今天仍位于第4輪—醫(yī)案day3。（暫停）

特別篇來(lái)了。6月治療一位失眠大叔，效果尤其好：多年失眠、每日口服艾司唑侖片1mg方能入睡→現(xiàn)已無(wú)須藥物輔助即可較快入睡；頭痛、頭沉癥狀基本消失；多夢(mèng)，入睡不久腦內(nèi)就開(kāi)始回放多年以前和朋友同事父母的過(guò)往，并且在睡醒后對(duì)于夢(mèng)的記憶可以持續(xù)好幾天縈繞腦?！奈妩c(diǎn)鐘才開(kāi)始做夢(mèng)、對(duì)夢(mèng)的印象也不像之前那樣深刻。（但多夢(mèng)沒(méi)有完全解決，所以就有了這個(gè)特別篇）

【今日收集】

1.現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于不寐的辨證亦多有論述，如有人認(rèn)為五臟均藏精，都可生神，且各具臨床特點(diǎn)。據(jù)此可以辨別病位。提出心神不安于舍的特點(diǎn)是遲寐，即入睡困難或徹夜不寐;肺魄不安于舍的不寐特點(diǎn)是睡眠輕淺，極易驚醒;脾意不安于舍的特點(diǎn)是夢(mèng)擾紛紜，囈語(yǔ)夢(mèng)魔(即夢(mèng)境驚險(xiǎn)、欲呼不出、欲寐不能)，夢(mèng)游;腎志不安于舍的特點(diǎn)是早醒，多見(jiàn)于老年人。這些認(rèn)識(shí)當(dāng)有助于不寐證的辨證論治。

2.魂魄睡眠學(xué)說(shuō)是指認(rèn)為睡眠由魂魄所主的一種理論。神、魂、魄、意、志均屬五臟所藏之神，肝藏魂，肺藏魄。但在先民的意識(shí)里，魂魄與精神夢(mèng)寐的關(guān)系較為密切，從字形來(lái)看，魂、魄二字俱從鬼，反映了古人對(duì)于魂、魄的理解皆為神秘的精神性的東西，皆屬神，以魂為陽(yáng)神，魄為陰神。

    如《淮南子。說(shuō)山訓(xùn)》高誘注云：“魄，人陰神也，魂，人陽(yáng)神也?！薄鹅`樞·本神》則稱(chēng)：“故生之來(lái)謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來(lái)者謂之魂，并精而出入者謂之魄?！被昶蔷銥榫穸株庩?yáng)，正如清代周振武《人身通考》所說(shuō)：“神者，陰陽(yáng)合德之靈也。惟神之義有二，分言之，則陽(yáng)神曰魂，陰神曰魄，以及意智思慮之類(lèi)皆神也?！?strong>魂屬陽(yáng)，其性離散、飛揚(yáng)，魄屬陰，其性聚擾、凝重。古人甚至認(rèn)為在一定條件下，魂魄可游離于形體之外而存在，是一種重要的精神性本體。

    對(duì)于夢(mèng)魘的產(chǎn)生，也多認(rèn)為其與魂魄作用有關(guān)，進(jìn)而更加肯定了它們?cè)诰窕顒?dòng)和夢(mèng)寐中的重要作用。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已論及其與夢(mèng)寐的關(guān)系，《靈樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》云：“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營(yíng)衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢(mèng)?！?/p>

3.《神農(nóng)本草經(jīng)》是我國(guó)現(xiàn)存最早的一部藥物學(xué)專(zhuān)著，它大約成書(shū)于東漢時(shí)期或更早，共收載藥物365種，內(nèi)容豐富，療效確實(shí)。其中有多種治療失眠的藥物，而被后世廣泛用于不寐證的治療。如：“丹砂，……養(yǎng)精神，安魂魄，益氣明目，殺精魅邪惡鬼。久服通神明，不老”;“人參，……主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開(kāi)心，益智。久服輕身延年”;“酸棗，……久服安五臟，輕身延年”;“伏苓，……久服安魂養(yǎng)神，不饑延年”;“木香，……強(qiáng)志，……久服不夢(mèng)寤魘寐”:“麝香，……主辟惡氣，殺鬼精物，……久服不夢(mèng)寤魘寐”7等。

