髓內固定最適合肱骨干中段骨折；根據(jù)骨折粉碎程度決定鎖釘?shù)臄?shù)目；肱骨遠端1/3髓腔纖細不宜髓內針固定。

②術前要仔細檢查是否合并神經(jīng)血管損傷。

手術操作：

1.體位可選平臥體位（圖2)。如有條件可選用半臥位（沙灘椅位)手術操作更方便。

圖2　手術體位

2.術中需透視輔助操作應用C形臂（圖3)透視比G形臂透視更方便。

3.入路肩峰外側，長度約3～5cm（圖4)?？蛇x用橫形或縱形切口。

圖3　術中應用C形臂透視

圖4　手術切口

4.順三角肌縱形纖維鈍性分離三角肌，顯露肩峰下滑囊，必要時予以切除。

5.分離保護肩袖（岡上肌腱)，顯露肱骨大結節(jié)（圖5)。

圖5　在肱骨大結節(jié)頂點內側開髓

6.透視下用克氏針確定入點，用開髓器或專用鉆頭開口。入點應位于大結節(jié)頂點內側，結節(jié)間溝后方約5～10mm處。

7.插入導針，閉合牽引復位骨折端，將導針置入遠端髓腔（圖6)。在透視下閉合復位肱骨干骨折，插入導針，通常無操作困難。

8.導針引導下插入髓內針（圖7)。

圖6　在肱骨大結節(jié)頂點開髓后，向髓腔內插入導針

圖7　順導針插入髓內針

9.近端應用1枚螺釘進行鎖定（圖8)，通常通過導向器進行。鎖定時應確認髓內針末端已插入肱骨近端骨面以下（圖9)。

圖8　遠端應用1枚螺釘進行鎖定，通常通過徒手操作進行

圖9　髓內針尾應低于大結節(jié)頂點

10.透視下徒手進行遠端鎖定。骨折端不穩(wěn)定時可考慮用2枚螺釘進行鎖定。鎖定遠端時應注意肱骨大結節(jié)與肱骨外髁外側朝向一致，減少肱骨干的旋轉畸形。

11.關閉切口。

12.術后拍攝X線片（圖10)。

圖10　術后X線片示肱骨干骨折復位固定滿意

術后常規(guī)抗感染治療和傷口護理。在可靠的內固定條件下，應盡早開始肩肘關節(jié)的功能鍛煉，盡早恢復肩肘關節(jié)的活動范圍，特別要注意保持外展和前屈活動。早期應指導患者被動進行前屈上舉活動。此活動對肱骨干產(chǎn)生的旋轉應力較大，應在骨折出現(xiàn)愈合征象后再進行主動練習。如果骨折固定后仍存在旋轉不穩(wěn)定，術后應用外固定制動輔助治療。

手術過程中還應注意以下事項：

參考文獻

[1]閻旗帶鎖髓內針治療肱骨干骨折的臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師,

2015,31(12):59,61.DOI:10.3969/j.issn.1007-614x.2015.12.35.

[2]《骨折手術操作與技巧》第2版主編王滿宜  人民衛(wèi)生出版社

[3]《實用骨科學》第2版主編田偉 人民衛(wèi)生出版社