4.在商人（古）看來(lái)，夢(mèng)是由祖先或鬼神作祟，占?jí)艨梢灶A(yù)知吉兇，因此，對(duì)于作為卜辭的甲骨文而言，其所重者在于夢(mèng)的內(nèi)容，而非夢(mèng)本身。但對(duì)于醫(yī)學(xué)而言，過(guò)夢(mèng)則是睡眠疾病之一，人對(duì)夢(mèng)的過(guò)分體驗(yàn)，必然會(huì)影響睡眠的質(zhì)量。

5.《靈樞．淫邪發(fā)夢(mèng)》云：“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營(yíng)衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢(mèng)?！痹撈€分別論述了由于五臟六腑的虛實(shí)不同，而致多夢(mèng)臥不得安的具體情況。

    原文：“歧伯曰：陰氣盛，則夢(mèng)涉大水而恐懼；陽(yáng)氣盛，則夢(mèng)大火而燔□；陰陽(yáng)俱盛，則夢(mèng)相殺；上盛，則夢(mèng)飛，下盛，則夢(mèng)墮；甚饑，則夢(mèng)??；甚飽，則夢(mèng)予；肝氣盛，則夢(mèng)怒；肺氣盛，則夢(mèng)恐懼、哭泣、飛揚(yáng)；心氣盛，則夢(mèng)善笑、恐畏；脾氣盛，則夢(mèng)歌樂(lè)、身體重不舉；腎氣盛，則夢(mèng)腰脊兩解不屬。凡此十二盛者，至而寫(xiě)之，立已。

　　厥氣客于心，則夢(mèng)見(jiàn)邱山煙火；客于肺，則夢(mèng)飛揚(yáng)、見(jiàn)金鐵之奇物；客于肝，則夢(mèng)山林樹(shù)木；客于脾，則夢(mèng)見(jiàn)邱陵、大澤、壞屋、風(fēng)雨；客于腎，則夢(mèng)臨淵，沒(méi)居水中；客于膀胱，則夢(mèng)游行；客于胃，則夢(mèng)飲食；客于大腸，則夢(mèng)田野；客于小腸，則夢(mèng)聚邑、沖衢；客于膽，則夢(mèng)斗訟、自刳；客于陰器，則夢(mèng)接內(nèi)；客于項(xiàng)，則夢(mèng)斬首；客于脛，則夢(mèng)行走而不能前、及居深地苑中；客于股肱，則夢(mèng)禮拜起；客于胞，則夢(mèng)溲便。凡此十五不足者，至而補(bǔ)之，立已也。”

    描述了十二種盛、十五種不足導(dǎo)致的夢(mèng)，通過(guò)針刺的補(bǔ)瀉可以治愈。（學(xué)到了，但是沒(méi)有對(duì)應(yīng)大叔這種情況的…）

6.晉唐醫(yī)家普遍重視臟腑辨證，相比于營(yíng)衛(wèi)學(xué)說(shuō)，他們更加注重臟腑作為魂魄宅舍的功能，在治療上也非常善于應(yīng)用鎮(zhèn)魄安神方藥，如《千金要方》所載的大遠(yuǎn)志丸、云母芎勞散、大鎮(zhèn)心散、石英煎、鎮(zhèn)心丸等潛鎮(zhèn)安神之方，孫思邈還非常喜用龍骨、龍齒、遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁等鎮(zhèn)靜安神藥。

    除此之外，他還善用磁石、紫石英、白石英、云母等石性藥物和鐵精、銀屑等質(zhì)重之藥。這些藥物多具重鎮(zhèn)安神之用。《千金要方·序例》中論及處方用藥時(shí)，舉凡虛勞證為例，主張：“虛而惡夢(mèng)紛紜，加龍骨……虛而多忘加茯神、遠(yuǎn)志；虛而驚悸不安，加龍齒、紫石英、沙參、小草?！币渤浞终f(shuō)明了作者對(duì)鎮(zhèn)靜安神法的重視。

    晉唐時(shí)期，風(fēng)病也日益受到醫(yī)家們的關(guān)注。孫思邈在其《千金要方》中還稱(chēng)“地水火風(fēng)，和合成人”，認(rèn)為風(fēng)也是維持人體生命活動(dòng)所必需的因素，“風(fēng)止則氣絕”,認(rèn)為臟腑風(fēng)虛，致為邪乘，且以風(fēng)邪最為多見(jiàn)。因此，在孫思邈看來(lái)，包括不寐在內(nèi)的多種疾病，皆當(dāng)從風(fēng)論治。如《干金要方．治諸風(fēng)方》所載之排風(fēng)湯，治證頗多，并可治“夢(mèng)寐倒錯(cuò)”,“服此安心定志，聰耳明目，通臟腑，諸風(fēng)疾悉主之。”

7.《諸病源候論內(nèi)虛勞喜夢(mèng)候》論述了虛勞之人氣血不足，臟腑虛弱，邪擾臟腑，魂不守舍而致不眠：“夫虛勞之人，血?dú)馑p，臟腑虛弱，易傷于邪，邪從外集內(nèi)，未有定舍，反淫于臟，不得定處，與榮衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安，喜夢(mèng)。”

8.孫思邈在對(duì)于失眠病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)上，主要著眼于五臟藏神功能，故此很少論及營(yíng)衛(wèi)。如《千金要方》“心臟脈論”條下曰：“邪哭使魂魄不安者，血?dú)馍僖病?strong>血?dú)馍僬邔儆谛?，心氣虛，其人即畏，合目欲眠，?mèng)遠(yuǎn)行而精神離散，魂魄妄行?！迮K者，魂魄宅舍，精神之依托也?；昶秋w揚(yáng)者，其五臟空虛也，即邪神居之，神靈所使鬼而下之，脈短而微，其臟不足則魂魄不安。魂屬于肝，魄屬于肺。”

9.證型

    ①痰熱內(nèi)擾-臨床表現(xiàn)：失眠心煩，多夢(mèng)易醒，胸悶痰多，頭重目眩，口苦惡心，不思飲食，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

    證候分析：痰熱之邪上擾心神，則見(jiàn)失眠心煩，多夢(mèng)易醒；痰濁中阻，可見(jiàn)胸悶痰多，惡心不思食；清陽(yáng)被蒙，故頭重目眩；痰郁化火，循經(jīng)上炎，故口苦；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均為痰熱內(nèi)盛之象。

    治法：化痰清熱，除煩安神。方藥：黃連溫膽湯加減。藥用黃連、半夏、陳皮、茯神、甘草、枳實(shí)、竹茹、大棗、遠(yuǎn)志、丹參、梔子、琥珀粉。方中半夏、竹茹、陳皮、枳實(shí)化痰清熱兼以除煩；黃連、梔子瀉火除煩；茯神、遠(yuǎn)志祛痰寧心安神：丹參養(yǎng)心安神：琥珀粉寧心安神：大棗和胃養(yǎng)心，甘草調(diào)和諸藥。若心悸驚惕不安者，可加珍珠母、朱砂之類(lèi)重鎮(zhèn)安神；如不寐經(jīng)久不愈，痰熱較甚者，可礞石、黃芩、大黃以降火瀉熱，逐痰安神，或用礞石滾痰丸。

    ②心脾兩虛-臨床表現(xiàn)：失眠，或多夢(mèng)易醒，醒后難以再睡，面色少華或萎黃，心悸健忘，頭暈?zāi)垦?，倦怠神疲，食少腹脹或便溏，舌淡苔白，脈細(xì)弱。

    證候分析：本證因心脾兩虛，營(yíng)血不足，不能奉養(yǎng)心神，神不安舍，故出現(xiàn)失眠，多夢(mèng)易醒，醒后難以再睡；氣血虧虛不能上榮于面，故見(jiàn)面色少華或萎黃；不能上奉于腦，清陽(yáng)不升，則頭暈?zāi)垦?；血不養(yǎng)心，則心悸健忘；脾虛脾失健運(yùn)，則食少腹脹或便溏；倦怠神疲，舌淡苔白，脈細(xì)弱均為氣血虛弱之象。

    治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。方藥：歸脾湯加減。藥用炙黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、龍眼肉、炙甘草。方中炙黃芪、人參、白術(shù)補(bǔ)心脾之氣，人參兼以安神；當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)心脾之血；茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)血安神；炙甘草既能和中，又能調(diào)和諸藥。偏于血虛者，宜加熟地、白芍、阿膠以養(yǎng)血安神；若脾虛便溏而見(jiàn)虛寒之象，可加干姜、山藥以溫運(yùn)脾陽(yáng)。

    ③心腎不交-臨床表現(xiàn)：心煩不眠，入睡困難，睡夢(mèng)紛紜，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，口舌生瘡，咽干口渴，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

    證候分析：本證多因腎陰不足，腎水不能上濟(jì)于心，心肝火旺，心火上炎，不能下交于腎所致。心火獨(dú)亢，心神不安則心煩不眠，入睡困難或睡夢(mèng)紛紜；腎精虧虛，髓海失充故見(jiàn)頭暈耳鳴；腰為腎府，腎主骨生髓，腎精不足可見(jiàn)腰膝酸軟；虛火上炎，則見(jiàn)咽干口渴，口舌生瘡；潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)均為陰虛火旺之象。

    治法：滋陰降火，交通心腎。

    方藥：黃連阿膠湯合天王補(bǔ)心丹加減。藥用生地黃、黃連、阿膠、白芍、雞子黃、玄參、丹參、當(dāng)歸、茯神、五味子、酸棗仁、朱砂、琥珀。方中生地黃滋陰壯水以制火；黃連清心瀉火，以防心火過(guò)亢而不下交于腎；阿膠、白芍、雞子黃、玄參、五味子養(yǎng)血斂陰；丹參、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，使諸藥補(bǔ)而不滯：酸棗仁養(yǎng)心安神；朱砂、琥珀清熱鎮(zhèn)心以安神。若心火甚者，可加連翹、竹葉、蓮子心以清心火；若陰血不足，肝陽(yáng)偏亢者，可加珍珠母、生龍齒以重鎮(zhèn)安神。

    ④心膽氣虛-臨床表現(xiàn)：虛煩不眠，多夢(mèng)易醒，膽怯易驚，終日惕惕不安，心悸善太息，或面色不華，胸脅不適，舌淡，脈弦細(xì)。

    證候分析：本證多因心膽氣虛，謀慮不決，觸事易驚，神魂不安，故可見(jiàn)虛煩不眠，多夢(mèng)易醒，膽怯易驚，終日惕惕不安，心悸；肝膽相表里，膽病致肝氣不舒則見(jiàn)胸脅不適，善太息：氣血不足，不能上榮于面，可見(jiàn)面色不華；舌淡，脈弦細(xì)均為氣血不足之象。

     治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。

    方藥：安神定志丸加減。藥用人參、茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、石菖蒲、酸棗仁、五味子、方中人參、茯苓補(bǔ)益心膽之氣，使心膽氣旺，神有所養(yǎng)，魂有所歸；茯神、遠(yuǎn)志、石菖蒲、酸棗仁、五味子、夜交藤補(bǔ)心血，斂心氣，定心神；生龍齒、生牡蠣鎮(zhèn)驚以定 志。如心肝血虛，驚悸汗出者，可重用人參，并加白芍、當(dāng)歸以補(bǔ)血斂陰安神；若膽虛不疏土，胸悶善太息，納呆腹脹者，可加柴胡、陳皮、吳茱萸、山藥、白術(shù)以疏肝健脾。

10.干祖望辨證心法

失眠的辨證，大體不出四型：①失眠在上半夜者，實(shí)證多于虛證，虛證寥寥；②失眠在下半夜者，虛證多于實(shí)證；③通宵難寐，或似睡非睡，當(dāng)屬虛證居多，實(shí)證可以不加考慮；④難寐通宵，一寐即夢(mèng)，不問(wèn)虛實(shí)，則病在心腎，也以虛證為多；其中醒后而其夢(mèng)境能記憶猶新者，有虛證，也有實(shí)證；若亂夢(mèng)一場(chǎng)，醒后無(wú)法回憶夢(mèng)境者，則屬虛證。

11.胃中郁火：肝氣犯胃，胃火內(nèi)熾，則脘悶嘈雜，吞酸，便秘；肝胃郁火，上擾神明，心神不潛以致不寐，多夢(mèng)，心煩不寧。當(dāng)清胃涼肝，疏中寧神。方用丹梔逍遙散合左金丸。

胃陰不足：胃陰不足，胃失潤(rùn)降，則胱悶嘈雜，饑而不能食；土虛木賊，肝火升騰，火熱擾心，心陰受灼，以致不寐，多夢(mèng)，心煩。治當(dāng)以養(yǎng)胃陰為主，兼瀉肝熱。方選養(yǎng)胃湯、一貫煎。

12.常用藥：龍膽草、梔子、珍珠母、龍齒、（黃連、知母、黃柏、生地）、（痰熱：半夏、竹茹）、（夜交藤、合歡皮、龍骨）……；發(fā)現(xiàn)成藥用刺五加的挺多；

13.取穴：大陵、歷兌

    耳穴：膽

內(nèi)容摘自《不寐病證的文獻(xiàn)研究與學(xué)術(shù)源流探討》-孫洪生-北京中醫(yī)藥大學(xué)

【總結(jié)】1.給夢(mèng)定性、定位（比如通過(guò)知道在這個(gè)夢(mèng)中是一種什么情緒，進(jìn)而判斷是哪個(gè)臟腑的問(wèn)題導(dǎo)致的多夢(mèng)），然后從臟腑論治。

2.（可能不全）常見(jiàn)治法多從養(yǎng)心脾、補(bǔ)腎入手。

【思考】1.如果同樣病人，再治一次，會(huì)有什么不同處理？基本同前?？赡軙?huì)多加治療項(xiàng)目，比如耳穴壓豆；可能會(huì)繼續(xù)深入詢(xún)問(wèn)夢(mèng)的細(xì)節(jié)、分辨情緒，來(lái)輔助判斷對(duì)應(yīng)臟腑；或許會(huì)加點(diǎn)行為方面的建議。不過(guò)這位患者做得還都比較好

【問(wèn)題】-

【for非中醫(yī)專(zhuān)業(yè)】

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今天的打卡體驗(yàn)：

1、過(guò)程比較滿(mǎn)足。是找了篇博士論文看了所有關(guān)于“夢(mèng)”的部分。

 2、但是解決問(wèn)題的效率并不高。希望有整理好的內(nèi)容直接放到眼前吸收就好…就不需要地毯式搜尋了

3、所有內(nèi)容從頭到尾沒(méi)有很整齊排布，有一點(diǎn)點(diǎn)覺(jué)得不好。（因?yàn)闀r(shí)間不足- - 所以選擇就這么推送了哈哈）

     祝進(jìn)步！

今天大概花了150min…居然這么多，吃驚；

有了新的學(xué)習(xí)計(jì)劃，所以從明天開(kāi)始，接下來(lái)一個(gè)月大部分內(nèi)容都會(huì)是論文閱讀。

明天繼續(xù)~